大腸癌篩查策略探討

張坤，任崇靜

（1.臨沂市中醫醫院，山東 臨沂；2.山東省臨沂衛生學校，山東 臨沂）

0 引言

近年來隨著居民生活水平的提高、飲食結構的改變大腸癌發病率在全球范圍內均呈上升趨勢，據統計男性上升至第三位，女性上升至第四位[1,2]，而我國大腸癌發病率和死亡率均高于全球和發展中國家的平均水平[3]，開展早癌篩查對于降低大腸癌發病率，延長居民的壽命，減輕進展期腫瘤對醫療衛生支出的巨大負擔具有顯著意義，但目前大腸癌篩查參與率普遍不高[4,5]，特別是多數尚沒有公共政策出臺、資金支持的地區，因此通過深入分析探討制定符合本地區實際的方案，對于進一步開展廣泛的大腸癌篩查具有重要意義。

1 篩查方式的選擇

目前常見的癌癥篩查方式有三種：⑴群體普查，即針對大范圍人群的篩查，此種方式考慮到篩查項目成本效果最優化，常需界定篩查的年齡，如美國癌癥協會推薦≥50 歲的人群均應接受結直腸癌篩查[6]；⑵高危人群篩查，通過篩查對象的疾病史、家族史以及近期的肛腸癥狀、糞便潛血檢測等來判斷對象是否屬于大腸癌高危人群而進行針對性篩查；⑶機會性篩查，指個體主動到提供腫瘤篩查的醫療機構進行相關檢查。

針對國內大部分地區尚沒有統一的公共政策支持的現狀，各地區進行篩查需要根據本區域實際情況綜合考慮以確立合適的篩查人群，目前上海、天津等城市已開展群體普查，積累了較多可以借鑒的經驗，綜合考慮筆者建議由社區醫院將50 歲以上人群納入年度群體性普查，納入健康檔案管理，篩查終止年齡目前世界各國尚無統一的意見，基于腸鏡檢查的風險與篩査對象的年齡呈正比，國內上海、天津等地區設定篩查年齡為50-74 歲，對于75 歲以上病人執行個體化篩查方式及方法；此外在配備結腸鏡等較高級診斷資源的醫院可設立大腸癌篩查門診，主要面向群體篩查的高危人群和主動接受精確篩查的人員，可以進一步增加篩查的精確覆蓋率。

2 篩查方法的選擇

目前國內外腸癌早期篩查常用的方法有：（1）糞便隱血試驗，是目前運用最廣泛的大腸癌篩查方式。臨床上糞便潛血試驗檢查主要分為干化學法和免疫法兩種，其優勢是成本低廉、操作簡單、醫療設備分布，其缺點是對腸癌診斷的敏感性和特異性相對較低、假陽性率較高。（2）血清腫瘤標記物檢查，該檢測主要適應于腫瘤高危人群和有相關癥狀人群，并且可于監測病情進展、判斷有無腫瘤轉移、手術及化療的療效觀察，如甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原 (CEA)、糖類抗原（CAl99）等，但腫瘤標記物普遍存在特異性較差，敏感性不高的缺點，故難以進行準確早期診斷和篩選。（3）糞便大腸脫落細胞學檢測，其優點是無創、敏感性較高，但糞便中的細胞提取率不理想是其不足之處，且操作過程相對繁瑣，難以大面積推廣應用。（4）糞便DNA 檢測，針對糞便里脫落的腫瘤細胞基因突變程度的一項檢查，是當前大腸癌早期篩查相關熱點研究之一，其優點是對腫瘤特異性及靈敏度較高，取樣方便，無創，但檢測費用較高[7]。（5）CT 結腸成像其原理為使空氣充滿結腸，再通過CT 掃描在計算機上通過軟件來顯示結直腸的形狀，具有侵入性較小、穿孔率低的優勢，同時可以評估結腸外器官，但其對于部分10mm 以下的病變靈敏度欠佳，容易漏診[8]。（6）腸鏡檢查是臨床大腸癌篩查最直觀、有效的手段，對部分病例還可在腸鏡下進行病變黏膜局部切除，缺點是其為一項侵入性檢查，在檢查時或檢查后可能引起受檢者腹脹、腹痛等不適癥狀，且存在腸道出血、穿孔等風險。

綜合考慮上述各種篩查方法，目前群體性普查首選糞便潛血試驗，為減少假陽性的幾率可采取2 次法檢測，對高危人群首選電子結腸鏡檢查，結合浙江、上海、天津、廣州等地區的經驗[9-10]，糞便隱血試驗加問卷評估的方法初篩、腸鏡復篩的方法有較好的推廣價值，而對不耐受腸鏡檢查者可根據實際情況選擇糞便脫落細胞檢測或CT 結腸成像檢測，此外尚需注意腸鏡檢查、糞便脫落細胞檢測、CT 結腸成像檢測等需配備專業人員及設備，部分地區上述醫療資源尚未全覆蓋，因此開展篩查需評估其可及性，就近設立定點檢查機構。

