中藥內服治療痛風性關節炎研究進展

楊文廣，高金良，孫少男

（長春中醫藥大學附屬醫院，吉林 長春）

0 引言

痛風性關節炎是嘌呤代謝紊亂、尿酸產生過多或排泄障礙使血尿酸濃度增高及尿酸鹽沉積導致的一種以關節疼痛、腫脹、畸形為主的代謝性疾病，好發于中老年男性及絕經后女性。西醫治療痛風性關節炎急性發作常使用秋水仙堿(colchcine) 、非甾體抗炎藥( NSAIDs) 、糖皮質激素(glucocorticoids) 、生物制劑等，緩解期應用抑制尿酸合成藥和促進尿酸排泄藥。這些藥物雖然起效迅速，但副作用十分顯著，臨床應用需十分謹慎，要求醫師仔細考慮患者的耐受性和依從性。中醫藥治療痛風性關節炎療效顯著，不良反應較少，患者耐受性強，具有廣泛的適應性，本文就中藥內服治療痛風性關節炎常用方藥以及研究進展論述如下。

1 常用方劑

1.1 上中下痛風方

上中下通用痛風湯出自《丹溪心法》,具有清熱利濕,宣暢氣機,活血化瘀,通絡止痛的功效。相關研究[1-4]表明上中下通用痛風湯對尿酸鹽結晶所致急性痛風性關節炎有較好的抗炎鎮痛作用，其作用機制可能與降低炎癥信號通路TLR4、MYD88 的表達以及降低Th17 細胞和炎癥因子IL-1、IL-6、IL-17、TNF-α 水平有關。羅正凱等[5]在雙氯芬酸鈉緩釋膠囊聯合上用上中下通用痛風方治療急性痛風性關節炎，經治療關節腫脹及疼痛積分低于治療前，且低于雙氯芬酸鈉緩釋膠囊對照組，病程亦較對照組短,差異均具有統計學意義 (P＜0.05)。兩組患者治療后血尿酸（BUA）及血沉（ESR）水平較治療前低，差異具有統計學意義(P＜0.05)，治療組BUA及ESR 水平低于對照組，但差異無統計學意義(P＞0.05)。表明上中下通用痛風方能夠減輕急性痛風性關節癥狀、改善中醫證候、縮短病程。文平[6]用上中下通用痛風方治療急性痛風性關節炎濕熱瘀阻型40 例，處方：防己10g,黃柏、蒼術、天南星、川芎各60g,桂枝、威靈仙、桃仁、紅花、羌活各9g,龍膽草12g,神曲30g。局部有熱感者加蒲公英、忍冬藤,便秘者加芒硝、川軍（后下）。對照組采用單純西藥治療，結果治療組療效及BUA 下降程度明顯優于對照組(P＜0.01)。

1.2 四妙勇安湯

四妙勇安湯出自《神醫秘傳》，功效上可以清熱解毒，活血止痛?，F代藥理研究表明，它可以抗炎、鎮痛、調節免疫、改善微循環，因此該方被用來調治某些炎性疾患和免疫失調性疾患。蔣熙等[7]將四妙勇安湯用于活動期風濕類疾病中，其中對于濕濁郁熱，瘀滯關節導致的痛風性關節炎擬用四妙勇安湯加味以清濕利濁，化瘀通絡，臨床療效明顯。處方如下：元參、忍冬藤、生薏苡仁、金錢草各30g ，全當歸、土茯苓、紅花各10g,川牛膝、車前草各15g,萆薢20g,甘草5g。陽初夏等[8]用四妙勇安湯和如意金黃散內外聯合治療急性痛風性關節炎35 例，總有效率94.3%，治療前后尿酸差（305±68.2）μmol/L，明顯優于秋水仙堿對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)?？铝简E等[9]用四妙勇安湯加味聯合秋水仙堿治療急性痛風性關節炎，方藥組成：元參、金銀花、炒薏苡仁、薯蕷各30g，當歸20g，川芎、甘草各10g。關節疼痛劇烈者加威靈仙、雞血藤；關節灼熱者加地骨皮、黃柏；關節屈伸不利者加木瓜、伸筋草、蒼術?？傆行?94.4%，明顯優于秋水仙堿對照組，此外治療組血清 IL-1、IL-8、TNF-α 改善水平優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。軒轅敏生[10]用四妙勇安湯加味治療痛風性關節炎，藥用葛根、銀花各30～60g，元參、當歸各20～30g，秦皮 9～15g，滑石、白芍各30g，黃柏、威靈仙、生甘草各15g，蒼術、防己各12g。若有發熱者加梔子、丹皮各10～15g，知母15g，生石膏30～60g；肝腎結石者加雞內金15g，金錢草 90g，海金沙30g；腫重者加馬齒莧、敗醬草、蒲公英各30g；疼痛者加制乳沒各6g，清風藤、雞血藤各30g。對照組口服別嘌呤醇，外用吲哚美辛栓塞肛門治療。結果顯示治療組總有效率92.50% ，對照組總有效率80.00%，臨床療效治療組優于對照組(P＜0.05)。陶勇軍[11]等用四妙勇安湯聯合五苓散內服治療急性痛風性關節炎32 例，結果治愈24 例 ,好轉5 例,未愈3 例,有效率 90.6 %，顯著優于秋水仙堿片對照組。周錦友[12]用四妙勇安湯合四妙散加味治療痛風性關節炎16 例，處方如下：金銀花、金錢草各30g ,當歸、元參、沒藥、乳香各10 g，蒼術、黃柏、牛膝各15g，薏苡仁 20g,甘草 6g。關節腫痛明顯者加土茯苓30g，效果不佳者加穿山甲10g，蜈蚣2 條,局部關節紅腫熱痛明顯者,用甘遂、商陸各20g,澤蘭30g ,熬湯外洗,藥渣外敷，總有效率達93.7 %。

