淺議緊張型頭痛國(guó)內(nèi)外研究新進(jìn)展

蔡曉湄，李雪琴

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，福建 福州；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬漳州市中醫(yī)院，福建 漳州）

0 引言

常見(jiàn)頭痛之一的緊張型頭痛(TTH)，其全球成人患病率為38%-42%[1]。中國(guó)TTH 的患病率25.2%[2]。TTH 患者多伴有白天喜睡疲倦、入睡困難、睡眠質(zhì)量差等睡眠障礙，在睡眠障礙的相關(guān)性上慢性緊張型頭痛患者明顯高于間歇性緊張型頭痛患者，TTH 伴睡眠障礙者的臨床表現(xiàn)較無(wú)睡眠障礙者更為嚴(yán)重[3]。TTH 患者還多存在認(rèn)知功能障礙，可能“下丘腦-垂體-腎上腺軸”和“垂體-甲狀腺軸”發(fā)生改變導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌激素失調(diào)有關(guān)[4]。此外TTH 患者自殺率明顯高于健康人，自殺的主要危險(xiǎn)因素為文化程度低、失眠、慢性化頭痛等[5]。緊張型頭痛反復(fù)發(fā)作亦給個(gè)人、家庭乃至社會(huì)帶來(lái)千鈞重負(fù)。然各國(guó)醫(yī)學(xué)家近年來(lái)對(duì)緊張型頭痛進(jìn)行了許多富有成果的探索，故筆者結(jié)合國(guó)內(nèi)外近幾年開(kāi)展的TTH 研究工作，淺談目前TTH 流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制及治療上研究的主要進(jìn)展，為臨床治療提供新方向。

1 流行病學(xué)

TTH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)制定的第二診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICHD- II）。近年的流行病學(xué)研究示全球成人TTH年患病率為38%-42%[1]。中國(guó)2017年TTH 的年患病率為25.2%，多發(fā)于青中年，女性多于男性，30-54 歲人群的患病率較高，患病率在40-49 歲人群中達(dá)到峰值，故衰老對(duì)TTH 的影響不大；此外隨經(jīng)濟(jì)水平提升，并沒(méi)明顯降低頭痛疾病的年發(fā)病率,更有研究表明中國(guó)東部（多數(shù)為城市發(fā)達(dá)地區(qū)）的患病率多高于西部（多數(shù)為農(nóng)村不發(fā)達(dá)地區(qū)），如福建和上海等發(fā)達(dá)沿海地區(qū)的人群TTH 的年患病率最高，這多因城市居民的不良生活方式引起[2]。

2 發(fā)病機(jī)制

至今尚不清楚緊張型頭痛的發(fā)病機(jī)制，目前學(xué)者多認(rèn)為T(mén)TH 發(fā)病與生活方式、壓力、學(xué)習(xí)成績(jī)、天氣等有一定相關(guān)關(guān)系。印度學(xué)者阿卡勒·斯里瓦斯塔瓦研究發(fā)現(xiàn)TTH 發(fā)作與可能導(dǎo)致壓力的各種生活方式相關(guān)因素有關(guān)[6]。中國(guó)解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科李春霖研究發(fā)現(xiàn)過(guò)度使用計(jì)算機(jī)顯著增加了TTH 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。瑞士關(guān)于TTH 發(fā)生的最新理論表明，肌筋膜成分通過(guò)觸發(fā)點(diǎn)(TP)產(chǎn)生從外周到中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)的疼痛信號(hào),中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感和頭痛可能是由這些疼痛信號(hào)引起[8]。韓國(guó)學(xué)者研究表明約有一半的TTH 患者報(bào)告有發(fā)作時(shí)間偏好（TPHA）[9]。土耳其學(xué)者研究肥胖的TTH 患者發(fā)現(xiàn)炎熱的天氣比寒冷的天氣引發(fā)頭痛的可能性更大[10]。奧地利學(xué)者還進(jìn)行了國(guó)家兒童和青少年TTH 流行病學(xué)研究表明，高中成績(jī)與TTH 有關(guān)，偏頭痛患者的學(xué)習(xí)成績(jī)多較緊張型頭痛或無(wú)頭痛的學(xué)生差；遷移背景者的TTH發(fā)生率較低(OR=0.7，P＜0.01)；此外兒童頭痛往往會(huì)持續(xù)到青春期和成年期，且有20%-25%左右的偏頭痛和緊張型頭痛會(huì)互相轉(zhuǎn)化[1]。

