三種動脈阻斷術在兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者中的應用

林靜，姚昔艷，焦華娟

1.涇陽縣醫院婦產一科，陜西 咸陽 713700；2.富平縣中醫醫院婦產科，陜西 渭南 711700

兇險性前置胎盤合并胎盤植入是產科一種較為嚴重的并發癥，前置胎盤在臨床上指的是孕婦于孕28周以后，胎盤于子宮下段附著，宮頸內口部分或完全被胎盤覆蓋，甚至會出現胎盤位置比胎先露部位低的情況。妊娠晚期前置胎盤是引發圍產期出血的主要原因，胎盤前置是一種很可能在圍產期導致產婦出現大出血妊娠綜合征，大出血會導致子宮切除，嚴重情況下甚至會造成胎兒與母體的死亡[1]。如何有效控制圍手術期產婦的出血情況，控制彌散性血管內凝血與多臟器功能衰竭的發生率是臨床產科工作的重點[2]。雙側骼內動脈與腹主動脈球囊阻斷術是目前臨床首選的控制圍產期止出血的方法，球囊阻斷術是通過數字減影血管造影通過血管將球囊置入到出血部位，并根據實際情況對球囊進行填充已到達阻斷血流的效果。球囊阻斷術在圍產期止血治療中被廣泛運用。子宮動脈置管療法也是近年來臨床上較為常用的治療方法，但是上述3種技術中哪項優勢更大、效果更好目前臨床尚無統一定論[3-4]。因此，我院就三種動脈阻斷術在圍手術期止血方面的效果進行研究，以期為臨床采取有效止血措施提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年10月至2019年9 月在涇陽縣醫院分娩的51 例產婦的臨床資料。納入標準：(1)有完整的產檢資料與圍產期保健手冊；(2)產檢次數≥5 次的產婦；(3)單胎生產的產婦；(4)產前磁共振與超聲檢查結果確診為前置胎盤的產婦；(5)磁共振與超聲檢查結果高度懷疑為胎盤置入的產婦；(6)確定為兇險性前置胎盤的產婦；(7)同時合并了胎盤植入的產婦。排除標準：(1)合并有高血壓病且心功能嚴重障礙的產婦；(2)肝、腎功能異常的產婦；(3)合并有其它代謝性疾病的產婦；(4)凝血功能異常的產婦。按照手術方法分組，其中21例行雙側骼內動脈球囊阻斷術者納入IA組，17例行腹主動脈球囊阻斷術者納入AA組，13例行子宮動脈栓塞術者納入UA組。IA組孕婦年齡22～35 歲，平均(26.83 ± 2.37)歲；孕期35～39 周，平均(37.16±2.21)周；體質量指數24.76～29.25 kg/m2，平均(26.57±1.16) kg/m2。AA 組孕婦年齡21～38 歲，平均(27.13±2.26)歲；孕37～39周，平均(37.34±2.09)周；體質量指數25.14～29.53 kg/m2，平均(26.49±1.21) kg/m2。UA組孕婦年齡24～35歲，平均(27.30±2.01)歲；孕36～39周，平均(37.08±2.37)周；體質量指數25.08～29.32 kg/m2，平均(27.53±1.09) kg/m2。三組孕婦在年齡、孕周以及體質量指數等方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 UA 組術前置管 (1)術前麻醉：術前選擇利多卡因對手術部位進行麻醉處理，麻醉起效后；(2)穿刺處理：在DSA 手術中產婦選擇臥位，對產婦的右側腹股溝進行消毒處理、鋪巾，選擇Seldinger 技術進行穿刺處理，將擴張器與動脈鞘從右側股動脈處導入到出血部位；(3)抗凝處理：注入抗凝肝素后在體外進行固定處理。

1.2.2 AA 組術前置管 (1)術前麻醉：幫助產婦在仰臥位下于DSA手術室中進行球囊置入術操作，對穿刺部位的皮膚進行消毒處理與鋪巾，確定穿刺點后，選擇利多卡因對手術部位進行麻醉處理；(2)穿刺處理：介入科醫師選擇Seldinger技術在穿刺點進行穿刺處理，在DSA 介入下將12F 的動脈鞘插入并將10F球囊導管逐層推送至腎動脈下端的腹主動脈處；(3)球囊置入：對阻斷位置進行確認后按照情況將3～5 mL濃度為0.9%的Nacl溶液注入到球囊中，直到足背動脈搏動逐漸減弱消失后，將排空球囊并將導管固定在體外，對穿刺部位進行完整包扎后將產婦送到手術室進行剖宮產手術。

