對《四川省新型冠狀病毒肺炎中醫藥防控技術指南（修訂版）》的解讀

韓雨桐，李連新，張勤修

(1.成都中醫藥大學，四川 成都；2.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都)

0 前言

世界衛生組織認為這一次的新型冠狀病毒肺炎是人類歷史上第一個冠狀病毒大流行，并且認為新冠肺炎大流行遠未結束。在這次疫情中，中醫藥防治新冠肺炎發揮了獨到的作用。據報道，臨床療效觀察顯示中醫藥總有效率達到90% 以上[1]。國家中醫藥管理局和四川省中醫藥管理局都在疫情期間頒布了防治方案。四川省在國家衛生健康委、國家中醫藥管理局印發的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》、《新型冠狀病毒肺炎恢復期中醫康復指導建議（試行）》和前期印發的《防控技術指南》、《第三版》等文件基礎上，根據“三因制宜”原則，結合四川的實際情況，再次制定了《修訂版》，這些指南很好地指導了新冠肺炎的中醫臨床治療。

1 中醫認識

千百年來，中醫學在與傳染病的抗爭中積累了豐富的經驗。明代吳有性在《溫疫論·自敘》有云:“夫溫疫之為病，非風，非寒，非暑，非濕，乃天地間別有一種異氣所感。”對于新冠肺炎，部分醫家認為這是溫病，理由是今年氣候異常，屬于暖冬氣候，應寒而未寒，氣候反熱,易感溫邪。新冠肺炎具有強烈的傳染性和流行性，很大可能是溫疫，隸屬于溫病范疇。有的醫家認為屬于廣義“傷寒”范疇，無出六經辨證體系。不論傷寒還是溫病，目前，中醫學界普遍認同將新冠肺炎歸屬于“疫病”，這次疫情具有廣泛流行性且患者癥狀類似，符合《素問·刺法論》：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”中對疫病的描述。而對于這次疫病的性質，仝小林院士基于感染患者臨床多見寒濕襲表和寒濕礙脾的征象，結合武漢的冬季陰雨連綿，江湖水域廣泛，的發病背景，提出武漢地區的新冠肺炎是以濕為主，寒為輔的“寒濕疫”[2]。四川盆地和武漢地區都地勢低平，河流較多，濕氣彌漫，蜀人素體多濕，這次疫病也易與濕相合。臨床觀察到本次疫情患者舌像多表現白厚苔，或灰白膩苔，甚至積粉苔，呈現一派穢濁郁閉之像，體現了“癘氣流行，多兼穢濁”的特點[3]。濕毒重濁，其性纏綿黏滯，易侵犯三焦，壅滯上焦則見心煩胸悶、咳嗽氣喘、呼吸不利；滯于中焦則脘痞腹脹、便泄嘔惡；蘊于下焦則小便不利、下肢腫脹甚則潰爛等。總之，四川地區的新冠肺炎病因為感受濕毒疫癘之邪，其性氤氳淹纏，犯人易蒙上流下，病位涉及肺、脾、三焦、膜原、心包、肝腎，總屬“濕毒疫”。

2 中醫病因病機分析

根據《修訂版》的九個證型，本次新冠肺炎病機為 “濕、寒、熱、毒”，但經分析發現， “寒”在各地區《方案》中體現并不明顯，僅作為誘發和兼夾因素存在。所以筆者判斷此次疫病是以 “濕、熱、毒”為主要病機。

濕邪其性黏滯重濁，滯于上焦則胸悶，咳嗽、呼吸不利；滯于中焦則脘腹脹滿，腹瀉、便稀等。《靈樞·經脈》載“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺”。病邪從口鼻而入肺，影響了肺系，然后輸注下焦。疫邪從肺影響到脾胃，至大腸，濕邪彌漫三焦，倒是上中下焦都出現了相對應的癥狀。在《第三版》、《防控技術指南》和《修訂版》中提及的濕邪郁肺證、濕熱蘊肺證、及早期的風邪夾濕證中，都出現了胸悶、不思飲食、腹瀉、嘔惡、大便質稀、苔膩、脈濡等濕邪阻滯的表現。