1.3 桂枝芍藥知母湯

桂枝芍藥知母湯出自《金匱要略》，具有祛風除濕，通陽行痹，兼有清熱之效。李雅等[13]通過實驗研究表明桂枝芍藥知母湯可能是通過抑制IL-6、TNF-α 的表達來達到抑制急性痛風性關節炎的目的。王永輝等[14]用實驗證明桂枝芍藥知母湯治療痛風性關節炎的作用機制可能與降低TLR-2，TLR-4受體及MyD88 蛋白表達，增加IκB-α，PPAR-γ 表達，抑制NF-κB 活化，降低 Toll-MyD88 信號通路炎性因子表達有關。房樹標等[15]基于實驗研究表明桂枝芍藥知母湯治療痛風性關節炎的作用機制可能與降低Caspase-1， NLRP3，ASC表達，抑制IL-1β 分化成熟及NF-κB 活化，降低NLRP3 炎性體信號通路炎性因子表達有關。李建等[16]通過試驗表明桂枝芍藥知母湯合平胃散治療脾虛痰濁阻滯型慢性痛風性關節炎能降低尿酸水平和提高血尿酸達標率，減少痛風發作次數，減輕炎癥因子反應及臨床癥狀，并且臨床療效優于單純的西醫治療。何曉紅等[17]用加味桂枝芍藥知母湯治療痛風性關節炎30 例，總有效率 96.3%，優于塞來昔布膠囊對照組(76.6% )且具有統計學意義 (P＜0.05)；臨床癥狀緩解程度優于對照組(P＜0.05)；治療后兩組實驗室指標BUA、ESR、CRP均較治療前明顯降低(P＜0.01)，且治療組BUA 水平低于對照組(P＜0.05) ，ESR、CRP 組間比較無統計學差異。沈維增等[18]用桂枝芍藥知母湯加味治療急性痛風性關節炎風寒濕痹證35 例，對照組予秋水仙堿、塞來昔布口服。經治療,2組的總有效率無明顯差異，均能明顯降低關節腫痛指數及血IL-6、ESR、CRP 等炎癥指標,但治療組BUA 下降水平優于對照組(P＜0.05)，且安全性更高。李懷民[19]用桂枝芍藥知母湯合身痛逐瘀湯加減治療痛風性關節炎屬濕熱內蘊、瘀阻經脈者，臨床療效明顯。方藥如下：桂枝、知母、秦艽、川芎、白術、五靈脂、牛膝、白芍各15g，葛根、馬齒莧、薏苡仁、土茯苓各30g，防風、甘草、桃仁、紅花、沒藥各10g。肖麗萍等[20]用桂枝芍藥知母湯聯合中醫護理治療濕熱蘊結型痛風性關節炎收效明顯，優于單獨使用秋水仙堿，在降低相關炎性指標方面療效確切。李小娟教授[21]以桂枝芍藥知母湯為主方辨證加減治療急性期痛風性關節炎，濕熱偏盛者加入四妙散，關節紅腫熱痛較重者酌加瀉白散，灼熱疼痛者可加黃連、連翹等，瘀血者加入赤芍、伸筋草、全蝎等。陳亮等[22]通過試驗研究表明桂枝芍藥知母湯聯合非布司他可有效降低患者BUA 水平，降低血清IL-6、IL-8、TNF-α 等炎癥因子水平，保護患者的腎功能，減少痛風性關節炎的發作次數，優于單獨使用非布司他口服。吳劍靜等[23]用桂枝芍藥知母湯結合微針刀治療急性痛風性關節炎，與常規西藥治療相比，兩組總有效率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.4 白虎加桂枝湯

