家庭干預對癌癥患者及其配偶生活質量影響的Meta分析

苗潤娜，顧煒，張露，2，經曉宇，李小妹

1.西安交通大學醫學部護理學系，陜西 西安 710061；2.陜西省健康文化研究中心，陜西 西安 712046

癌癥是嚴重威脅人類生命和健康的疾病，已成為全世界最主要的公共衛生問題[1]。癌癥作為一種重要的應激源，其診斷與治療影響癌癥患者及其配偶的生活質量[2-4]。癌癥患者和配偶常有震驚、否認等相似的心理反應，其中焦慮抑郁負性情緒、疾病不確定感、心理困擾等心理負擔在一定程度上可影響夫妻之間的親密關系，婚姻及生活質量[5]和性生活[6]等。目前關于癌癥患者及其配偶的生活質量研究中多關注患者或者配偶個體[7-8]，很少將夫妻作為二元整體共同進行干預。其中干預措施涉及心理教育[9]、技能訓練[10]方面，但受到疾病預后、隨訪時間等因素影響導致患者及配偶依從性低、失訪率高，生活質量改善效果不明顯。家庭干預在既往研究中已有文獻報道，但研究較為分散且缺乏足夠的循證醫學證據，因此本研究將針對基于夫妻的家庭干預對癌癥患者及其配偶生活質量的隨機對照試驗研究進行Meta 分析，探討家庭干預措施對癌癥患者及其配偶的生活質量的循證證據。本研究在Prospero 注冊登記號為CRD42020189481。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 系統檢索發表于1980 年1 月至2020年5月24日國內外數據庫：PubMed、Cochrane Library、Embase、CBM、中國知網、萬方數據庫及OVID數據平臺關于癌癥患者及其配偶進行同步干預的隨機對照試驗(RCT)相關研究。中英文檢索詞均以MeSH 主題詞加自由詞的形式進行確定，其中英文檢索詞為“cancer patient” and “couple” or “partner” or“spouse”“caregiver” or “carer” and “family intervention” or “couple-based intervention” or “dyadic intervention”or“psycho-social intervention”and“quality of life”and “randomized controlled trial (RCT)”；中文檢索詞為“癌癥患者”、“夫妻”或“配偶”或“伴侶”或“照顧者”和“家庭干預”或“二元干預”或“心理社會干預” 和“生存質量”或“生活質量”。同時追溯并進行手工檢索納入文獻中的參考文獻，補充文獻來源，必要時聯系文獻作者補充相關研究信息及數據，確保資料的異質性、完整性和準確性。

1.2 納入和排除的標準：

1.2.1 納入標準 ①研究類型：僅納入中文或英文的隨機對照試驗(RCT)，對分配隱藏或盲法無特定要求；②研究對象：癌癥患者(經病理確診)及其配偶(已婚或同居的親密伴侶)，患者及配偶年齡均≥18歲；③干預措施：試驗組為癌癥的患者及其配偶同步的家庭干預。具體干預方法主要包括：以“家庭參與，樂觀態度，積極應對，減少疾病不確定感，癥狀管理”為理論基礎的(FOCUS Program)家庭干預、書面寫作情感披露、認知行為療法、漸進力量訓練等。對照組根據醫院護理常規進行護理，包括圍手術期護理、指導功能鍛煉、出院指導等；④結局指標：患者及配偶的生活質量的評估。

1.2.2 排除標準 ①配偶/伴侶在過去曾罹患癌癥；②研究干預措施僅針對配偶或患者；③研究方法為非隨機對照試驗；④綜述、會議摘要、Protocal (發表于Clinical trial)、病例報告、重復發表及尚未出版的文獻；⑤干預前后數據不完整或不能轉化成統一數據類型的文獻。

1.3 文獻的篩選與評價

1.3.1 文獻篩選 ①兩名評價人員根據研究設計類型、研究對象、干預措施及結局指標等聯合檢索文獻，獨立評估剔除重復的文獻資料；②兩名評價者獨立進行數據提取，交叉核對結果，如有異議雙方先行討論，必要時由第三方仲裁解決。

1.3.2 數據提取 資料提取表由兩名評審人員統一制定，提取內容包括：①一般資料(標題、作者、出版時間、出版期刊)；②以患者和配偶為單位的試驗組和對照組的例數；③家庭干預方案、干預計劃及隨訪時間；④結果指標。

1.3.3 質量評價 采用2011 年Cochrane Handbook 風險偏倚評估工具5.1.0[11]對納入研究進行質量學評價，其中包含7 個條目：隨機序列的產生；隨機方案的分配隱藏；對研究對象及干預者采用盲法；對結果測評者采用盲法；結局指標數據的完整性(失訪情況)；選擇性報告研究結果的可能性；是否存在其他方面的偏倚來源。