1.2.3 IA組術前置管 (1)術前麻醉：幫助產婦在仰臥位下于DSA手術室中進行球囊置入術操作，對雙側股動脈手術部位處進行消毒、鋪巾。確定穿刺點后進行確定后進行局部逐層麻醉。(2)穿刺處理：選擇Seldinger技術進行穿刺，將6F的動脈鞘分別從兩端插入；(3)球囊置入：將球囊導管(5F)從左側股動脈選擇導管交換法插入到右側髂內動脈，另一個則從右側股動脈處推送至左側前內動脈，確定位置后將顯影對比劑從兩側注入，確定球囊被置于髂內動脈主干后立刻排空球囊，固定球囊在體外后總產婦入手術室進行分娩術。

1.2.4 剖宮產手術 盡可能避開胎盤在子宮體部與下段作剖宮產切口，必要時可將切口選擇在子宮底部，待胎兒完全娩出后，再將臍帶剪斷。(1)UA 組：立即對UA 組行子宮動脈雙側栓塞術，將顯影劑從股動脈插管處注入，對動脈的走向進行定位，并進行插管處理。選擇明膠海綿顆粒對雙側子宮進行栓塞處理，通過再次造影定位后再進行閉塞處理，確定產婦手術部位無活動性出血后進行切口縫合。(2)AA組與IA 組：均在胎兒完全娩出后立即將0.9%的Nacl 注入到球囊內阻斷腹主動脈與雙側內動脈的血流，結合產婦的實際情況對胎盤進行剝離、止血、縫合，腹主動脈阻斷時間盡量<10 min，阻斷髂內動脈血流時間盡量<30 min，若在時限內未能夠止血，可先將球囊內濃度為0.9%的氯化納溶液抽出后恢復正常血流，對剝離面的出血情況進行觀察，若無活動性出血即對子宮進行縫合處理。術后均留引流管進行引流，確定出血已被控制后再行拔管等處理，拔出球囊后加壓包扎穿刺部。

1.3 觀察指標 (1)產婦剖宮產術前置管術情況：比較三組產婦的置管術時間、胎兒透視時間與接受放射量情況。(2)剖宮產術情況：主要比較三組產婦的手術時間、術中出血量、總輸血量、輸血率與子宮切除率情況。(3)產婦術后情況：主要比較三組產婦的住院時間、術后最高體溫、術后發熱率、術后出血、產后血紅蛋白水平、感覺異常等情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS20.00 軟件進行數據統計學分析，計量資料以均數±標準差(±±s)表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組產婦置管術情況比較 UA組產婦置管時間明顯短于AA 組與IA 組，差異有統計學意義(P<0.05)。UA 組胎兒沒有接受放射量。AA 組胎兒的接受輻射量、胎兒透視時間明顯少于IA 組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 三組產婦置管術情況比較(±±s)

表1 三組產婦置管術情況比較(±±s)

注：與IA組比較，aP<0.05。

組別UA組AA組IA組F/t值P值例數13 17 21術前置管時間(min)5.32±1.34a 19.50±4.23a 32.17±6.32 235.72 0.001胎兒接受放射量(mGy)0 3.01±0.76a 21.29±6.25 6.92 0.001胎兒透視時間(s)0 9.49±3.22a 54.23±12.86 9.05 0.001

2.2 三組產婦術中相關情況比較 UA組手術時間明顯長于IA 組與AA 組，術中出血量明顯多于AA組與IA 組，輸血率、子宮切除率、輸血量明顯高于IA組和AA 組，產后血紅蛋白水平明顯低于AA 組、IA組，差異有統計學意義(P<0.05)。IA 組和AA 組產后血蛋白水平、輸血量、輸血率、子宮切除率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 三組產婦術后相關情況比較 三組產婦術后最高體溫、術后發熱例數、穿刺出血例數、住院天數、感覺異常例數比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 三組產婦術中相關情況比較(±±s)

表2 三組產婦術中相關情況比較(±±s)

注：與IA組比較，aP<0.05。

組別UA組AA組IA組F/χ2值P值例數13 17 21術中出血量(mL)1 850.53±242.41 1 435.41±132.42a 1 342.12±184.28a 12.31 0.001胎兒接受放射量(mGy)0 3.01±0.76a 21.29±6.25 6.92 0.001胎兒透視時間(s)0 9.49±3.22a 54.23±12.86 9.05 0.001

表3 三組產婦剖宮產術后相關情況比較[±±s，例(%)]

表3 三組產婦剖宮產術后相關情況比較[±±s，例(%)]

