中醫藥治療小兒腎病綜合癥的研究進展

黃麗珍，鄭健

（1.福建中醫藥大學，福建 福州；2.福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州）

0 引言

腎病綜合癥在兒童疾病中日益多見，主是各種原因影響下增加了腎小球基底膜通透性，導致血漿的蛋白質過多從尿液丟失的綜合癥。腎小球疾病、血管炎、感染、毒素、惡性腫瘤、基因突變等因素影響足細胞或腎小球基底膜，其臨床典型的表現為水腫、大量蛋白尿、血脂異常、血清白蛋白降低。目前激素治療仍是西醫治療腎病綜合征的主要手段，但仍10%至20%的兒童對激素治療無反應，且隨著病程發展，高達50%的兒童有頻繁的復發性腎病綜合癥[1]。近年來隨著眾多醫家對本病的病因病機及診治深入了解，在應用激素治療及結合中醫中藥聯合治療，取得令人滿意成果，開闊本病治療的新思路，現近年來中醫中藥治療綜述如下。

1 病因病機

中醫學中對“小兒腎病綜合征”雖無確切病名記載，但根據其癥狀可歸屬于“水腫”“陰水”“虛勞”“尿濁”“風濕腫”等病的范疇。中醫藥治療小兒腎病綜合癥在減輕水腫、減少蛋白尿、改善高凝狀態、降低血脂、增強免疫力及保護腎功能方面有積極作用。歷代中醫醫家皆從脾、肺、腎的角度論治水腫病，朱丹溪則將水腫分為“陽水”和“陰水”，從而使水腫的病因病機和證候學說得到完善。氣動則水行，氣滯則水停，故水腫常見于全身氣機失調，引動水邪內停，具體而言，脾失運化，肺失通調，氣機不暢，運化失職，則見水腫，加之腎失溫煦及開闔失司，三焦氣化不利。古言小兒為稚陰稚陽之體，小兒水腫本質屬“本虛標實”“虛生痰瘀，痰瘀致虛，痰瘀虛互為因果”，緣于先天不足或久病累及肺脾腎虧虛，濕邪日久則濕聚為痰，痰為陰邪，易傷陽氣，痰阻脈絡，氣行不暢，久病則氣血運行不暢，痰阻則血難行，血瘀則痰難化，日久而成痰瘀互結，進一步加重肺脾腎三臟功能的損傷[2]。丁櫻教授認為瘀血是貫穿于小兒水腫病程之始終的病理產物，是導致本病發生、發展、反復不愈的重要病理因素[3]。患兒由于大量蛋白從尿中丟失，可導致低蛋白血癥，且治療上應用利尿劑等因素則會導致血液黏稠度增高，使血液呈高凝狀態。中醫認為“久病入絡，久病必瘀”，因此，歷代許多醫家認為，在治療小兒腎病中應靈活運用活血法，在處方用藥中適當添加活血類中藥，不僅能活血化瘀通絡，還可抗血小板聚集，降低血脂，預防血栓形成，改善腎臟血液循環，減輕腎臟病理損害，改善預后，促進腎臟病變早日康復[4]。

2 辨證論治

小兒為純陽之體，生機蓬勃，患病易于康復，但機體生理結構尚未成熟，易感病邪而復發，病機以肺、脾、腎虧虛為本，濕、熱、瘀為標。歷代醫家對于小兒腎病的治療，主要基于《內經》中提出 “去菀陳痤……開鬼門，潔凈府”，治療上以“發汗”、“利小便”、“通大便”為主。小兒稚陽稚陰之體，無力抵御外邪，外邪來犯，易引動內邪，導致水腫復發。肺主氣合皮毛，皮毛為抗邪的首要屏障，肺氣不足，則無力抗邪；袁慧珍等[5]通過防己黃芪湯加減輔助治療小兒腎病綜合癥，在消除水腫、降低尿蛋白及糾正低蛋白血癥方面取得了良好的效果。對照組單純使用激素相比，觀察組在此基礎選用防己黃芪湯加減，研究表明觀察組的總有效率遠高于對照組，達到86.9%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。“腎者主水”，“主津液”，津液代謝依賴于腎主氣化功能，腎者主藏精，精氣不足，則津液代謝異常，不能行氣化水，則水飲形成，王錦宇等[[6]運用六味地黃丸聯合激素治療脾腎陽虛型小兒原發性腎病，在降低尿蛋白、高血脂及小兒腎病復發率方面確有療效，對照組予潑尼松頓服，觀察組在西醫治療上予中藥六味地黃丸加減，其中體重≤25kg 的患兒，予減量口服。臨床發現觀察組在改善小兒腎病復發、減輕腎病綜合征的臨床癥狀上具有明顯優勢。脾為后天之本，運化水谷精微，輸布四方，以助正氣抗邪，脾虛則運化失司，反而助濕成痰，故治療強調以“防風、獨活”等藥發汗，并配伍以強健脾腎、通調三焦、固護衛表、攻逐水飲、通利水濕之類的藥。李哲等[7]采用宣肺散寒利水消腫湯治療水腫-風水相搏型小兒腎病綜合癥，臨床觀察發現，采用激素加中藥治療，在降低24h 尿蛋白定量、血清白蛋白及改善腎功能，明顯優于單純激素治療，且總有效高達96.77%（P＜0.05）。