白虎加桂枝湯出自《金匱要略》,具有清熱通絡和營衛之效。劉偉偉等[24]用實驗表明白虎加桂枝湯可以減輕高尿酸血癥并急性痛風性關節炎大鼠模型關節腫脹度，改善步態及炎癥評分，降低血清CRP，同時還能降低血清NLRP3、Caspase-1、NF-κB、TNF-α、IL-6、IL-1 水平，升高血清中IL-10 水平，降低踝關節組織中NLRP3、Caspase-1、TNF-α、NF-κB 蛋白的表達。表明白虎加桂枝湯具有治療高尿酸血癥并急性痛風性關節炎的作用，其機制可能與抑制NLRP3 炎性體激活，抑制炎癥反應有關。王挺挺等[25]用白虎加桂枝湯合四妙丸治療急性痛風性關節炎32 例,處方如下：桂枝、川牛膝、赤芍、木瓜各10g，知母、蒼術、黃柏、忍冬藤各20g，土茯苓、威靈仙各15g，石膏、薏苡仁、車前草、金錢草各30g,甘草6g?？傆行手委熃M為93.75%，明顯優于對照組（別嘌呤醇片+秋水仙堿片），差異有統計學意義(P＜0.05)。黃愛華等[26]通過實驗表明在秋水仙堿片+布洛芬片的基礎上用宣痹湯合白虎桂枝湯內服能減輕急性痛風性關節炎疼痛，縮短疼痛時間，減輕炎癥反應，能更有效、更快控制急性痛風性關節炎的發作。韓慶龍等[27]用白虎加桂枝湯加味內服合金黃膏外敷治療急性痛風性關節炎濕熱夾瘀證，療效確定，BUA、ESR、CRP 等指標顯著改善，且BUA、CRP 改善水平優于口服秋水仙堿片和雙氯芬酸鈉緩釋膠囊的對照組。譚小紅[28]將痛風性關節炎分為濕熱型、熱痹型和血瘀型，針對熱痹型治以清熱通絡、疏風勝濕，方用白虎加桂枝湯加減，方藥組成：生石膏30g，知母、忍冬藤、桑枝、黃柏、桂枝、白芍、雞血藤、秦艽、威靈仙各10g，木通、生甘草各5g。

1.5 五味消毒飲

五味消毒飲出自《醫宗金鑒》，具有清熱解毒，消腫散結之效。江順波等[29]用五味消毒飲聯合小劑量秋水仙堿治療痛風性關節炎52 例，處方如下：金銀花、車前草、生地黃各15g，野菊花18g，蒲公英、金錢草、忍冬藤各30g，紫花地丁20g，丹皮12g，防己、延胡索各10g。治療組總有效率90.4%，明顯優于秋水仙堿對照組（75.0%），差異有統計學意義(P＜0.05)，2組CRP、WBC、IL-1β 水平治療前后組內比較及治療后組間比較,差異均有統計學意義（P＜0.05）。鄧水仙[30]在秋水仙堿、碳酸氫鈉片的基礎上用五味消毒飲加減治療急性痛風性關節炎，結果表明該組不良反應、BUA、VAS 評分均低于秋水仙堿、碳酸氫鈉片對照組，且總有效率明顯更高。李躍等[31]用五味消毒飲加減治療急性痛風性關節炎，對照組給予秋水仙堿治療，結果治療后兩組患者關節腫痛指數組間比較無顯著性差異(P＞0.05)。治療后治療組BUA 有明顯改善，與治療前比較有顯著性差異(P＜0.01)，與治療后對照組比較亦有顯著性差異(P＜0.05)。治療組總有效率為93.48%,對照組為77.5%,兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。表明五味消毒飲加減對臨床總療效及BUA 的改善明顯優于秋水仙堿。張錦華等[32]用五味消毒飲加減治療急性痛風性關節炎，對照組給予尼美舒利膠囊口服，經治療，治療組總有效率達 96.7%, 療效明顯優于對照組, 且沒有明顯毒副作用。羅毅文教授[33]圍繞“濕熱瘀毒”配伍用藥，在五味消毒飲基礎上加減治療急性痛風性關節炎，熱毒盛者配伍大青葉、板藍根、白花蛇舌草；嶺南濕熱之地，常加土茯苓、薏苡仁等；此外加姜黃行氣活血通絡，赤芍涼血行瘀，防風祛風勝濕，甘草調和諸藥。吳文斌[34]將五味消毒飲加減用于濕熱痹阻型痛風性關節炎的治療，方藥如下：金銀花、丹皮各12g，紫花地丁、蒲公英、廣金錢草、忍冬藤、土茯苓各30g，野菊花18g，防己、黃柏各10g，車前草、延胡索、蒼術各15g。張會良等[35]將五味消毒飲加四妙散用于痛風石切除術后, 結果表明五味消毒飲加四妙散能明顯縮短切口的愈合時間，且優于常規抗感染、傷口換藥等治療。

