圍絕經期異常子宮出血的中西醫研究進展

李婉玲，邱峰

（福建中醫藥大學附屬漳州市中醫院，福建 漳州）

0 引言

圍絕經期為絕經前后的時期，異常子宮出血（AUB）是指超出正常的月經量、持續時間、規律性或頻率以外的出血[1]。臨床主要表現為月經紊亂，失去正常周期，月經量多少不一，出血時間延長等，影響著女性日常生活及工作，若病情遷延難愈易并發感染、貧血，甚則發生子宮內膜癌變，威脅女性身體健康。

1 病因病機

1.1 中醫

1.1.1 古代醫家對本病病因病機的認識

圍絕經期異常子宮出血在祖國醫學中屬于“崩漏”范疇。其中“崩”最早見于《內經》。《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》有云：“婦人原有癮疾，經斷未滿三月，經事漏下不止……然血未止者，其窟亦不去故也”，是關于“漏”的最早描述。歷代醫家對崩漏的病因病機各有其不同見解。李東垣在《蘭室秘藏》中提出“腎水陰虛，不能鎮受胞絡相火，故血走而崩也”，腎陰虧虛可致經血非時而下。宋·陳自明《婦人大全良方》云:“血崩乃經脈錯亂，不循故道，淖溢妄行，一二日不止，便有結瘀之血，凝成窠臼”，認為瘀血是造成崩漏的主要病機，崩漏日久可滯而成瘀。清代的《竹林寺女科秘傳》曰“久崩成漏，遠年不休，此中氣下陷，下元不固，而虛之甚者也”，素體脾虛或憂思傷脾，可致脾氣虛損，不能攝血，沖任不固，導致崩漏。清·傅山在《傅青主女科》中指出：“沖脈太熱而血即沸騰，血崩之為病，正沖脈之太熱也”，素體陰虛，或感熱邪，或過食辛辣之品，熱傷沖任，迫血妄行，致成崩漏。綜上，崩漏的病因病機主要有腎虛、脾虛、血熱、血瘀等。崩漏的病因病機較復雜，通過對歷代醫家關于崩漏的病因病機的總結可為臨床的辨證論治提供參考。

1.1.2 近現代醫家對本病病因病機的認識

劉文瓊教授[2]認為圍絕經期異常子宮出血的病因病機主要有腎虛、脾虛、氣陰兩虛，其認為崩漏日久常兼血瘀之象，臨床治療中應適當加活血藥物。張曉東教授[3]認為本病是由于脾腎虧虛、血熱、血瘀所致，治療上靈活運用塞流、澄源、復舊三法。于燕教授[4]則提出本病應從“瘀”論治，圍絕經期女性易因情志失調而損傷肝氣，肝失調達，肝失疏瀉，則郁久而血行不暢，發為血瘀；瘀血阻滯胞宮，血溢脈外，發為崩漏；治療方面，對于血瘀證者，采用祛瘀止血，活血理氣的治療方法，用祛瘀止血方化裁（三七粉、蒲黃炭、益母草、山楂、丹參、山藥、白術、白芍、五味子、龍骨、牡蠣、地榆炭、側柏炭、墨旱蓮、海螵蛸等）治療。

1.2 西醫學對本病的認識

1.2.1 病因

異常子宮出血的病因包括子宮內膜息肉、子宮腺肌病、子宮肌瘤、子宮內膜惡變和不典型增生、全身凝血相關疾病、排卵障礙、子宮內膜局部異常、醫源性及其他未分類的共九大類。季銀娟[5]等進行了一項關于圍絕經期婦女異常子宮出血的病因和病理特點的回顧性分析，結果提示子宮內膜的良性改變是引起圍絕經期AUB 的主要原因，其次是子宮的器質性改變，有一小部分是惡性腫瘤引起，并提出子宮內膜的癌變是一個漫長的過程，對于子宮內膜不典型性增生患者應做到早診斷、治療，這樣能夠降低子宮內膜癌的發病率。