1.4 統計學方法 使用Reviewer manager5.3軟件繪制森林圖并進行Meta分析。效應模型采用固定效應模型或隨機效應模型，異質性檢驗采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.1，當I2<50%且P>0.1 時采用固定效應模型；當I2>50%且P>0.1時，隨機效應模型用于合并分析及亞組分析。如果異質性仍然很大，放棄Meta分析僅進行描述總結。由于納入的相關研究結局指標生活質量為連續性變量且采用不同的研究工具進行測量，故計算干預組和對照組從基線到干預后的平均變化作為效應大小，采用標準化均方差(SMD)和95%置信區間(CI)進行估計。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 本研究通過計算機及其他途徑檢索共獲取相關文獻551 篇。使用NoteExpress軟件查重，剔除重復之后得到的題錄為411條，通過閱讀題目和摘要初篩后得到的題錄56條，全文瀏覽后符合納入排除標準的文獻16 篇：其中1 篇[12]研究對象親密伴侶中包括朋友，1 篇[13]為縱向研究無干預措施，1篇[14]研究為單臂試驗，4篇[15-18]研究結果中只有患者指標。最后剩下9篇文獻[19-27]進入最終統計分析，分別來自美國[20,24,26]、英國[19,23]、中國[21-22，25,27]，其中5 篇英文文獻、4篇中文文獻，共納入研究對象780對，見圖1。

2.2 納入文獻資料 4項研究[20,23-24,26]對象為前列腺癌患者、3項研究[21,25,27]對象為乳腺癌患者、1項研究[9]對象為卵巢癌患者、1項研究[22]對象為惡性腫瘤患者，干預措施中技能培訓包括：書面寫作、漸進力量訓練；健康教育包括：支持治療、認知療法、行為療法、個體化護理干預，對照組均為常規護理。隨訪時間中<3個月包括7項研究，3.1～6個月為4項研究，>6個月有2項研究。結局指標中4項研究[19,21,23-24]癌癥患者采用生命質量FACT-G 及FACT-B 評估量表作為衡量工具，4 項研究[21-22,24,26]中配偶采用健康調查簡表SF-12 及SF-36作為評估量表，納入研究的一般情況見表1。

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圖1 文獻篩選路線圖

2.3 納入文獻質量 使用Cochrane Hanbook (協作網)中的偏倚風險評估工具評價納入文獻的質量?！半S機”一詞在本系統評價納入的9 項研究中均有提及，其中僅4項研究描述了實施隨機的具體步驟，且分組科學結果可靠(偏倚風險低)；3項研究描述了對隨機方案實施分配隱藏(偏倚風險低)；由于護理干預類研究很難做到盲法，僅有2 項研究中對研究對象及干預者實施盲法(偏倚風險低)，2項研究只對結果測評者實施了盲法(偏倚風險低)，2 項研究未說明實施盲法(偏倚風險高)，故盲法不作為衡量文獻質量的評判標準；9項研究中都具備結局指標數據的完整性，均報道脫落及退出情況(偏倚風險低)，其中1項研究存在基線不可比情況，故存在其他方面的偏倚來源(偏倚風險高)，納入研究的方法學質量評價具體見圖2。

圖2 納入文獻的偏倚風險分析

2.4 Meta結果

2.4.1 家庭干預對癌癥患者生活質量的影響 本系統評價中，9 項研究中均報道了患者的生活質量評價結果，其中3項研究[19，23-24]使用癌癥患者生命質量測定量表FACT-G，3 項研究[20，22，26]使用健康調查簡表SF-36，1項研究[21]使用乳腺癌患者生命質量測定量表FACT-B，1 項研究[25]使用中文版乳腺癌患者生命質量量表，1 項研究[27]使用生活質量調查問卷(GQOLI-74)。由于本研究癌癥患者的特殊性，故選擇FACT-G 和FACT-B 合并作為衡量癌癥患者生活質量評定，使用SMD 進行分析，同一項研究中涉及到不同隨訪時間根據實踐先后順序標注為1 和2。總體異質性檢驗顯示I2=94%、P<0.01，異質性過大，采用隨機效應模型，亞組分析時合并效應量及95%CI。Meta 結果表明只有隨訪6 個月后患者的生活質量改善才具有統計學意義(隨機效應模型，SMD=0.60，95%CI=[0.08，1.11]，Z=2.26，P<0.05)，見圖3。