1.6 當歸拈痛湯

當歸拈痛湯出自《蘭室秘藏》，具有調和氣血、通絡止痛、疏風清熱利濕的功效，沈維增等[36-37]用相關研究表明觀察當歸拈痛湯對急性痛風性關節炎安全有效，其作用機制可能與降低炎癥因子IL-1、IL-8、IL-1β 和TNF-α 水平有關。徐莎婷等[38]通過實驗研究表明當歸拈痛湯全方組及其拆方羌活等藥組、茵陳等藥組均有降低血尿酸的作用，并對急性痛風性關節炎的滑膜組織中炎性因子IL-1β、TNF-α、COX-2 有抑制作用,但以當歸拈痛湯全方組療效最好。江崛等[39]通過研究表明在常規處理和西醫治療基礎上,當歸拈痛湯合三妙丸可明顯減輕濕熱蘊結型急性痛風性關節炎的臨床癥狀體征，降低BUA 水平，減輕疼痛，改善中醫證候，其功能可能與其降低血清TRAP5b 和DKK-1 水平相關。陳波[40]用當歸拈痛湯配合四妙散治療急性痛風性關節炎44 例，治療2 周，總有效率95.5%，明顯優于秋水仙堿片和別嘌呤醇對照組(79.5%)(P＜0.05)，并且在降低BUA 和ESR 方面也明顯優于對照組(P＜0.05 或P＜0.01)。姜春曉[41]通過試驗研究表明當歸拈痛湯聯合苯溴馬隆治療急性痛風性關節炎的療效確切，其功能與降低血清炎癥因子IL-6 和IL-8 水平、抑制關節局部炎癥反應有很大聯系。潘靜等[42]通過試驗表明在辨證論治基礎上, 按疾病臟腑歸經加減藥物治療痛風性關節炎,歸經當歸拈痛湯（土茯苓、牛膝、柴胡、黃柏、山慈菇等）較當歸拈痛湯原方在總有效率及BUA 下降程度上效果更好。戴鳳翔等[43]在西樂葆及碳酸氫鈉片基礎上加當歸拈痛湯治療急性痛風性關節炎，治療1 周后患者的關節疼痛及關節腫脹評分明顯降低(P＜0.05)，且降低水平明顯優于西樂葆及碳酸氫鈉片對照組(P＜0.05)?；颊叩腂UA、ESR、CRP 水平較治療前均明顯降低(P＜0.05)，且治療組的降低水平均明顯優于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。表明當歸拈痛湯聯合西樂葆治療急性痛風性關節炎臨床療效明顯，可有效降低BUA 水平，控制關節炎癥反應，改善臨床癥狀。李琴[44]在非甾體類抗炎藥基礎上用當歸拈痛湯加減聯合刺絡放血法治療急性痛風性關節炎，經治療，治療組總有效率93.75%，優于口服非甾體抗炎藥對照組（83.33%），差異比較有統計學意義（P＜0.05）。表明當歸拈痛湯加減聯合刺絡放血法可以減輕急性痛風性關節炎癥狀,降低BUA 數值。