3 分期治療

3.1 根據病程演變論治

對于小兒腎病的演變，諸多醫家對其看法不盡相同，丁櫻教授[8]從瘀論治小兒腎病，將其分為小兒腎病綜合癥的初期、中期、維持治療期及藥物減量期，以活血化瘀法靈活運用在小兒腎病治療的全過程。初期熱血分，傷及脈絡，血行受阻致瘀，故治療以生地黃、牡丹皮等涼血活血基礎酌加銀花、連翹等清熱解毒之品。中期易耗傷營血，致陰虛生火，瘀血內停臟腑，治療以養陰活血為主，以丹參、益母草等活血，知母、麥冬等以養陰。維持治療期則以益氣活血為主，在川芎、三七等活血藥上少予補氣藥。藥物減量期則注重溫陽活血，患兒久病傷及腎陽，故以紅花、姜黃等加以桑寄生、肉蓯蓉等溫陽補腎之品。高見[9]主張將本病分為急性期與緩解期，強調扶陽思想在本病治療中起主導地位。在急性期注意處理扶正與祛邪的關系，初期水腫偏盛，急則治標，以祛除水腫為主，然利水之法不能攻伐太過，以免損傷機體正氣。緩解期則由于久病及腎，精微物質從小便而出，腎精虧損，治療更需注重扶陽，予補骨脂、干姜之品溫陽補腎，可緩解患兒該期癥狀。茅雪莉[10]強調早期腎虛肺弱脾不升，臨床以蛋白尿為主要癥狀，主張腎病的病本在腎與脾，其標在肺，而外感、風濕及瘀血可加重腎病發展。后期注重溫腎健脾，清熱利濕，活血化瘀，腎病恢復期，病勢纏綿難愈，四診合參辨別病性、病位、病勢，治法以溫腎健脾為主。

3.2 根據激素的使用論治

激素目前仍是治療小兒腎病綜合癥的常用藥物，但激素在中醫功效上分析屬于“熱性藥物”，長期大量服用，勢必產生一系列副作用，導致機體陰陽失衡，嚴重者可加重疾病的病程。趙玉庸[11]根據激素的應用情況，辨證論治，將本病分為起始階段、激素減量階段及激素小量維持階段，根據各個階段病情的變化，酌加養陰清熱解毒及溫陽滋陰等藥物，使肌體陰陽平衡，防止病情復發。何慶東[12]運用玉屏風聯合激素治療小兒腎病的各個階段，對照組予激素治療，觀察組則聯合玉屏風與激素治療，研究發現，觀察組有效率明顯優于對照組，達97.87%（P＜0.05）。王璐璐等[13]在應用激素基礎上，四診合參根據疾病情況，將患兒分為熱型、邪郁濕阻型、脾虛型和腎虛型。根據其分型，采取針對性治療，用藥選用具有清熱解毒、健脾祛濕、益氣補脾及溫陽補腎等，才能改善患兒病情，可以減少不良反應的發生率。高繼寧等[14]認為依據激素的使用，本病初期應以扶正固本為主，臨證以四君子加減，用藥常以杜仲、生地、枸杞等益腎健脾，兼以扶助正氣。本病患兒血液檢查常呈現高凝狀態，且此期患兒激素用量加大，故活血化瘀貫穿整個病程，臨床用藥多以丹參、當歸、赤芍等活血化瘀。后期則清熱、利濕、滋陰不可少，久病傷陰則陰虛火旺，脾腎虛弱則濕邪留戀，故治療善用中藥清熱利濕，滋陰補腎。

4 中成藥與激素的聯合

小兒腎病綜合癥的目前西醫治療以激素為主，但由于病程長，治療困難，易反復發作，給患兒身心帶來不利影響，中醫藥在治療過程中本病具有獨特的作用。任華等[15]通過激素聯合歸芍地黃丸和玉屏風散肝腎陰虛型小兒腎病，對照組予激素口服，觀察組則聯合口服歸芍地黃丸，尿蛋白檢測轉陰后，改為激素聯合玉屏風治療，研究表明中藥辯證論治聯用激素治療在降低24h 尿蛋白、血肌酐及尿素氮等方面有療效，觀察組總有效率超出對照組22.3%，達到91.7%（P＜0.05）。徐義軍[16]通過分析小兒腎病綜合癥中激素與中藥分階段辯證治療的臨床效果，對照組予激素治療，觀察組在此基礎根據病程發展，在激素誘導緩解階段，予清熱類中藥為主，在激素維持階段予補益肝腎中藥，研究發現中藥聯合激素在減輕口干、感染等不良反應確有療效，組間對比差異有統計學意義（P＜0.05）。吳雅英等[17]在激素治療小兒腎病綜合征基礎上加用雷公藤多甙，記錄其尿蛋白轉陰、水腫消失時間，發現觀察組療效由于對照組，且不良反應明顯較低（P＜0.05）。

5 中醫外治

中藥內服多味道苦澀，患兒難以下咽，病程較長，服藥困難，中醫外治法在本病治療中亦可發揮廣泛作用。呂小州等[18]運用以神闕穴的改進推拿手法在治療以胃腸功能紊亂為主要臨床癥狀的小兒腎病，臨床發現：常規小兒推拿手法及改進推拿手法，均能有效改善患兒腎病伴發的胃腸功能紊亂，且能有效緩解大量用藥后小兒腹瀉、嘔吐等臨床癥狀。陳曼妮等[19]根據中藥沐足法治療小兒腎病綜合癥的水腫，運用芳香辛散類藥物如：羌活、大腹皮等，使藥性通過經絡腧穴，達其病所，從而達到消腫目的。

6 結語

近年來，中醫對小兒腎病綜合癥的認識不斷進步，在緩解臨床癥狀、激素減量及副作用改善上取的良好效果，在治療本病中提供不同的診治方案。但目前仍存在一些不足，缺乏大樣本、多中心、隨機的中醫藥臨床實驗，今后研究中要注重開展高質量的隨機對照實驗，來保證中醫藥的安全性；中醫藥診治方法繁多，應該繼續深入細化各種類型的具體治療方案，努力建立統一的診療及療效評定標準，更好地推動中醫藥在干預小兒腎病綜合征中的應用及發展。