多模態技術在腦干病變顯微神經外科手術中的應用展望

楊佳，鐘東

（重慶醫科大學附屬第一醫院 神經外科，重慶 400042）

1 精確的神經纖維束定位已成為影響患者手術治療結局的重要臨床問題之一

傳統的解剖學定位以及傳統的CT、MRI 影像學定位方法不能對腦干病變與周圍纖維束解剖位置關系進行精確病理定位，影響手術“安全區”的確定，對術后神經功能產生重大影響。隨著神經影像技術的發展，追蹤纖維束的DTI 技術受到重視及運用，依靠DTI 數據的3D 打印模型纖維束技術[1]也將得到廣泛的應用。DTI 是當前唯一能有效觀察和追蹤腦白質纖維束的非侵入性檢查方法，結合3D 打印模型纖維束技術可更加精確的預判病變與纖維束的走形關系，聯合多模態技術[2]輔助腦干病變患者的手術治療，將最大程度的提高患者的生存質量，明顯的改善患者預后。

2 DTI 及3D 打印纖維束模型技術的運用

DTI 是一種能活體追蹤和有效觀察腦白質纖維束的非侵入性檢查方法，利用成像平面內水分子彌散的各向異性追蹤纖維走行[3]，評估白質纖維結構完整性和連通性。腦白質的彌散在平行神經纖維方向最大，可人為的用不同顏色標記不同走形方向的纖維束[4]。三維模型和3D 打印的三維實體模型可以清楚地顯示解剖結構、為手術提供實體模型，用于手術入路設計和手術模擬，術后再次復查DTI 評估神經纖維束形態重要信息，相信隨著技術的提高和更好的后處理分析，該類技術會更加廣泛可靠的應用于臨床[5]。

3 術中神經電生理監護在腦干病變切除中的應用

誘發電位及神經電刺激在臨床應用廣泛，術中我們運用體感誘發電位（SEP）及腦干誘發電位（BAEP），觀察其波幅及波形指導術中操作是否作為作為暫停該部位手術操作的止點，應用經顱電刺激運動誘發電位（MEP）和神經電刺激觸發肌電，觀察給予不同強度刺激后誘導出的波形指導是否中止手術操作。

4 顯微神經外科技術（包括神經內鏡）及神經導航技術在腦干病變的中的應用

腦干病變充分暴露及去除病變病變是關鍵，術中應用顯微鏡及顯微鑷等顯微器械更易于觀察及去除病變組織。神經內鏡的出現可使增加手術視野的深度，其可視功能，盡可能實現實現“無視野盲區”，增加了肉眼直視狀態下準確辨別病變與周圍組織的病理解剖關系，同時由于內鏡良好的照明系統，并具有一定的放大作用，能清晰分辨病變周圍組織。神經導航技術是將患者術前的影像學資料與術中患者手術區域的具體位置通過聯系起來，準確實時地顯示手術操作區域與顱內病灶的相對空間位置及其毗鄰結構[5]。從而為術者手術入路的設計、術中“安全”去除病變、術后不增加神經功能損害提供依據。

5 多模態技術應用于腦干病變臨床手術治療的應用展望

如何在最大程度保留神經功能的同時盡可能多的切除腦干病變之間取得較好平衡，一直是神經外科醫師面臨的手術難點。腦干病變位置深，且腦干內部包含錐體束、內側丘系等重要纖維束通過，腦干病變容易造成這些纖維束移位甚至侵犯鄰近的纖維束，造成神經功能障礙，傳統的手術方式術后神經功能缺失率高。近來隨著手術技巧的提高及高清顯微鏡、高分辨率MRI、術中導航等的應用，腦干病變的手術治療得到明顯提升，且病殘率有所下降。隨著 DTI 技術的發展，我們意識到需要把保護重要纖維束與保護腦重要功能區一樣提到同等重要地位置[6]。DTI 是目前惟一能在活體中顯示神經纖維束走行、方向等信息的成像技術，能夠無創地研究腦白質纖維束的形態結構[7]。3D 打印模型纖維束技術術前即可為術者提供更加直觀的、立體的提供病變與纖維束的關系。通過重建腦白質纖維束，把白質纖維束與病變位置相整合，可以清晰顯示纖維束與腦干病變的空間三維結構關系及纖維束受病變的影響情況。術前依據神經纖維束與病變的空間位置關系，設計手術入路，避開重要傳導束，術中聯合神經電生理監測及神經導航的應用，熟練運用多模態融合技術[8]，從而對保護神經功能起重要作用。在切除侵犯神經纖維束的病變組織時，應優先保護重要白質纖維束而最大程度移除病變，并非一味追求全部去除病變。不同病例的病灶可以位于纖維束的內側、外側、前方、后方、后內側、后外側等不同方位[9]。多模態技術對指導設計手術入路和避免術中損傷重要纖維束發揮重要作用[10]，減少術后病人新增神經功能障礙，從而提高手術療效，改善患者預后。

隨著多模態技術的普及和發展，多模態技術技術必將是顯微神經外科技術的重點之一。