至于熱邪的治病機理，并非外感，而是內生。熱邪是由濕邪或者寒邪演變而來的病理產物。濕邪阻滯氣機郁而化熱，或者外感寒邪入里化熱，都呈現熱象明顯的癥狀。癥見咳黃痰或少痰，舌紅苔黃，脈數等。熱易傷津耗氣，則口渴、咽干，后期發展為余邪未盡、氣陰兩虛證。正如葉桂在《溫熱論·論濕邪》云：“濕盛則陽微也”，這直接描述了后期陰陽兩虛的證候，濕邪閉郁日久損傷心腎陽氣而致陽脫，或中期濕熱化燥，耗傷氣陰，導致陰脫。

至于“毒”，在國家和各省市的防治方案的證型中多次提到“毒”的機理。吳有性在《溫疫論·應補諸癥》云：“今感疫氣者，乃天地之毒氣也。”此乃外來之毒，即戾氣。毒有火熱與穢濁的特性，致病力強，流行性強，在疫病中加“毒”，意味著此病不同于一般的疫病，對人體的傷害更嚴重。

4 臨床治療期用藥分析

《修訂版》將成人治療期分為風熱犯肺證、 風熱夾濕證、風寒夾濕證、濕邪郁肺證、濕熱蘊肺證、邪熱壅肺證、邪毒閉肺證、內閉外脫證。這些證型對應有各自的處方用藥，然而《修訂版》相比于《第三版》增加清肺排毒湯并置于第一位，此方來自于國家發布的新冠肺炎診療方案（第六版），是目前為止唯一的通用方，適用于新冠患者的各種證型，可阻止病情向嚴重發展，在危重型患者中也可使用，故而在此特定分析清肺排毒湯。

清肺排毒湯是由《傷寒雜病論》麻杏石甘湯、五苓散、小柴胡湯、射干麻黃湯加減化裁而來。麻杏石甘湯辛涼甘淡之劑，用以清肺、宣肺，其中麻黃辛散，入肺經，配伍辛寒入肺經的石膏清肺熱，同時抑制麻黃的辛溫之性，防止助熱。杏仁配麻黃宣肺平喘，甘草調和諸藥。五苓散用來溫陽化氣、健脾化濕，其中的茯苓、豬苓是甘淡入肺經之品，可通膀胱；澤瀉是甘咸入腎膀胱，利水道之品；白術苦溫，可健脾化濕；桂枝辛溫，溫陽化氣。小柴胡湯去人參、大棗等補益滋膩之品，影響袪邪，取其退熱的獨特之處。柴胡是辛溫之品，辛能通之，味苦，入肝膽經，可透泄少陽又可疏泄氣機，配伍苦寒的黃芩可清少陽郁熱。半夏降逆止嘔，生姜和胃止嘔，可治療膽氣犯胃，胃氣上逆之嘔吐。射干麻黃湯用以散寒宣肺、降逆化痰，去酸收之五味子，防止閉門留寇。用射干降逆氣，利咽喉；麻黃宣肺散寒佐細辛溫肺散寒，生姜散寒利水，半夏降逆化痰，佐紫菀、款冬花溫潤除痰，下氣止咳，全方體現開中有合，寒熱并用的配伍特點。全方最后加入補肺脾二臟的山藥，破氣化痰的枳實，行氣溫中之陳皮，辟穢化濁的藿香。

全方諸藥各司其職，共同發揮了散寒祛濕，芳香化濁，宣肺祛濕的效。現代實驗研究表明，麻杏石甘湯具有抗流感病毒、抗炎、止咳和調節機體免疫等功效；五苓散具有利尿抗炎之功效；小柴胡湯有抗炎退熱鎮痛的作用；射干麻黃湯具有平喘、減輕支氣管氣道反應的作用[4]。

