從肝論治原發性痛經應用探析

陳嬌，朱萸，夏敏

（1.重慶醫科大學，重慶；2.重慶市中醫院，重慶）

0 引言

痛經（dysmenorrhea）是最常見的婦科癥狀之一，指行經前后或月經期出現下腹部疼痛、墜脹，伴有腰酸或其他不適，癥狀嚴重者影響生活和工作。痛經分為原發性和繼發性兩類，原發性痛經(primary dysmenorrhea,PD) 指生殖器無器質性病變的痛經，占痛經90%以上[1]。近年來抽樣調查發現我國女性痛經發生率為33.10%，因痛經發作嚴重影響生活和工作的約占13.55%，因此，痛經的治療越來越受到臨床工作者的重視[2]。

西醫理論認為，原發性痛經主要是因前列腺素 PGF2α、血管加壓素、鈣離子等含量異常而導致子宮痙攣性收縮，在治療上主要通過使用非甾體抗炎藥、抑制排卵藥、鈣拮抗劑等，降低前列腺素等物質的含量，減弱子宮收縮[3]。西醫藥物治療即時效果較明顯，但其具有不良反應較多，且停藥后易復發等缺點[4]，相比之下，中醫治療PD 歷史悠久、效果顯著，副作用小，得到了廣大患者的認可。中醫關于痛經病因多樣，但究其本終不離“不通則痛”與“不榮則痛”，在治療上均不離治肝。

1 從肝論治PD 理論依據

葉天士在《臨證指南醫案》中提出“女子以肝為先天”，女性的經、帶、胎、產等功能有賴于肝藏血和疏泄的功能正常運行。中醫藏象學說提出，肝者，主疏泄、主藏血，體陰而用陽也，肝為剛臟，性喜條達；從經絡循行來看，沖任隸屬于肝，起于會陰，挾臍上行；而足厥陰肝經脈亦環繞陰器，行抵少腹，故肝與沖任二脈相連，為奇經八脈所隸屬[5]。

朱震亨在《格致余論·陽有余陰不足論》提到“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”，肝主疏泄包括調暢全身氣血運行、臟腑正常活動、情志活動順暢、經血按時來潮等，其中心環節是調暢氣機。氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血滯，若肝氣郁結，疏泄失司，導致氣行不暢，推動乏力，血行亦不暢，停滯為瘀，造成“不通則痛”；或肝氣虛弱，疏泄無力，也可致血行不暢，出現痛經。肝氣疏泄，氣機調暢，氣血調和，則心情開朗，心境平和，情志活動適度。若肝氣郁結，疏泄失職，則可導致情志活動異常，故情志之病，實為肝之病。《坤元是保·卷上》曰“若喜怒，則氣逆，氣逆則血逆，逆于腰腿心腹背脅之間，遇經行則重而痛，過期又安。”可見，情志失常是導致痛經的重要原因。

《黃帝內經·靈樞》提到“今婦人之生有余于氣，不足于血”，女子以血為根本，而肝主藏血，是經血生成之源。女子月經來潮，與沖脈充盛、肝血充足及肝氣暢達密切相關。沖脈起于胞中而通于肝，肝血充足、肝氣暢達則肝血流注沖脈，沖脈血海充盛則月經應時暢下。若肝血虧虛，沖任失榮，血海不能按時盈溢，造成“不榮而痛”。肝血能夠化生和濡養肝氣，維護肝氣的充沛及沖和暢達，使之發揮正常的疏泄功能。若肝血不足，則致肝氣的化生不足，出現疏泄失職，從而導致痛經發生。

《靈樞·經脈第十》曰：“肝足厥陰之脈，起于...循股陰，入毛中，環陰器，抵小腹。”，痛經疼痛部位多為下腹部，為肝經循行部位。《醫學真傳·氣血》中提到“蓋沖任之血，肝所主也”，足厥陰肝經絡陰器，在腹部與沖任二脈相通，沖為血海，隸于陽明而附于肝，肝經與任脈又相交匯于曲骨穴，在經脈上聯系密切[6]。沖為血海，任主胞胎，肝經通過沖任二脈與胞宮相連，若足厥陰肝經之氣不暢，影響沖任二脈，經脈不利，則出現“不通則痛”。

2 古代醫家對于從肝論治PD 認識

原發性痛經相當于祖國傳統醫學的“經行腹痛”“痛經”，最早出現在張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治篇》： 帶下，經水不利，少腹滿痛，經一月再見”[7]。《素問病機氣宜保命集 ·婦人胎產論》提出：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經也”。《四圣心源·卷十》言：“經行腹痛，肝氣郁塞而刑脾也”，《沈氏女科輯要》亦謂：“經前后俱痛，病多由肝經”， 為痛經從肝論治提供了理論依據。

