基于循證的兒科微生態制劑的推薦與審核

張潔潔，舒成仁

（鄂東醫療集團黃石市婦幼保健院藥劑科，湖北 黃石）

0 引言

微生態制劑是利用正常微生物或促進微生物生長的物質制成的活的微生物制劑。1988年，我國學者首次提出術語“微生態制劑”。1996年，國際抗菌策略研究組將微生態制劑分為益生菌、益生元和合生元。益生菌是使用最廣泛的微生態制劑。

1 益生菌在兒科中的推薦

隨著益生菌的研究不斷深入，益生菌在兒科中的應用日益廣泛。

1.1 胃腸道疾病

1.1.1 兒童腹瀉病

腹瀉是兒童時期常見的消化系統疾病。兒童的消化系統發育不完善，胃腸道免疫功能差，腸道菌群定植不穩定，腸道菌群容易發生改變，因此兒童容易受到食物、藥物、病毒、細菌等因素的影響，當腸道菌群失衡時，益生菌減少，就極容易發生腹瀉。益生菌可促進腸蠕動，產生多種酶和有機酸，降低腸道PH 值，抑制條件致病菌的生長繁殖，分泌機體所需的營養物質，促進機體消化吸收，消除炎癥，提高免疫力，有效治療腹瀉[1]。大量臨床研究已經證實益生菌在小兒腹瀉疾病中的療效，王寶西[2]等人通過檢索近10年雙歧桿菌四聯活菌片治療小兒腹瀉的相關文獻，采用Meta 分析方法得到結論：應用雙歧桿菌四聯活菌片可明顯縮短止瀉時間和體溫恢復時間。

抗生素相關性腹瀉是患兒在使用抗生素后，腸道菌群失衡，有益菌大幅度消失，條件致病菌大量繁殖，腸道內的多糖發酵不足，未發酵的多糖不能被人體吸收，導致多糖在腸道內大量堆積引起的滲透性腹瀉[3]。有臨床研究指出，預防兒童抗生素相關性腹瀉的常用微生態制劑有：布拉氏酵母菌、鼠李糖乳桿菌等[4]。

1.1.2 炎癥性腸病

炎癥性腸病是一種病因不明的慢性非特異性腸道炎性疾病，包括克羅恩病和潰瘍性結腸炎。近年來，炎癥性腸病的兒童發病率逐漸上升，目前國內治療指南里沒有收錄益生菌，但是有不少研究顯示益生菌在兒童炎癥性腸病中具有良好的應用前景，對兒童炎癥性腸病具有特異性，但是其療效仍缺乏有力的證據[5]。

1.1.3 腸易激綜合征

腸易激綜合征發病機制尚不明確，目前普遍認為是腦腸軸功能紊亂、胃腸動力異常、飲食習慣和精神心理因素共同作用的疾病[6]。國外有研究發現兒童服用益生菌取得較好的療效，且未發現不良反應，國內關于兒童服用益生菌的臨床試驗很少，難以形成推薦意見，對于兒童腸易激綜合征的用藥可以參考成人，選取臨床療效好，不良反應少的制劑。

1.1.4 幽門螺桿菌治療

近年來兒童幽門螺桿菌感染呈上升趨勢，不及時根除治療，將會危害終身。國內益生菌未被正式納入治療指南，但是有學者通過Meta 分析發現在三聯療法的基礎上補充布拉酵母菌，可以提高幽門螺桿菌的清除率，減少相關的腹瀉、便秘、口腔炎的發生率[7]。

1.1.5 其他消化系統疾病

益生菌在乳糖不耐受、功能性便秘等疾病中作為輔助治療手段顯示出很好的治療效果。李緒民[8]等人發現微生態制劑作為細菌性痢疾的輔助手段，可縮短療程，治愈率、總有效率和滿意度都顯著高于對照組，但是在兒童中的治療仍需臨床的研究實驗。

1.2 過敏性疾病

兒童過敏性疾病主要包括食物過敏、特應性皮炎、過敏性鼻炎和過敏性哮喘等，益生菌作為輔助治療手段治療兒童特應性皮炎已被國內外臨床研究證實，殷道根[9]等人通過Meta分析顯示孕期和嬰幼兒期使用益生菌可預防2 歲以內兒童特應性皮炎的發生，其中以乳酸桿菌和雙歧桿菌的混合菌株干預效果最好。Wei[10]等發現益生菌在治療嬰兒過敏性癥狀時，其過敏性喘息癥狀的發生率明顯降低。

1.3 新生兒疾病

1.3.1 新生兒黃疸

新生兒黃疸主要是膽紅素代謝異常引起的皮膚黃染，少數可能發展為膽紅素腦病，損害患兒的神經系統?！缎律鷥狐S疸規范化用藥指導專家建議》[11]明確指出微生態制劑可以輔助治療新生兒黃疸，并且作出了一般的用法用量推薦，雙歧桿菌三聯活菌散，每次0.5g，3 次/d。酪酸梭菌三聯活菌，1袋（粒）/次，2～3 次/d。

