中西醫結合治療多囊卵巢綜合征高雄激素血癥的近況

陳琪珍

(廣西中醫藥大學，廣西 南寧)

0 引言

多囊卵巢綜合征(Polycystic Ovary Syndromic，PCOS)是育齡期婦女常見的以內分泌紊亂為主要表現的疾病，其發病率高達5%-10%，病理特征表現為高雄激素或者高雄激素血癥、排卵障礙、B超上卵巢多囊樣改變[1]。在現代醫療水平高度發達的情況下，仍不能明確多囊卵巢綜合征病因[2]，有學者研究提出，可能與遺傳因素和母體內內分泌環境的相關[3]，以及體重過高或者肥胖，均與PCOS的發病相關[4]。肥胖與高胰島素血癥密切相關，而高胰島素血癥會導致高雄激素血癥的發生。反過來講，高雄激素血癥亦會影響胰島素抵抗及高胰島素血癥[1]，引起胰島素抵抗及高胰島素血癥加重。高雄激素血癥指的是血液中的雄激素水平增高[5]，其可以說是多囊卵巢綜合癥的主要特征。多囊卵巢綜合癥可使糖尿病、高血壓、冠心病、子宮內膜癌發病風險增高，上述疾病也是多囊卵巢綜合征的遠期并發癥，嚴重影響廣大婦女的身心健康及其生活質量水平[6]。PCOS高雄激素血癥的臨床表現可表現為閉經、月經稀發、不孕、多毛、痤瘡等。2006年美國的雄激素過多協會，認為診斷PCOS的必要條件之一中包括高雄激素血癥[7]。現以PCOS的發病機制及治療方法加以闡述，撰寫綜述。以論述PCOS-HA的中西醫治療近況，以供臨床治療參考。

1 現代醫學對PCOS-HA的認識

1.1 發病機理

在女性體內的雄激素主要包括以下幾項：雄烯二酮、硫酸脫氫表雄酮、睪酮及雙氫睪酮等。造成PCOS患者體內高雄激素血癥的主要作用機制有以下幾個方面：(1)卵泡閉鎖，卵泡停止發育成熟；(2)卵巢合成類固醇作用受到抑制；(3)人體內長期處于高黃體生成素狀態；(4)體內合成增加的雄激素。具有刺激卵泡膜細胞和顆粒細胞的生長分化的作用，可以刺激卵泡生長，對細胞調零產生抑制作用。高雄激素狀態在卵泡發育為優勢卵泡之前可以對卵泡的生長發育起到促進作用。但體內持續的高雄激素則會刺激大量的竇卵泡被聚集和選擇，高雄激素最終會抑制優勢卵泡的形成，造成卵巢無排卵。

1.2 與高雄激素相關的臨床表現

與高雄激素相關的臨床表現有以下幾點：①雄激素過多在體表的表現為多毛癥狀，尤其在性毛上的表現，并可伴有面部粉刺、痤瘡癥狀，如病情嚴重者則會出現男性化的表現。②肥胖：體質量指數(BMI)≥25時為肥胖。腰圍與臀圍的比值(WHR)≤0.7為女性型肥胖。WHR＞0.85為男性型肥胖，此類患者易發生高胰島素血癥、糖尿病、高血壓、血脂異常及冠心病。③月經不調：臨床上常常導致月經失調如異常子宮出血、黃體功能低下或繼發性閉經。④女性男化表現：如喉結突出、聲音低沉、乳房萎縮、兩側額角禿頂、男性型陰毛分布、陰蒂肥大等。⑤脂代謝異常：由于PCOS的遠期并發癥有心血管疾病及糖尿病，因此，女性體內T存在過多，可能會使罹患心血管疾病及糖尿病的發生率率及死亡率升高，并認為導致心血管疾病發病的危險因素之一其中就包含雄激素過多。