朱丹溪在《丹溪心法治要》中提到：“經為氣之配，因氣而行...將行而痛者，氣之滯”；《臨證指南醫案》曰：“女子陰類...郁則氣滯，血亦滯”；清代沈堯封在《沈氏女科輯要》 中指出: “經前腹痛，必有所滯。”；《張氏醫通》中有云：“經行之際，若郁怒則氣逆，氣逆則血滯于腰腿心腹背肋之間，遇經行時，則痛而重。”；傅青主治療痛經時更是以重視肝經為主，調暢氣機為要，《傅青主女科》中提到“婦人有經水忽來忽斷，時疼時止，寒熱往來者，人以為血之凝也，誰知是肝氣不舒乎！”“夫肝屬木...經欲行而肝不應，則抑拂其氣而疼生”。由此見來，痛經與氣滯密切相關，肝氣郁滯，氣機不暢，導致不通則痛，痛經病位實在肝經，乃由肝氣失常所致。《嚴氏濟生方·婦人門·氣血論治》言:“ 七情之外，益之以寒熱二證，而為九氣也。氣之為病，男子婦人皆有之，惟婦人血氣為患尤甚。蓋人身血隨氣行，氣一壅滯，則血與氣并，或月事不調，心腹作痛;或月事將行，預先作痛.....”因情志異常可導致氣血壅滯，發為痛經。

朱丹溪提出：“來后作痛者，氣血俱虛”，《經效產寶》說：“血氣不足經候欲行， 身體盡痛”，王肯堂在《證治準繩》說“經事來而腹痛者，經事不來而腹亦痛者，皆血之不調故也”，《壽世保元·卷七》曰：“經水行后而作疼者。血氣俱虛也”。肝為血海，故若肝血不足，則致沖任二脈空虛，即可因血虛失榮而致痛經。

3 從肝論治PD 臨床應用

3.1 中藥

《丹溪治法心藥·經病》云：“經候將來而作痛者，血實也，一云氣滯，用桃仁、香附、黃連之類。”《胎產指南·調經章》曰：“凡經水將行，腰脹腹痛者，此氣滯血實也，桃仁四物湯主之”《廣嗣要語·調經》云:“將行而作疼者，血實氣滯，四物加醋炒莪術、延胡索、木香”《醫學摘粹·婦人科》：“如經后腹痛者，緣經后血虛，肝木失榮，枯燥生風，賊傷土氣，是以腹痛也。以歸地芍藥湯主之。”可見各醫家重視氣血導致痛經這一病機，使用方藥多為調理氣血之品，以理氣活血為要。

黃李平教授[8]認為痛經主要發病機理為沖任氣血運行不暢，經血流通受阻，以致“不通則痛”；或沖任子宮失于濡養而“不榮而痛”，使用逍遙散化裁（甘草5g，當歸10g，茯苓15g，白芍15g，白術15g，柴胡10g，蒼術l0g，牛膝15g，紅花l0g，黨參15g），治療后患者痛經癥狀消失。莊惠琴[9]使用疏肝化瘀湯（郁金9g，柴胡9g，烏藥9g，香附12g，當歸9g，白芍12g，延胡索12g，五靈脂12 g，生蒲黃9g，茯苓12g，炙甘草6g）治療原發性痛經，治療后總有效率達87.2%，且子宮動脈RI 值、血漿黏度、低切全血黏度、高切全血黏度水平顯著降低，疏肝化瘀湯可有效改善子宮動脈血流及血液流變學情況，不良反應發生率低。 魏冬梅[10]采用柴胡疏肝散加減（柴胡、白芍各15g ，赤芍、川芎、香附、陳皮、枳殼、川楝子、甘草各10g ，益母草、延胡索各20g）治療痛經后總有效率達到93.3%，與對照組口服芬必得總有效率80%相比，P＜0.05，具有統計學意義。研究報道[11]，當歸芍藥散有抑制子宮收縮、調節血管舒縮物質、改善子宮供血、促進卵巢顆粒細胞增殖等作用，能有效緩解痛經。成肇仁教授[12]在臨床上治療痛經時常用藥對為柴胡-白芍、香附-元胡等舒肝理氣，調經止痛，從而達到治療原發性痛經的目的。經過數據挖掘發現，當歸、白芍、川芎、延胡索、香附等歸肝經藥物在治療痛經藥物中使用頻率最高，治療原發性痛經十分有效[13]。