注：與IA組比較，aP<0.05。

組別UA組AA組IA組F/χ2值P值例數13 17 21住院天數(d)6.37±1.05 6.22±1.82 6.15±2.01 0.12 0.89術后發熱1 (7.69)1 (5.88)1 (4.76)1.75 0.52術后最高體溫(℃)38.21±0.61 38.04±0.53 38.11±0.46 0.99 0.38穿刺部位出血3 (23.08)3 (17.65)4 (19.05)0.11 0.95穿刺部位感覺異常2 (15.38)2 (11.76)3 (14.29)0.65 0.72

3 討論

兇險性前置胎盤是指胎盤位置前置且在前一次剖宮產瘢痕傷口處附著的情況，屬于較為嚴重的產科并發癥。前置胎盤明顯提高了剖宮產術的難度，會導致患者出現術中大量出血[5]。大部分前置胎盤的產婦還伴有胎盤植入，明顯提高大出血與子宮切除事件的發生率，增加了分娩的風險，威脅產婦和胎兒的安全。相關數據顯示，約有90%的兇險性胎盤前置合并胎盤植入的產婦在分娩過程出血量大于3 000 mL，約10%的產婦的出血量甚至會超過10 000 mL[6-7]。大量出血會對影響產婦機體其他器官的正常供血，缺血缺氧會導致凝血功能異常，常規的止血方法難以有效控制大量出血，常會選擇切除子宮來挽救產婦的生命，但是，子宮切除會對產婦的生理心理帶來不同程度的損傷[8-9]。

近年來，介入治療措施被廣泛應用于前置胎盤出血患者的治療[10]。產前預防性髂內動脈或腹主動脈球囊阻斷術，以及子宮動脈栓塞術是運用較為廣泛的3種手術方式[11-12]。控制子宮動脈部位處的血流量是降低剖宮產術中出血量的重要措施[13-14]。臨床中一般選擇進行剖宮產手術前，將動脈導管或球囊導管預先置入，在完全娩出胎兒后再對球囊進行填充，以達到臨時降低或徹底阻斷血流的目的，均能不同程度降低出血量、保證手術視野范圍清晰。

本研究結果顯示，UA組術中出血量明顯多于其他兩組的產婦，UA組輸血率、子宮切除率、輸血量明顯高于其他兩組，UA組血紅蛋白量產后水平明顯低于其他兩組，但AA組和IA組之間比較無明顯差異；這可能因為在圍產期產婦子宮部位的側支循環與血流供應較為豐富的，不僅有來自于子宮動脈處的血流供應，而且還有來自卵巢動脈分支、髂內動脈、靜脈叢等血管的血供，僅栓塞處理子宮動脈難以有效的止血。不同球囊阻斷術控制產婦出血情況的效果基本一致且較為理想。子宮動脈屬于髂內動脈的分支，而髂內動脈是腹主動脈的分支。在選擇阻斷部位時，腹主動脈、髂內動脈、子宮動脈都可作為血流阻斷位點[15]。子宮動脈只是對子宮進行血液供應，因此能夠通過直接造影觀察出血情況，從而直接對創面部位進行栓塞止血，此方法常被運用于瘢痕妊娠與子宮肌瘤等相關疾病中[16-18]。腹主動脈球囊阻斷術通過對腹主動脈的血流進行阻斷，基本能夠對盆腔內所有動脈的血流供應進行阻斷，此法能夠有效阻斷異位子宮血管的供血。有學者的研究指出，腹主動脈球囊阻斷術與髂內動脈球囊阻斷術相比止血效果更佳[19-20]，與本次研究結果一致。

本研究結果還顯示，UA組手術時間明顯長于AA組與IA 組，這可能是由于腹主動脈的下屬動脈較多，長時間阻斷腹主動脈的正常血流供應，可能影響其它盆腔內器官的正常血流供應，因此需嚴格控制手術中單次阻斷的時間。目前，臨床大多數研究指出單次腹主動脈球囊阻斷術應控制值10 min以內，而髂內動脈球囊阻斷術時間每次應控制在30 min 以內。球囊阻斷術在止血上雖有著較大優勢，但是置入球囊的過程中所存在的放射問題依然需要慎重，而子宮動脈栓塞術則不會出現此類情況，一般臨床認為胎兒暴露在小于100 my 的X 線中基本不會對其正常的功能發育產生影響，通過髂內動脈置入球囊術中所需要接受的輻射時間較長。本次我院的研究結果顯示，AA 組胎兒透視時間、接受輻射量均明顯小于IA 組，由此可知腹主動脈球囊阻斷術放射安全性較高。

綜上所述，球囊置術控制出血的效果要好于子宮動脈栓塞術，且有較高的子宮保留率，但腹主動脈球囊阻斷術的手術過程中所需的放射時間短于髂內動脈球囊置入術。