1.2.2 發病機制

現代醫學認為，圍絕經期的異常子宮出血多數是無排卵型。圍絕經期女性卵巢功能下降，卵泡近于耗竭，剩余卵泡對垂體促性腺激素的反應性低下，故雌激素分泌銳減，以致促性腺激素水平升高，卵泡刺激素（FSH）常比促黃體生成素（LH）更高，不能形成排卵前LH 峰值，故發生無排卵[6]。隨著研究的不斷深入，國內外許多學者提出異常子宮出血的發生可能與子宮血管異常、凝血和纖溶異常、前列腺素比例失調有關[7]。

2 治療

2.1 中醫治療

2.1.1 口服中藥湯劑治療

圍絕經期AUB 的中醫藥治療以治崩三法為治則，即“塞流”、“澄源”、“復舊”，暴崩之際急當止血防脫；出血減少后可正本清源，對患者實施辨證論治；血止后調整月經周期，調經治本。徐敏霞等[8]用益氣健脾的方法治療更年期脾虛型崩漏患者，所用方藥為益氣健脾固沖湯（黃芪、白術、阿膠、升麻、山茱萸、茯苓、煅龍牡、炒杜仲、黨參、白芍、當歸、棕櫚炭、海螵蛸、焦山楂、炙甘草），并且隨癥加減，治療3 個周期后，總有效率為93.75%。侯敏[9]用清熱祛瘀湯（地榆炭、茜草治療炭、益母草、黑梔子、旱蓮草、山楂、柴胡、茯苓、黃柏、山藥、藕節、枳殼、甘草、阿膠）治療圍絕經期功能失調性子宮出血患者，出血減少或血止后予補氣養血止血的中藥調理，連續治療3 個周期后，總有效率明顯高于用性激素調節周期的對照組。張春敏[10]報道，二至四草湯（方藥組成：馬鞭草、鹿銜草、茜草、益母草、木貞子、旱蓮草）隨癥加減治療能化瘀止血、滋養肝腎，可達到塞流及澄源的目的。董其虎[11]用自擬的清熱止崩湯（組成：茜草、海螵蛸、地榆炭、酒黃芩、酒女貞子、旱蓮草、太子參、生地、麥冬、酒五味子、棕櫚炭、木賊草）治療腎陰虛型圍絕經期崩漏患者30 例，有效率達83.3%。

2.1.2 中醫外治法

近現代許多醫家采用中醫外治法治療本病，如針灸、針藥結合治療等，取得較好療效。潘蕙[12]采用針刺斷紅穴（經外奇穴）結合自擬方補氣止血湯（棕櫚炭、炒芡實、炒訶子、海螵

蛸、當歸、黃芪、升麻、黨參、炒白術、陳皮、柴胡、炙甘草）治療圍絕經期崩漏（脾虛型）出血期，連續治療10 天后，總有效率為88.2%，并指出該治療方法可提高圍絕經期崩漏的治愈率，縮短病程。張紅梅[13]采取耳穴貼敷治療80 例崩漏患者，總有效率為98.75%；并舉例一47 歲崩漏患者，采用耳穴貼敷治療，貼內分泌、內生殖器、卵巢、腎穴，經治療后月經量色質均恢復正常。齊群艷[14]對 30 例血瘀型崩漏患者采用自擬止血湯內服配合耳穴埋籽治療，有效率為 83.33%，優于口服炔諾酮的對照組，提出止血湯配合耳穴埋籽治療血瘀型的崩漏患者療效肯定，值得臨床推廣應用。湯茜[15]選擇門診63 例氣滯血瘀型崩漏患者，其中治療組予普通針刺配合腰骶部刺絡放血治療，對照組予普通針刺治療，結果提示治療組止血療效優于對照組，并指出腰骶部刺絡放血治療崩漏療效可靠，值得運用。

