新型冠狀病毒肺炎疫情下的慢病優(yōu)化管理

倪國華，雷曉薇，劉玉萍

（1.四川省人民醫(yī)院曉康之家健康管理中心，四川 成都；2.成都錦江曉康之家綜合門診部，四川 成都 ；3.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院健康管理中心，四川 成都）

0 引言

SARS-CoV-2 屬于β 屬的冠狀病毒，人群普遍易感，老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病的COVID-19 患者預后較差[1]。WHO指出，老年人和患有心臟病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的人感染病毒的風險可能增加[2]。多項回顧性研究表明，COVID-19 患者中，有24.5%～51% 合并高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺病（慢阻肺）等慢性基礎(chǔ)疾患，有合并癥的中老年患者更易感染SARS-CoV-2[3-4]。進一步研究發(fā)現(xiàn)，合并有多項慢性基礎(chǔ)疾病的COVID-19 的患者易進展為重型/危重型病例，在COVID-19 的死亡病例中，大多數(shù)為≥60 歲和/或患有基礎(chǔ)性疾病的患者，如高血壓、心血管疾病和糖尿病等[5-6]。COVID-19 期間，需高度重視慢病患者的長期管理，根據(jù)慢病患者合并疾病情況，采用全面評估，優(yōu)先分類診療，科學預防的管理策略，切實全面加強慢病管理。

1 COVID-19 對慢性病的影響

有基礎(chǔ)疾病的人更易感染SARS-CoV-2，基礎(chǔ)疾病以高血壓、心血管疾病、糖尿病和慢阻肺常見[7]。多項研究表明，年齡、暴露史、基礎(chǔ)疾病與COVID-19 患者病情的嚴重程度相關(guān)，年齡越大、基礎(chǔ)疾病越多，越容易發(fā)展為重癥/危重病例[8-9]。中國疾病預防控制中心對超過7 萬例的COVID-19病例分析指出, 患有高血壓、糖尿病、心血管疾病和呼吸道傳染病的患者比例分別為12.8%、5.3%、4.2%和2.4%，合并慢病患者的病死率明顯升高，心血管疾病患者為10.5%，糖尿病為7.3%，慢性呼吸道疾病為6.3%，高血壓病為6.0%[10]。鐘南山院士團隊對1099 例確診的COVID-19 患者的研究結(jié)果顯示，23.7%的患者至少合并一種基礎(chǔ)疾病 （高血壓、心血管疾病、糖尿病、慢阻肺等），與非重癥患者相比，重癥患者合并基礎(chǔ)疾病更多[11]。

2 COVID-19 疫情下的慢病管理

2.1 COVID-19 與高血壓研究表明，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）是冠狀病毒的功能性受體[12]，也是嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒(SARS-CoV)和SARS-CoV-2 的重要靶點[13]。SARS-CoV-2 通過其表面的刺突蛋白與ACE2 結(jié)合侵犯肺部上皮細胞，下調(diào)ACE2 的表達，破壞ACE/ACE2 平衡，加速肺損傷[14]。在COVID-19 疫情期間，由于應激、焦慮等不良情緒使交感神經(jīng)激活，兒茶酚胺水平升高，同時受ACE2途徑的影響，高血壓患者易出現(xiàn)血壓波動，故高血壓患者需嚴密監(jiān)測血壓水平，尤其格外重視家庭血壓的正確監(jiān)測, 積極去除影響血壓波動的誘因。對于未合并COVID-19 的高血壓慢病患者，堅持原有治療方案，不宜自行停藥、換藥，所有的藥物調(diào)整都要在專科醫(yī)生指導下進行。

2.2 COVID-19 與心血管疾病多項研究結(jié)果顯示，COVID-19患者存在不同程度的心肌損傷[5,6,15]，并且與病情進展及預后密切相關(guān)。COVID-19 引起的肺炎可導致低氧血癥，加上應激/焦慮反應，兒茶酚胺大量釋放，產(chǎn)生直接心肌損傷和微循環(huán)障礙，誘發(fā)心律失常，惡化心功能。心血管疾病患者應當進行更為嚴格的生活方式管理，避免感染、情緒波動，遵醫(yī)囑堅持用藥，加強病情觀察和居家自我管理監(jiān)測，及時識別病情惡化的危險信號，做好防護，及時就近治療。

2.3 COVID-19 與糖尿病近期COVID-19 的病例報道指出，12%～20%的COVID-19患者合并糖尿病[4-5]，而在危重癥患者中，合并糖尿病患者的比例達 22.2%[6]，糖尿病患者常存在CD3+T 細胞減少、自然殺傷T 細胞活性下降等免疫功能異常，導致機體免疫應答能力下降[16]，而ACE2 同樣在胰島中表達，病毒可能通過該功能性受體破壞胰島，加速糖尿病患者病情進展[17]。疫情期間，糖尿病患者應加強自我血糖監(jiān)測，避免出現(xiàn)血糖劇烈波動或低血糖等不良事件。使用口服降糖藥物的糖尿病患者，建議每周監(jiān)測2～4 次空腹或餐后2h 血糖；使用基礎(chǔ)胰島素的患者，根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量；使用預混胰島素者，根據(jù)監(jiān)測的空腹及晚餐前血糖，分別調(diào)整晚餐前和早餐前胰島素劑量[18]。若血糖監(jiān)測結(jié)果出現(xiàn)異常，可及時通過線上診療或電話向?qū)？漆t(yī)師咨詢，必要時可至就近醫(yī)院調(diào)整治療方案。