1.3.2 早產兒喂養不耐受

早產兒喂養不耐受機制尚不明確，普遍認為與患兒的胃腸道的成熟程度有關。應靈晶[1]等對74 例早產兒喂養不耐受患兒進行臨床研究發現，早產兒不耐受患者在非營養性吸吮基礎上加用布拉氏酵母菌散，能縮短喂養不耐受癥狀時間，促進早產兒的生長發育。

1.3.3 新生兒壞死性小腸結腸炎

新生兒壞死性小腸結腸炎是患兒胃腸動力差、腸道微生態環境失調等多種因素共同作用引起的，發病率高，嚴重影響新生兒的存活率。廖繼研[2]等人以208 例早產兒壞死性小腸結腸炎為研究對象發現，應用布拉酵母菌可以降低早產兒壞死性小腸結腸炎的發生率，有助于早產兒完全腸內營養時間的縮短。國內有少數報道微生態制劑雙歧桿菌三聯活菌片和雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌片可以預防先天性巨結腸術后小腸結腸炎的發生[14-15]。

1.4 反復呼吸道感染

兒童反復呼吸道感染是是兒童最常見的疾病，病因復雜，除感染因素外，還可能與腸道微生態變化相關，有研究顯示反復呼吸道感染時患兒腸道微生態失衡，雙歧桿菌數量減少，大腸桿菌數量增加[16]。益生菌可增強兒童的免疫力，減少呼吸道感染次數，減輕癥狀，縮短病程。屈暉[17]等人通過臨床療效觀察顯示增加雙歧桿菌三聯活菌散治療有益于抑制呼吸系統炎癥反應，縮短病程，同時減少抗生素和止咳藥物的使用。1.5 益生菌在肝膽疾病、口腔感染性疾病、抑郁癥、自閉癥等方面表現出良好的應用前景，但目前大部分研究對象主要為成人，難以形成兒童推薦意見。

2 益生菌在兒科中的合理應用

益生菌在臨床中的廣泛使用，審方藥師應嚴格關注其用藥合理性。

2.1 益生菌與抗菌藥物、吸附劑的配伍

益生菌是活菌制劑，大多數活菌制劑對抗生素敏感，應盡量避免同時服用，如病情因素需與抗生素聯合用藥時，可采用間隔序貫療法，兩藥間隔2～3 小時服用，或者加大益生菌的劑量，有資料顯示，布拉氏酵母散、酪酸梭菌對抗生素不敏感，可以與抗生素同時服用[18]。

益生菌不宜與吸附劑（如鉍劑、活性炭、氫氧化鋁等）合用，以免被吸附或殺滅活菌。中藥里往往含有鞣酸，因此益生菌不宜與中藥同服[3]。臨床上益生菌常與蒙脫石散合用治療腹瀉時，為避免蒙脫石散削弱益生菌的作用，兩藥最好間隔兩小時，先服用吸入劑，兩小時再服用益生菌。

2.2 服用時間

益生菌宜飯后服用，不宜空腹服用，空腹時胃酸較多，PH值較低，大多數菌株不能耐受胃酸，飯后服用，此時胃液被食物稀釋，胃內PH 值升高，適合乳酸菌生長，有利于益生菌發揮作用。對于不同劑型，散劑宜用溫水沖服，顆粒劑，為增加兒童用藥依從性，宜用溫開水沖服，腸溶膠囊型宜用大量水送服，避免益生菌在胃內被殺死，保證以活菌狀態進入腸道發揮作用。

3 總結

益生菌在兒科領域顯示出明顯的治療和預防作用，但是在臨床上，由于兒童這一特殊群體，兒童臨床試驗較難開展，部分益生菌缺乏兒童的用藥信息，醫生很難從說明書或相關資料上獲得參考標準，導致超適應癥、超用法用量用藥、超適應人群用藥等不合理用藥現象在臨床上日益突出。益生菌在普遍得到認可的同時，也存在潛在危險，菌株特異性和劑量依耐性需要大樣本、多中心隨機對照實驗的臨床研究，對于部分疾病的作用機制尚不明確，益生菌之間的相互作用，進入體內的作用過程等問題均需進一步的臨床驗證。因此，加強醫務人員的合理用藥意識，使其正確認識益生菌的醫藥作用，遵循正確的適應癥和用法用量，確保兒童用藥安全性和有效性。同時建議國家積極推出激勵政策，展開兒童臨床試驗，根據循證醫學制定相關性指南，為臨床使用微生態制劑提供循證依據。