2.2 西醫治療

現代醫學認為圍絕經期AUB 的治療原則主要是出血期止血并糾正貧血，血止后調整月經周期[1]。

2.2.1 止血

目前，圍絕經期AUB 的止血主要分為藥物止血及手術止血。無貧血或伴有輕度貧血者可采用“子宮內膜脫落法”（又稱“藥物刮宮”）。圍絕經期異常子宮出血診斷和治療專家共識提出，重癥AUB 的治療仍以藥物治療為首選，可選擇口服孕激素、各種劑量和種類的 COC（雌孕激素聯合的復方口服避孕藥），各種藥物的劑量根據其出血量、輔助檢查結果（比如血紅蛋白情況）及有無合并其他疾病決定，如果藥物治療的止血效果欠佳，需重新考慮結構異常性疾病的可能[1]。手術止血主要包括診刮，子宮動脈栓塞術，子宮腔球囊壓迫術等。診刮術可達到止血的目的，且有診斷價值，刮宮術后可了解子宮內膜病理，排除子宮內膜惡性病變。

2.2.2 性激素調節周期

經上述方法達到止血的目的后，可采用激素治療調節月經周期，如孕激素后半周期療法、孕激素全周期療法、雌孕激素序貫法等。也可放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統抑制子宮內膜生長，減少出血量。馬青華[16]將曼月樂運用于診刮術后的圍絕經期異常子宮出血患者中，總有效率明顯優于口服地屈孕酮的對照組，并指出曼月樂屬于局部用藥，可避免口服藥物帶來的不良反應。

2.2.3 手術治療

本病的手術治療方法主要有子宮全切除術和子宮內膜去除術。子宮全切除術能夠徹底治愈異常子宮出血，但存在手術并發癥較多、術中損傷鄰近正常器官功能等問題，且有可能導致盆底功能障礙。第一代子宮內膜去除術即宮腔鏡下子宮內膜電切術，是通過熱效應對病變組織進行破壞后，將病灶部位徹底切除，使病變部位切除后不再有復發的可能性。但該手術需要膨宮介質，由此引發灌流液過量吸收導致心臟、腎臟負荷增加[13]。第二代子宮內膜去除術有溫抗控制系統子宮內膜去除術（熱球子宮內膜去除術）和諾舒抗阻控制系統子宮內膜去除術。夏瓊[17]等就熱球子宮內膜去除術與諾舒子宮內膜去除術治療異常子宮出血進行比較，結果發現諾舒子宮內膜去除術操作簡便、快捷，手術效率更高，有利于縮短手術時間，減少創傷性感染機率。

2.3 中西醫結合治療

蘆艷麗[18]等用固沖止血湯（藥物組成：黃芪、黨參、山茱萸、生地、墨旱蓮、地榆炭、柴胡、女貞子、白芍、升麻、棕櫚炭、海螵蛸、甘草）聯合地屈孕酮治療圍絕經期異常子宮出血患者，總有效率為95.2%，明顯優于單用地屈孕酮治療的對照組。朱群飛[19]等報道，采用宮寧顆粒聯合宮腔鏡治療有宮腔鏡子宮內膜電切術手術指征的圍絕經期異常子宮出血患者，與單用宮腔鏡手術治療相比，宮寧顆粒聯合宮腔鏡治療能夠改善患者的卵巢功能，促進恢復，減少術后并發癥。

3 小結

綜上所述，圍絕經期AUB 病因較多，應做到早診斷、早治療，對于子宮內膜不典型增生患者，要提防子宮內膜惡性病變的發生。本病的西醫治療主要是止血、調整月經周期及手術治療，用到的藥物有止血藥物及雌孕激素類藥物，雌孕激素類藥物長期應用可能有胃腸道反應等副作用，甚則會增加子宮內膜癌變的風險。手術治療見效快，但有創傷性。中醫藥在治療本病有獨特優勢，可采用中藥湯劑口服，通過辨證論治，結合“塞流、澄源、復舊”的治療原則，可整體上調理人體氣血，且中藥的毒副作用較小，也可采用中醫外治法。臨床上可采用中西醫結合進行治療，取長補短，以期縮短病程，提高治愈率。