2.4 COVID-19 與慢阻肺大多數(shù)慢阻肺患者為老年人，感染病毒后病情較重，死亡風險增加。早期Wang 等[6]報道的138 例COVID-19 患者，合并慢阻肺4 例，其中3 例為重癥患者。慢阻肺患者常伴氣促、咳嗽、咳痰等，感染SARSCoV-2 后不宜早期發(fā)現(xiàn)，慢阻肺患者基礎(chǔ)肺功能差的，對缺氧耐受性低，一旦感染病毒，容易出現(xiàn)呼吸衰竭，冬春交際是慢阻肺急性加重的好發(fā)季節(jié)，故疫情期間重視慢阻肺的預防尤為重要。病情平穩(wěn)的慢阻肺患者在疫情期間堅持原有藥物的維持治療，加強自我健康監(jiān)測，包括監(jiān)測體溫，關(guān)注是否出現(xiàn)以下癥狀：咳嗽、咳痰、痰液性狀、乏力、活動受限和睡眠障礙等。嚴格遵守輔助排痰操作流程，減少感染的發(fā)生，家屬需積極協(xié)助病情的監(jiān)測及評估工作[19]。若慢阻肺患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣促加重、呼吸困難等，需做好個人防護盡快前往就近醫(yī)院就診。

3 COVID-19 疫情下優(yōu)化慢病管理服務

3.1 高度重視居家自我管理

疫情期間，慢病患者更應注重生活方式的干預和管理。保持良好的衛(wèi)生習慣，常開窗，勤通風，防寒保暖，避免感冒。如需外出做好個人防護，正確佩戴口罩，保持手衛(wèi)生。作息規(guī)律，平衡膳食，適量補充蛋白質(zhì)和微量營養(yǎng)素[20]。糖尿病患者要做到吃動平衡，保持血糖穩(wěn)定，疫情期間活動量明顯減少，建議每餐可比平時酌情減少主食量5%～10%（每餐少吃2～3口主食），增加蔬菜攝入量以降低混合膳食的血糖指數(shù)。規(guī)律的身體活動有助于改善慢病患者的生活質(zhì)量，降低新發(fā)疾病風險[21]。根據(jù)身體狀況選擇適當?shù)木蛹义憻挿绞剑驖u進，避免體位變動較大和無氧運動。糖尿病患者每周可進行約150min，至少5 次的運動（如家務勞動，原地踏步、太極拳、廣播操等）[22]。

3.2 加強健康狀況監(jiān)測及慢病風險評估

慢病患者在疫情期間主動做好自我健康監(jiān)測，每日監(jiān)測體溫、血壓、心率、血糖、體重等指標。同時，密切觀察原有慢性疾病的癥狀變化和病情進展，若出現(xiàn)可疑癥狀時，或原發(fā)基礎(chǔ)疾病發(fā)生變化，優(yōu)先選擇與家庭醫(yī)生或與原就診醫(yī)生聯(lián)系，若出現(xiàn)突發(fā)異常情況，務必做好個人防護盡快就診。可提前進行電話或網(wǎng)上預約，盡量縮短醫(yī)院就診時間，降低交叉感染風險。

3.3 協(xié)同規(guī)范居家慢病藥物管理

按時、規(guī)范用藥是做好慢病防控的重中之重，患者可充分利用醫(yī)療機構(gòu)、藥店、社區(qū)醫(yī)療服務中心，微信公眾號、互聯(lián)網(wǎng)平臺等多渠道，選擇正規(guī)、合法網(wǎng)絡平臺購買藥品，備足藥品，保證藥物治療的連續(xù)性，同時注意家庭藥箱的管理，確保用藥安全、有效[23]。及時記錄用藥情況（種類、劑量、具體用法等）和監(jiān)測指標數(shù)值，以及藥物不良反應（特別是體位性低血壓、低血糖），以上信息有助于復診或隨訪時的評估。居家治療中需嚴格遵醫(yī)囑按時、規(guī)律服藥，切勿擅自停藥，若突然停藥可出現(xiàn)原發(fā)疾病的復發(fā)、惡化甚至嚴重的不良反應。

3.4 持續(xù)推動“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”

疫情期間，充分利用互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢作用，拓展線上慢病管理服務空間，慢病患者可通過線上醫(yī)療進行健康指導、健康宣教、居家醫(yī)學觀察指導、預約掛號、慢病復診、藥物處方及藥品配送服務。專業(yè)醫(yī)師可運用微信、APP 等手機信息化手段與慢病患者或家屬建立有效的互動溝通渠道，開展隨訪服務，及時掌握患者健康狀況，督促其加強血壓、血糖、心率、體重等指標的自我監(jiān)測，并進行針對性指導，引導慢病患者有序就醫(yī)、精準就醫(yī)。

3.5 促進健康教育、加強心理疏導

疫情來襲，慢病患者自覺安全感下降，易出現(xiàn)恐慌、擔憂、無助等，若未能得到及時、有效疏導，可能出現(xiàn)焦慮、抑郁、失眠等不良情緒，引起交感神經(jīng)激活，血壓升高等不良事件。需加強疫情防控知識的普及及宣傳，鼓勵慢病患者及其家屬主動學習疫情防控知識和技能，積極加強對慢病患者的心理疏導和調(diào)節(jié)，提供恰當?shù)那楦兄С趾瓦B續(xù)的信息，消除其不確定感和不良情緒，增強慢病患者對虛假和錯誤信息的辨識能力，引導其接納并合理宣泄，積極應對，科學防范[24]。

新型冠狀病毒疫情防控期間，建議慢病患者以強化居家自我管理為主，提升自我病情監(jiān)測及風險評估能力，加強有效、規(guī)范的藥物管理，同時積極動員各方力量，充分利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療咨詢服務等多舉措優(yōu)化慢病管理服務，從而全力保障慢病患者的健康與安全。

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