肺栓塞誤診漏診的原因分析及臨床診治體會

崔莉萍

（青海省交通醫(yī)院，青海 西寧）

0 引言

肺栓塞屬于內(nèi)科臨床相對威脅程度較高的疾病，對患者的生命會造成直接的沖擊，該病出現(xiàn)的主要原因在于肺動脈系統(tǒng)受到了各種栓子的阻塞[1]，具有較為復(fù)雜的臨床表現(xiàn)和體征，卻缺乏特異性的表現(xiàn)狀態(tài)，在進(jìn)行診斷的過程中出現(xiàn)誤診漏診概率偏高，因此需要對此類患者相關(guān)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行梳理[2]，歸納常見誤診漏診類型，爭取能夠盡快確認(rèn)病情并最大程度地保障患者生命健康，而本次研究正是在這種背景下展開，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析對象選取本院呼吸老年病科2018 年收治確診為肺栓塞的患者，其相關(guān)臨床數(shù)據(jù)為資料來源，在該群體中隨機(jī)抽取128 例，納入研究患者中：男性67 例，女性61 例；年齡在23～78 歲，平均（53.1±1.1）歲。所納入研究對象中，合并有以下類型基礎(chǔ)疾病：慢性阻塞性肺病、下肢深靜脈血栓、糖尿病，患者入院就診時(shí)存在煩躁不安、呼吸困難、心悸等臨床癥狀。

1.2 干預(yù)措施

讓患者每天保持足夠的臥床休息，應(yīng)用吸氧手段治療，為患者提供對癥支持、監(jiān)護(hù)治療，在上述基礎(chǔ)上結(jié)合患者病情變化選擇溶栓、抗凝手段治療[3]。部分患者不適宜溶栓治療，但是身體機(jī)能相對良好、并未存在抗凝治療相關(guān)禁忌證的患者可單純給予抗凝手段治療，通過靜脈注射手段為患者應(yīng)用劑量2000～5000 U 的低分子肝素鈣4100 U 治療[4]，而后通過持續(xù)靜脈滴注方式為患者提供劑量18 U/kg/h 低分子肝素鈣4100 U 治療。在為患者提供治療后的1 d 內(nèi)，要對其APTT 指標(biāo)進(jìn)行密切監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測所得數(shù)據(jù)適當(dāng)調(diào)整藥物劑量，確保患者治療期間該指標(biāo)最高不超過正常值2.5 倍，在進(jìn)行3～5 d 的治療后，通過口服方式為患者應(yīng)用華法林藥物治療，同時(shí)應(yīng)用低分子肝素鈣4100 U 治療，治療時(shí)間在4～5 d[5]。華法林初始應(yīng)用劑量為3.0～5.0 mg/d，檢測患者INR 指標(biāo)，連續(xù)2 d，檢測所得數(shù)據(jù)提示在2.0～3.0 可停止應(yīng)用低分子肝素鈣4100 U，單獨(dú)應(yīng)用華法林治療。對于那些已經(jīng)存在大面積肺栓塞情況的患者，確認(rèn)有溶栓指征、無抗凝/溶栓相關(guān)禁忌證的患者[6]，可采取溶栓聯(lián)合抗凝手段治療，通過持續(xù)靜脈滴注方式給予患者尿激酶，劑量為20000 U/kg，滴注時(shí)間為2 h，然后給予低分子肝素鈣4100 U、華法林聯(lián)合手段抗凝治療，劑量與單純抗凝治療所應(yīng)用劑量相一致。

2 結(jié)果

2.1 誤診漏診情況

導(dǎo)致對肺栓塞患者診斷過程中發(fā)生誤診漏診的因素包括呼吸與循環(huán)系統(tǒng)疾病，其中有30 例呼吸系統(tǒng)疾病患者出現(xiàn)誤診，包括肺部感染、慢性阻塞性肺病、肺結(jié)核、胸膜炎等，分別對應(yīng)為12 例、10 例、3 例、5 例，而循環(huán)系統(tǒng)疾病誤診的患者例數(shù)有36 例，包括急性冠脈綜合征、心力衰竭、心源性休克、短暫性腦缺血等，分別對應(yīng)為12 例、13 例、7 例、4 例，診斷過程中出現(xiàn)誤診率為51.6%。

2.2 診治情況

對患者根據(jù)病情具體情況制定針對性治療措施，包括溶栓治療、抗凝治療等，其中：有50 例患者接受尿激酶溶栓、抗凝治療后病情均得到改善，好轉(zhuǎn)率達(dá)到100.0%；有40 例患者應(yīng)用抗凝手段治療，有28 例患者病情得到控制，有4 例患者出現(xiàn)死亡，好轉(zhuǎn)率為70.0%。