3 治療方法研究進(jìn)展

3.1 西藥治療的研究進(jìn)展

近年來(lái)TTH 的西藥治療研究趨于聯(lián)合用藥，李征等[11]發(fā)現(xiàn)普瑞巴林聯(lián)合阿米替林治療慢性緊張型頭痛從疼痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)等指標(biāo)改善程度而言均優(yōu)于普瑞巴林單用(均P＜0.05)，且兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異(P＞0.05)。李晶等[12]發(fā)現(xiàn)度洛西汀聯(lián)合乙哌立松治療TTH 伴焦慮障礙患者從漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、VAS 等指標(biāo)改善情況而言均優(yōu)于單用乙哌立松片，且兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異(P＞0.05)。石炎川等[13]發(fā)現(xiàn)乙哌立松聯(lián)合艾司西酞普蘭對(duì)伴抑郁和(或)焦慮狀態(tài)的TTH 療效顯著,其在改善頭痛和抑郁、焦慮等情緒方面的療效均優(yōu)于艾司西酞普蘭的單用治療,且患者耐受性好,無(wú)明顯不良反應(yīng)。王巧樂(lè)[14]等發(fā)現(xiàn)阿米替林聯(lián)合丙戊酸鈉治療TTH 較單用阿米替林更能明顯緩解頭痛癥狀及改善患者的焦慮、抑郁情緒。

3.2 中藥治療的研究進(jìn)展

緊張型頭痛近年來(lái)中藥治療多從肝、瘀、脾虛痰濕及外感等方面論治。從肝論治：肝調(diào)情志,惡抑郁，若情志不遂，肝失疏泄, 久則郁而化火，上擾清竅；或肝火下劫腎陰,陰不斂陽(yáng), 肝火上亢等引起的緊張型頭痛需疏肝瀉火、益腎滋陰；其常選用的方劑有柴芎解郁鎮(zhèn)痛顆粒[15]、加味逍遙[15]、歸芍藥散加味方[16]；從瘀論治：絡(luò)脈瘀滯、腦失所養(yǎng)、不通則痛致緊張型頭痛，此應(yīng)活血化瘀，常選用的方劑有桃紅四物湯[15]、理血四逆散[15]、通絡(luò)止痛湯[17]；從脾虛痰濕論治：肝郁侮脾,或憂思傷脾,脾失運(yùn)化,水濕成痰,上蒙清竅致緊張型頭痛，此需健脾化濕、通竅止痛，常用的方劑有半夏白術(shù)天麻湯[15]、加減柴芍四君子湯[15]、歸脾湯[18]、加味苓桂術(shù)甘湯[19]；從外感論治：外邪侵內(nèi),郁于清竅,清陽(yáng)不運(yùn)致緊張型頭痛，此需祛邪止痛，常用的方劑有柴葛解肌湯、加味川芎茶調(diào)散治療、加味撒偏湯、桂枝加葛根湯等[15]。

3.3 針灸治療的研究進(jìn)展

李純[20]等通過(guò)研究2009-2018年知網(wǎng)關(guān)于針灸治療緊張型頭痛的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)針灸治療緊張型頭痛多選用風(fēng)池、百會(huì)、太陽(yáng)、頭維、印堂、太沖及合谷等穴位,多選用足少陽(yáng)膽經(jīng)、督脈等經(jīng)脈。且近年來(lái)TTH 針灸治療在手法上有新進(jìn)展，如青龍擺尾針?lè)╗21]、毫刃針焠刺法[22]等。此外近年在治療TTH 上針灸多聯(lián)合其他治療，如針灸聯(lián)合加味芍藥甘草湯[23]、針刺結(jié)合壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸[24]、溫針灸聯(lián)合推拿[25]、刺絡(luò)聯(lián)合刮痧[26]等。