4 中醫康復期治療分析

4.1 方藥分析

在恢復期，四川強調余熱未清，邪氣未盡，在益氣養陰的同時，勿忘清除余邪，防止熱邪復熾，死灰復燃。意同葉天士《溫熱論·論濕邪》中所述“恐爐煙雖熄，灰中有火也”,予以清透氣分余熱之品。對于臨床表現心煩、口渴，神疲乏力，干嘔咳嗽，鼻干咽干，舌紅少苔，脈細或細數的余邪未盡、氣陰兩虛證，方用竹葉石膏湯合四君子湯加減來益氣養陰,和胃降逆。四君子湯補氣養虛，竹葉石膏湯有竹葉、石膏清余熱之邪，太子參、麥冬補病后氣陰虛，半夏降逆燥濕，配甘草、粳米和胃氣。

肺腎氣虛，痰瘀互結證，疫戾之邪耗傷肺氣，臨床表現為氣短、乏力，肺氣虛，則不能通調水道，水飲內停，聚而成痰，痰阻胸中則胸悶，胸部CT 影像學改變吸收變緩，痰阻氣機，氣血運行不暢而成瘀，易致舌出現瘀點。治療應補肺益腎、化痰逐瘀，用補肺湯合三子養親湯加減，補肺湯用來補肺益氣，止咳平喘，方中黃芪、太子參扶助肺氣，五味子、山茱萸酸溫斂肺；三子養親湯用來溫肺化痰，方中白芥子溫肺化痰，蘇子降氣化痰，止咳平喘；方末配活血化瘀的桃仁、紅花。

4.2 非藥物療法分析

《修訂版》推薦了中醫適宜技術和傳統功法，恢復期患者可根據自身狀況自行選用，亦為臨床醫務工作者書寫出院醫囑提供參考。

4.2.1 中醫適宜技術

修訂版中,中醫適宜技術分為居家康復推薦技術和集中康復推薦方法兩類，其中居家康復技術包括穴位按壓、艾灸法、耳穴壓丸，共涉及24 個穴位，其穴位多屬于足太陽膀胱經、足厥陰肝經、足太陰脾經、足陽明胃經、任督脈等。通過針刺艾灸足三里、關元、氣海、三陰交等穴位來調理氣血、健脾和胃，調和陰陽，扶正祛邪。灸法可以改善體質、增強抗疫能力，在新冠預后康復中起到較大的作用[5-6]。在針刺療法中，選擇足三里、關元、膻中、陰陵泉等穴位隨癥配穴。現代實驗研究表明，針刺對炎癥反應有明顯的抑制作用，可通過多個途徑實現針刺的抗炎作用，因此針刺對處于“炎癥風暴”的新冠肺炎患者有一定的截斷干預效果[7]。

4.2.2 傳統功法

中醫傳統功法，包括呼吸龜形功、八段錦、易筋經、太極拳、調氣圭臬法 、五禽戲以及六字訣等，作為非藥物療法的代表，通過調節呼吸頻率與呼吸節奏可以改善肺功能，有利于患者的預后，已經廣泛應用于肺系及相關疾病的防治工作中]。對傳統功法的現代研究中，證據表明，單練一種或聯合幾種功法鍛煉，有助于提高機體免疫力、預防疾病、改善肺功能和促進康復[8]。除了對呼吸系統有益外，在練功時也要結合胸腹部的起伏運動，倡導腹式呼吸方式，從而對消化系統亦有好處，新冠肺炎患者恢復期以肺脾氣虛證和氣陰兩虛證為主，練習傳統功法有助于調理肺脾[9]。

5 小結

新型冠狀病毒肺炎是感受疫戾之邪而引起的一種烈性傳染病，四川在及時隔離的情況下仍舊感染超過500 人，其發病急，傳染快，且感染性也強。筆者通過收集分析四川地區三版建議處方指南，發現四川疫病的病機偏中“濕、熱、毒”，因此芳香化濕、清熱、解毒等治則貫穿始終。筆者認為在《修訂版》中的清肺排毒湯，尤其需要引起重視，因其已經發展為臨床治療期的推薦通用方劑。在《修訂版》中，中醫藥康復方面，分別推薦了藥物治療，中醫針灸療法和傳統功法等。醫藥預防方面，針對普通人群、體弱人群和兒童都分別給出了預防處方以及居家防護建議。因此，對于新型冠狀病毒，我們還需做好疫情防疫工作，切記不可大意，臨床上中西醫結合，繼續發揮中醫藥的優勢。