3 討論

當(dāng)前有部分患者因?yàn)榉嗡ㄈ膊〉挠绊懚l(fā)生死亡事件，該病無論是臨床表現(xiàn)或者是體征方面均具備多樣性，因而缺乏特異性表現(xiàn)[7]，在診斷過程中誤診漏診的情況并不少見。有研究提示肺栓塞和心腦肺血管疾病、深部靜脈炎之間存在有緊密聯(lián)系，血液病、長期臥床休息、手術(shù)影響、惡性腫瘤也是刺激出現(xiàn)肺栓塞的因素[8]。在該研究當(dāng)中可知肺栓塞其實(shí)是一種涉及到了多個(gè)科室的疾病類型，因此在診治此類患者的時(shí)候要保持高度重視狀態(tài)，盡量在早期階段確診病情，減少誤診漏診情況，保障生命健康。

由于本身的臨床特征并不具備特異性，因此肺栓塞患者在初次就診的時(shí)候，大部分難以引起醫(yī)生的重視。甚至當(dāng)前臨床還認(rèn)為肺栓塞的典型臨床表現(xiàn)為咯血、呼吸障礙、胸痛等[9]。肺栓塞患者無論是臨床癥狀還是體征均存在復(fù)雜性和非特異性，而這些特性讓醫(yī)生診斷病情過程中難度明顯增加，因此當(dāng)前臨床工作的重點(diǎn)在于提高醫(yī)生對于肺栓塞的重視程度[10]，如患者本身存在高危因素，且有胸痛、呼吸困難等癥狀時(shí)，要排除肺栓塞的可能性，特別是肺動脈高壓、右心功能不全體征情況的患者群體，要保持足夠的重視[11]。

結(jié)合本次研究以及回顧性分析后，發(fā)現(xiàn)在肺栓塞患者當(dāng)中發(fā)生率最高為肺血栓栓塞，占據(jù)較大比例，該病出現(xiàn)原因主要是在深靜脈出現(xiàn)血栓[12]。深靜脈血栓、肺血栓栓塞本質(zhì)而言出現(xiàn)機(jī)制、發(fā)展過程、可能造成的后果等都屬于相同類型，只是發(fā)生在身體的不同位置以及不同階段而已，肺栓塞患者臨床表現(xiàn)和存在栓塞面積還有速度之間存在緊密聯(lián)系[13]。

D-二聚體為臨床常用特異性降解藥物，診斷敏感度相對較高，但是特異性卻不如人意，此類物質(zhì)劑量在500 μg/L以下時(shí)則提示患者并無急性肺栓塞疾病，可作為排除診斷因素。而肺栓塞患者由于肺泡通氣過度，出現(xiàn)高碳酸血癥、低氧血癥的概率偏高。

肺栓塞患者和心肌梗死在心電圖檢測方面，存在一樣的演變特點(diǎn)，一般情況下心電圖表現(xiàn)出S1QmTm 的形式并不常見，因此心電圖也可以作為對肺栓塞患者診斷的一個(gè)參考依據(jù)[14]。理論上，肺栓塞患者梗死侵襲面積越大，提示癥狀的威脅程度越高，肺栓塞面積大的患者右室后負(fù)荷明顯增加，如果沒有有效控制則會引發(fā)低血壓、右室衰竭、休克等情況，這提示了患者的預(yù)后質(zhì)量相對較差。有大約10%～59%比例的肺栓塞患者會存在循環(huán)性虛脫的情況[15]，這種癥狀一定程度提示了機(jī)體保持血流動力學(xué)在穩(wěn)定狀態(tài)下的代償機(jī)制已經(jīng)失去了平衡，肺部如果有大面積栓塞或者是次大面積栓塞，病死的風(fēng)險(xiǎn)最高可提升到7 倍，這是患者在發(fā)病后2 h 內(nèi)病死率相對較高的主要原因。要預(yù)防肺栓塞的形成，最有效的手段是對原發(fā)疾病進(jìn)行積極治療，對于原發(fā)血栓癥疾病類型患者更是如此，要特別重視下肢血栓脫落的情況。對肺栓塞患者治療的時(shí)候要確認(rèn)栓子的性質(zhì)、栓塞位置，采取抗凝、溶栓手段治療能夠促進(jìn)血栓栓子的溶解速度，而低分子肝素鈣4100 U 抗凝治療能夠縮短內(nèi)源性纖維蛋白溶解所需時(shí)間，避免繼續(xù)沉淀，保障病情。

綜上所述，肺栓塞患者無論是臨床癥狀還是體征均相對多樣，在進(jìn)行診斷的過程中應(yīng)該保持足夠的謹(jǐn)慎和重視，最大程度地降低發(fā)生誤診漏診的可能性，提高警惕并在確診病情后及時(shí)采取對癥治療（抗凝、溶栓），保障患者的健康和生命安全。