3.2 針灸

《靈樞·海論》篇說：“夫十二經脈者、內屬于臟腑外絡于肢節。”說明經絡能溝通表里、聯絡上下、將人體各部的組織器官聯結成一個有機的整體，《靈樞·九針十二原》載：“欲以微針通其經脈，調其血氣，營其逆順出入之會。”針刺某腧穴，可以通過疏通經脈、 調理氣血達到治病的目的。《靈樞·經脈第十》曰：“肝足厥陰之脈，起于...循股陰，入毛中，環陰器，抵小腹。”，根據“經脈所過，主治所及”理論，刺激肝經腧穴，使氣機暢達，對氣滯血瘀型痛經效果顯著。“肝為血海”，肝經通過沖、任、督、三脈而與胞宮相聯系，唐容川在《血證論》中指出“肝則司主血海，沖、任、帶三脈又肝所屬。”故肝與沖任二脈相互聯系，沖任舒暢則肝經功能正常，痛經好轉。

陳秋霞[14]采集中國期刊全文數據庫自1955年 10月至2016年 8月所有針灸治療痛經的相關文獻，然后對這些數據進行有針對性的分析和研究，發現三陰交、神闕、太沖、足三里、關元等 9 個穴位的使用頻率超過 45%,說明其治療取穴以沖任二脈為主，輔以肝經取穴。柯紅[15]將90 名患者分為觀察組（采取針灸治療的方法，取患者的太沖穴、足三里、血海、關元、子宮穴、三陰交，常規消毒穴位并快速進針。）與對照組（口服月月舒沖劑），治療3 個月后觀察和對照組的臨床治療總有效率分別為 86.67%和66.67%，觀察組的療效更好。齊英慧[16]選用足厥陰肝經腧穴行間配合三陰交、太溪、關元、地機、血海和中藥治療氣滯血瘀型痛經3 個月后癥狀明顯緩解，行間疏肝解郁，理氣止痛，氣行則血行，通則不痛。周奇煌[17]等選用足厥陰肝經原穴太沖與氣海、血海、關元、三陰交、中極、足三里、合谷等聯合膈下逐瘀湯治療原發性痛經，與西藥組口服布洛芬膠囊對比，其總體有效率為92.3%，明顯高于西藥組總體有效率69.2%。

3.3 中醫外治法

耳穴作為一種傳統中醫療法的一個重要分支，不僅對痛經具有良好的鎮痛作用，具有方便、實惠、無副作用等優勢。“耳者。宗脈之所聚也。”耳朵與臟腑經絡關系密切，刺激與痛經有關的耳穴疏通經絡，調和氣血來緩解痛經，耳穴貼壓療法可以持續地鎮痛，緩解盆腔炎癥反應，通過降低血管及子宮平滑肌的收縮頻率而緩解痛經[18]。馬欲曉[19]采用耳穴貼壓法治療原發性痛經，以王不留行籽壓耳穴內生殖器、肝、內分泌以及神門穴，其療效優于口服吲哚美辛腸溶片。孔愛姣[20]選取了子宮、內分泌、肝、腎、腹五個耳穴位貼穴配合痛經方治療痛經，與單用痛經方相比，其有效率96.0%，高于單用中藥組84.0%有效率。有報道指出[21]，肝在治療痛經耳穴常用穴位中排名前10，具有疏理肝氣，通絡止痛作用，對于治療痛經療效顯著。

穴位貼敷療法具有使用簡便、有效、無創無痛的特點，中醫的貼敷療法通過藥穴結合，藥物經過穴位和腠理吸收，從而達到疏通經絡、解痙止痛的目的。吳曉晶[22]采中藥穴位（神闕、氣海、關元、歸來等穴位）貼敷治療因由肝郁氣滯，沖任氣血瘀滯所致痛經，治療后有效率達96.2% ，效果顯著。金影[23]等采用穴位貼敷治療治療痛經，與單用艾附暖宮湯相比，實驗組總有效率為95.45%，對照組總有效率為77.27%，且其血清前列腺素PGE2 水平明顯優于對照組，CMSS 評分明顯更低。

4 總結

綜上所述，肝的病理生理與痛經的發生密切相關，各醫家在治療時重視疏肝理氣、調暢氣血，提出了行之有效的中藥、針灸、穴位貼敷、耳穴等治療方法。中醫講究整體觀念，在臨床上重視從肝論治的同時，還應兼顧其他臟腑、寒熱、陰陽等因素，做到辨證論治、有的放矢，達到緩解患者癥狀，解決患者痛苦的目的。