2.4.2 家庭干預對配偶生活質量生理健康的影響 9項研究中均報道了配偶的生活質量評價結果，其中3項研究[21-22，26]使用健康調查簡表SF-36，2項研究[19，23]使用癌癥患者生命質量測定量表FACT-G，1 項研究[24]使用健康調查簡表SF-12，1項研究[20]使用簡明心境狀態量表POMS-SF，1 項研究[25]使用中文版癌癥患者家屬生活質量量表，1 項研究[27]使用生活質量調查問卷(GQOLI-74)。由于本研究中配偶均為健康人，故選擇SF-36和SF-12合并作為衡量配偶生活質量生理和心理功能評定，使用SMD 進行分析，并根據隨訪時間的不同，跟蹤隨訪0～3 個月、3.1～6 個月、>6 個月，同一項研究中涉及到不同隨訪時間根據先后順序標注為1和2。Meta 結果指出，總體異質性檢驗I2=88%，P<0.01，異質性過大，采用隨機效應模型。其中在隨訪0～3 個月(隨機效應模型，SMD=0.54，95%CI=[0.28，0.79]，Z=4.15，P<0.01)及大于6個月(隨機效應模型，SMD=0.3，95%CI=[0.12，0.48]，Z=3.22，P<0.01)配偶生活質量中生理健康具有統計學意義，見圖4。

圖4 家庭干預對配偶生活質量生理健康影響分析結果

2.4.3 家庭干預對配偶生活質量心理健康的影響 森林圖異質性檢驗指出I2=95%，P<0.01，異質性過大，故采用隨機效應模型進行數據合并分析。其中僅在隨訪6個月后配偶生活質量中心理健康具有統計學意義(隨機效應模型，SMD=0.73，95%CI =[0.14,1.31]，Z=2.44，P<0.01)，見圖5。

圖5 家庭干預對配偶生活質量心理健康影響分析結果

3 討論

3.1 家庭干預可改善癌癥患者總體生活質量 隨著醫療衛生條件的進步、癌癥患者生存期的延長，為其提供更好的生活質量成為醫療和社區的共同目標[28]。有研究表示，基于夫妻的應對干預比個體應對干預更能顯著提高患者的生活質量，尤其在生活質量中的心理健康維度改善明顯[29]。Meta 分析顯示患者的生活質量在隨訪6 個月與對照組比較差異均無統計學意義，直到6個月后才優于對照組，產生了延遲效應。此外，生活質量作為遠期指標，令其呈現顯著性需要更長的時間。NORTHOUSE 等[24]指出，在對前列腺癌患者進行4 個月、8 個月、12 個月的隨訪時間內，患者的生活質量顯示8 個月時效應最為明顯并延續至12 個月，因此提示今后可更多地關注癌癥患者的生活質量指標的遠期效果、隨訪結點及持續效應。

3.2 家庭干預可改善配偶生理健康及心理健康 癌癥患者及其配偶同步的家庭干預可同時改善配偶的生理維度及心理維度的健康。與以往對癌癥患者配偶照顧者結果相符[18]，并表明對于癌癥患者配偶心理健康維度改善尤為明顯。配偶的生活質量生理健康在隨訪0～3 個月及>6 個月相比對照組均顯著提高，心理健康評分只在隨訪6 個月后高于對照組。對于生理健康維度的提高，以往Meta 分析[30]表示，基于夫婦的干預措施可以改善癌癥患者及其配偶的焦慮、抑郁和婚姻質量，對于健康相關質量中身體功能顯示并無統計學差異，究其原因可能為隨訪時間不同及納入文獻量過少，故應謹慎解釋。

3.3 家庭干預應用于癌癥患者及其配偶的注意事項 首先，癌癥患者及其配偶同步的家庭干預對癌癥患者及配偶生活質量的影響，應該更關注二者心理狀況的改善，如焦慮、抑郁、疾病不確定感及心理困擾等負性情緒。其次，對于依從性低、失訪率高的干預措施，應考慮不同的干預方案，如個別心理教育、技能訓練、團體活動等的不同效果。同時，即便隨訪時間節點一致，隨訪方式和頻率的差異也會對生活質量產生不同的效果，今后研究可關注不同干預和隨訪方式對生活質量及婚姻質量等結局指標的影響。最后，納入研究的大部分干預和隨訪時間較短，而生活質量為遠期指標，應進行更多設計嚴格、多中心、大樣本的RCT，觀察癌癥患者及其配偶同步的家庭干預對癌癥患者的遠期效果及持續效應。

3.4 研究的局限性 ①由于系統檢索文獻后根據納入和排除標準最終納入的RCT 文獻少于10 篇，無法繪制漏斗圖，有存在發表偏倚的可能；②文獻中研究對象癌癥類型存在差異，且樣本丟失或退出率太高，可能會影響干預效果，對患者及配偶的生活質量存在一定影響；③各研究干預措施不盡相同，加之生活質量這一指標在國內外存在多種量表問卷無法統一，且不同學者處理分析數據方法有所不同，使結局指標無法進行合并分析整理，對研究結果的精確性產生一定影響；④雖然制訂了嚴格的文獻納入和排除標準，但由于沒有針對癌癥夫妻及其配偶的家庭干預方案標準及觀察生活質量的隨訪時間節點不同，都可能影響結果的真實性；⑤部分納入研究的質量評價等級較低，如只出現“隨機”字樣，其隨機序列的產生、分配隱藏等內容沒有具體闡述，無法確定其是否真正符合RCT 類研究，且樣本例數較小，缺乏代表性。