3 增強篩查意愿的措施

3.1 影響篩查意愿的因素

居民參與大腸癌篩查的意愿受到婚姻狀況、職業、收入、醫療保險、篩查知識掌握等的多種因素的影響，提高居民的參與意愿需要采取科學的干預措施，由此構建系統的理論工具對于提升居民參與意愿即有顯著意義，如健康信念模式強調對人群的健康意識教育、跨理論模型強調對人群的持續強化干預并根據不同階段的具體情況采取相匹配的干預方式，預防接受過程模型的個體化干預等為探究影響參與篩查的促進和阻礙因素，了解個體所處的行為改變階段以及影響所處階段和從一個階段向另一階段轉變的因素，為促進大腸癌篩查行為干預的設計、實施和評價提供了指導[11]。有研究者從知信行理論研究居民腸癌篩查參與意愿，認為大腸癌篩查的知識與信念、知識與參與意愿、信念與參與意愿間均存在正相關關系，因此建議以知信行理論為基礎，采取健康行為干預，通過宣傳教育提高居民的大腸癌篩查知識水平，進而改善其篩查信念，最終影響其篩查行為，提高大腸癌的篩查參與率[12]。

3.2 城鄉差異對篩查意愿的影響

研究表明，惡性腫瘤的發生存在城鄉差異[13-15]，因此在進行篩查時要充分考慮城鄉人群的差異性，早期有報道顯示農村地區居民參與率高于城市[16]，袁平等[17]分析我國近年來開展的大腸癌篩查受檢者依從性也發現，農村地區大腸癌篩查的依從性高于城市，考慮原因與農村地區人們對社區依賴性更強，鄰里交往密切有關，但進一步的研究表明[18]城鄉居民知識結構的不同以及醫療資源的不均衡使篩查效果存在明顯差異，表現為農村居民雖配合度較好但完成“初篩+精篩”完整流程人數的比例低于城市地區，具體體現如問卷調查的效果欠佳，腸鏡檢查順應性相對低，綜合城鄉差異，采用社區參與模式開展的大腸癌篩查更加易于居民接受，可充分發揮居民之間的相互影響作用，要注意加強大腸癌科普宣傳，可組建以社區有影響力人物為核心的動員小組，使居民充分理解參與大腸癌篩查的必要性，鑒于腸鏡檢查的重要性，要注意腸鏡資源的合理分配，一方面持續加強社區醫院電子結腸鏡的配備，另一方面充分發揮宣傳員引導作用，選擇有條件的醫療機構采取就近定點、定時集中體檢的模式。

4 篩查流程的精細化管理

社區人群個體差異較大，確保每個對象完整完成一次篩查需要構建一個標準、有序、高效的篩查流程，目前社區大腸癌篩查項目常采用的工作流程為[19]：社區衛生服務中心登記、發放知情同意書、領取糞便隱血試驗采集器、居民在家采集、送回社區衛生服務區中心結果判讀、危險度評估、高危人群腸鏡檢查。在此流程的每個節點上需要制定相應的工作規范，對相關工作人員進行系統培訓，同時還需要工作人員對篩查對象進行科學指導，總之對篩查流程進行精細化管理可以加強對篩查對象的質控，提高篩查的質量和效率。

5 篩查費用與參與率

由于篩查覆蓋人群基數龐大，大腸癌篩查受到成本因素的制約。大腸癌篩查成本包括直接成本和間接成本兩部分，直接成本即大便潛血和腸鏡檢查等直接檢查費用，間接成本是指組織管理、公共衛生服務、交通及誤工等產生的費用，費用與篩查參與率存在密切相關性，上海、天津等地政府設專項資金用于常住居民的群體性普查，廣州試點地區[20]對參與篩查居民實行腸鏡優惠措施，顯著提高了篩查效率。此外醫療保險對于提高腸癌篩查的參與率亦有意義，Ward 等[21]分析醫療保險與大腸癌篩查的關系，結果顯示擁有醫保的人群的大腸癌篩查參與率顯著高于缺乏醫保的人群，由此可見醫療保險與缺乏醫療保險或醫療保險不足是目標人群接受大腸癌篩查的障礙之一，值得關注的是目前國內部分地區已將胃腸鏡的門診檢查納入醫保報銷范疇。隨著各地早癌篩查的深入開展，包括大腸腫瘤在內的消化道腫瘤早診早治理念日益深入人心，這也勢必會引起政府的重視在篩查政策和腸鏡檢查優惠政策上加大鼓勵力度，進一步促進大腸癌篩查工作的順利開展，讓更多居民從城市癌癥早診早治項目中獲益。

綜上所述，盡管開展腸癌篩查可有效降低大腸癌的發病率和死亡率已取得業內共識，但大腸癌篩查工作的開展受到如國家健康計劃、科普宣傳、醫保覆蓋、檢測方法的選擇及有效的監督機制等多個因素的影響，導致居民整體參與率并不高，因此需要根據具體情況深入探索，針對性制定更合理有效的篩查策略，以期進一步增加大腸癌篩查的參與率和完成率，切實降低大腸癌的發病率和死亡率。