但 鄧 贛 等[27]通 過(guò)Meta 分 析Google Scholar、Pub Med、CNKI、維普、萬(wàn)方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤(pán)數(shù)據(jù)庫(kù)等數(shù)據(jù)庫(kù)中針灸治療的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),針灸治療TTH 有一定優(yōu)勢(shì)，在總有效率指標(biāo)上,文獻(xiàn)質(zhì)量證據(jù)等級(jí)為中級(jí)，在VAS 指標(biāo)上,文獻(xiàn)質(zhì)量證據(jù)等級(jí)為低級(jí)，尚需更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)支持。

3.4 其他治療的研究進(jìn)展

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)TTH 治療出現(xiàn)了許多新進(jìn)展，如吉林省中醫(yī)藥科技項(xiàng)目(2017016)研究表明針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療慢性緊張性頭痛療效確切,可明顯減少患者頭痛發(fā)作頻率及發(fā)作持續(xù)時(shí)間,減輕疼痛程度及伴隨癥狀,極大提高TTH 患者的生活質(zhì)量[28]；海南省自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(817339)研究表明肌筋膜激痛點(diǎn)注射治療方案可明顯提高慢性緊張性頭痛療效,減輕其疼痛程度,且安全性較高[29]；印度學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)電刺激前庭神經(jīng)可能有助于減輕緊張性頭痛[30]；意大利學(xué)者通過(guò)回歸過(guò)去十年的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，切除枕部肌肉和血管與緩解緊張型頭痛之間存在相關(guān)性，并改善了手術(shù)方式，降低風(fēng)險(xiǎn)[31]；德國(guó)學(xué)者通過(guò)Meta 分析醫(yī)學(xué)訓(xùn)練療法（MTT），發(fā)現(xiàn)其作為中等但與臨床相關(guān)的有效治療方案的有效性已經(jīng)得到證實(shí)[32]；韓國(guó)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)生物反饋（BF）治療頸椎前位感覺(jué)反饋（FHP）所致TTH 的療效優(yōu)于手法治療組（MT）和拉伸組（ST）[33]；且阿迪拉·納蘇研究結(jié)果表明在常規(guī)鎮(zhèn)痛治療中加入生物反饋可能比單純鎮(zhèn)痛藥治療TTH 更為有效[34]；西班牙學(xué)者研究觀察到女性TTH 患者的神經(jīng)組織刺激試驗(yàn)普遍存在較低的機(jī)械痛閾值，對(duì)機(jī)械刺激的敏感性提高，為神經(jīng)動(dòng)力學(xué)技術(shù)在TTH 臨床治療提供新方向[35]。

3.5 綜合治療的研究進(jìn)展

中西結(jié)合治療及心理生理結(jié)合治療是近年來(lái)TTH 治療的大趨勢(shì)。如頸舒顆粒聯(lián)合氟桂利嗪[36]、推拿配合心理療法[37]、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合頭痛寧膠囊[38]等。此外印度學(xué)者阿卡勒·斯里瓦斯塔瓦等[6]研究發(fā)現(xiàn)慢性緊張型頭痛患者有中度至高度的頭痛癥狀，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、頻率高，此結(jié)果與可能導(dǎo)致壓力的各種生活方式相關(guān)因素有關(guān)，故非藥物管理和改變生活方式對(duì)于減輕慢性緊張型頭痛的頭痛程度、頻率和持續(xù)時(shí)間至關(guān)重要。

雖至今緊張型頭痛發(fā)病機(jī)制尚且不清，但近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)生活方式、壓力、學(xué)習(xí)成績(jī)、天氣等因素與緊張型頭痛發(fā)病有一定相關(guān)關(guān)系，還發(fā)現(xiàn)了針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)、肌筋膜激痛點(diǎn)注射等新方法，此外在治療上近年來(lái)趨于研究多種治療方法的聯(lián)合治療，亦關(guān)注患者的心理健康。相信隨著醫(yī)學(xué)科研技術(shù)的進(jìn)步,將會(huì)不斷深化對(duì)緊張型頭痛的認(rèn)識(shí),必將為治療緊張頭痛提供新的方向和機(jī)遇。