2 驗方治療

沈丕安[45]認為痛風性關節炎病機以濕熱阻滯, 經絡痹阻為主, 治以清熱利濕, 通痹止痛, 自擬復方馬齒莧湯，基本方藥：馬齒莧、忍冬藤、絡石藤、生地、羌活、秦皮、桑白皮、車前子、陳皮、佛手、甘草。方定亞[46]認為痛風性關節炎急性期是濕熱、痰瘀、濁毒閉阻經脈、流注關節所致, 治以祛邪為主, 重在清熱利濕、化瘀通絡、解毒泄濁，常用治療方：葛根、馬齒莧、土茯苓各30g，防己、威靈仙各20g,生石膏40g，蒼術12g，黃柏、知母、桂枝、生甘草10g。緩解期以脾虛濕盛、腎虛、痰瘀互阻為主,常用處方：葛根、土茯苓、馬齒莧、百合各30g,石韋、滑石、黃柏、山慈姑各10g, 威靈仙、防己、茯苓、萆薢各20g，蒼術12g,川牛膝15g。金實[47]認為痛風性關節炎急性期宜清熱涼血、袪風泄濁，常用方：石膏、丹皮、生地、黃柏、白芷、防己、威靈仙、蜈蚣、澤瀉、澤蘭、通草、甘草。疼痛劇烈, 發作頻繁可加全蝎、僵蠶等；若疼痛難忍可在足量清熱涼血藥的基礎上加細辛、制川草烏、元胡、桂枝等；若血尿酸居高不下, 可加土茯苓、萆薢、山慈菇等。緩解期治以利濕泄濁,活血通絡,常用方：當歸、黃柏、威靈仙、穿山甲、蜈蚣、桃仁、通草、萆薢、澤瀉、澤蘭、甘草。關節腫大、畸形、僵硬、活動受限,可加用膽南星、白附子、蜂房、僵蠶等。后期注重補腎泄濁活血，酌情加入枸杞子、巴戟天、菟絲子、桑寄生、續斷等。牛朝陽[48]用清利泄濁祛痛湯聯合秋水仙堿片治療急性痛風性關節炎濕熱蘊結證，方藥：生薏苡仁35g，白花蛇舌草、忍冬藤、絡石藤、茵陳各25g，黃柏12g，威靈仙、茯苓18g，蒼術、澤瀉、川牛膝各15g。結果表明在秋水仙堿治療的基礎上，采用清利泄濁祛痛湯治療可有效緩解其主要臨床癥狀，減輕炎癥反應，安全性較好，臨床療效優于單純的西醫治療。戴海東[49]用自擬方清熱祛濕通痹湯聯合西藥治療痛風性關節炎，方藥如下：蒼術、黃柏、薏苡仁各15g，豬苓、益母草、白術、土茯苓各12g，澤瀉 、威靈仙、秦艽各10g，姜黃、牛膝各6g。研究表明自擬方藥清熱祛濕通痹湯與西藥聯合治療痛風性關節炎具有協同增效作用。郭裕和[50]認為痛風性關節炎是由濕濁瘀阻，留滯關節經絡，氣血不暢所致，從瘀論治，自擬化痰消腫通絡止痛湯，藥物組成：忍冬藤、黃柏、白芷、牛膝、生薏苡仁、澤瀉、防己、蒼術、豆蔻仁等，濕熱蘊結型加石膏、連翹、知母、公英；痰濁阻滯型加白術、茯苓 、威靈仙、附片、豬苓；瘀熱阻滯型加丹參、赤芍、茜草、丹皮、當歸；肝腎陰虛型加?？?、制首烏、北沙參、木瓜。陸巍[51]采用中藥經驗方治療痛風性關節炎42 例，收效良好，顯著緩解臨床癥狀，方藥如下：土茯苓、姜黃、防己、澤瀉、川牛膝、熟大黃、生地黃、車前子各15g，白茅根20g。

隨著人們生活水平的提高，痛風性關節炎患者的數量也日益增加，選擇一種簡便高效且副作用小的治療方案尤為重要。中醫為我國傳統醫學，較西醫治療有更為深厚的基礎，且臨床針對性更強，可以為患者辨證施治，被廣大患者普遍接受。但中醫治療也存在缺乏統一標準、臨床試驗數據不足等弊端，我們應在原有的基礎上繼續發展完善中醫藥，為痛風性關節炎患者提供更為有效、合理的治療措施。