1.3 西醫治療

現代西醫治療該病的方法較多，其主要原則包括調節體內雄激素水平、調整月經周期、治療胰島素抵抗、提高排卵率，提高PCOS患者的妊娠率[8]。

西醫治療方法繁多，但對于不同病情、不同年齡的多囊卵巢綜合征患者，采取的具體治療措施是不同的。對于一些無生育要求的育齡期多囊卵巢綜合征患者、青春期患者、因排卵功能障礙引起的月經不調患者，應該運用口服短效避孕藥，周期性應用孕激素，雌孕激素序貫療法，以達到改善月經周期、保護子宮內膜不受傷害、預防子宮內膜癌的作用。目前用于治療多囊卵巢綜合征的口服避孕藥中，常用的有炔雌醇環丙孕酮片、去氧孕烯炔雌醇片及屈螺酮炔雌醇片，同時其在抗雄激素方面還具有較強的作用。多囊卵巢綜合征患者高雄激素的主要臨床表現為面部痤瘡、多毛特別是性毛增多、雄激素性脫發等，所以在治療PCOS中，抗雄激素治療尤其重要，目前臨床上使用較多的降低雄激素藥物有口服避孕藥如達英-35、優思明等，螺內酯是醛固酮受體拮抗劑，其也是保鉀利尿藥，同時也可抑制雄激素，亦是降低雄激素水平的常用藥物。多囊患者亦常見胰島素抵抗及高胰島素血癥，治療同等重要，臨床上常用二甲雙胍治療PCOS胰島素抵抗，其在增高胰島素受體敏感性改善糖代謝方面效果佳[9]，此外一些進來最新胰島素增敏劑如吡格列酮等，其除了在增高胰島素受體敏感性方面外，還有改善脂代謝、防御血管內皮受到損傷等作用，與二甲雙胍聯合應用有協同療效。

2 中醫有關本病的認識

2.1 中醫有關本病病機的認識

祖國醫學上無“PCOS”及“高雄激素血癥”病名，據其臨床上表現，可將其歸納為中醫學上的“月經失調”、“崩漏”、“癥瘕”、“不孕”等范疇。多數醫者認為多囊卵巢綜合征的基本病因為腎虛，可分別兼有氣滯血瘀、脾虛痰濕、肝經郁熱、痰瘀互結等方面的不同。其可涉及肝、脾、腎，與痰濕、瘀血有密切聯系，證屬本虛標實，虛實夾雜。

2.1.1 腎虛、痰濕

《傅青主女科》曰“經水出諸腎”。《素問·上古天真論》有云“女子二七而天癸至...七七任脈虛...故形壞而無子也”，《景岳全書·婦人規》有曰“經候不調，病皆在腎經”，《靈樞》一曰“腎脈微澀，為不月”，《醫學正傳》中有云“月水全借腎水施化”，《校注婦人良方》有云“腎氣全盛...否則不通也”等等，皆表明了多囊卵巢綜合征的發生與腎虛有著密切聯系。夏桂成教授[10]認為多囊卵巢綜合征為腎氣虛導致痰濕產生的病變，就拿女性月經來說，所謂腎為生痰之根，痰濕的根源在于腎，如若腎氣虧虛，一則腎氣虛無力推動血行，以致PCOS患者出現月經紊亂、閉經等；一則腎虛不能蒸騰化氣行水，則會導致水失運化。其次腎虛失其氣化行水功能，導致三焦、脾、肺之中水液無法得到蒸騰氣化，若存在飲食失節，則會進一步損傷脾陽，導致脾胃之陽虛衰，水濕之邪失于運化，日久則停聚于體內。脾為喜燥惡濕之臟，水濕聚于體內則會阻滯脾氣，導致患者月經不調、閉經、痰多，形體肥胖，有形之邪積聚可表現為卵巢增大。侯教授[11]則從“痰壅胞宮”方面解釋了PCOS的病機理論，其根本病因在于腎虛，指出腎虛而致腎的氣化功能失調，無法發揮腎主水的功能，從而導致體內痰飲水濕的停聚，痰濕停聚日久阻滯血脈運行，形成血瘀脈內，甚至產生多種病理產物，之間可相互影響，互為因果，最終則會導致胞脈胞宮不能正常發揮其功能而發病。褚教授[12]則認為脾陽、腎陽虛衰是痰濕形成的關鍵，其主要觀點為腎陽虧虛，則不能溫暖脾土，從而導致脾不能正常發揮其主運化的功能，水濕停聚體內久而不化，濕聚則痰生，痰積體內，日久失治則會阻礙胞脈，PCOS患者的不孕癥則由此發生。張曉華等[13]在一項納入138例多囊卵巢綜合征患者的臨床研究中，采用前瞻性的研究，按照中醫四診及其他相關因素，通過統計分析，得出多囊卵巢綜合征患者證型中，腎氣虛證居多。唐培培、談勇[14]的一項高質量薈萃分析中，仔細閱讀了19篇文獻，運用統計分析的方法，對其中的2155例患者進行歸納總結，發現33種證型與本病有關，其中較常見的證型為腎虛、痰濕。有學者[15]在對多囊卵巢綜合征病因病機分析中，提出醫家們多從虛、實兩方面論述，其中主要的觀點有以下幾個：腎虛、脾虛、痰濕、血瘀、肝郁。類似研究不能一一舉例，由此說明了腎虛、痰濕在多囊卵巢綜合征的發病病機中占有比較重要的地位。故中醫學認為，PCOS的基本病機為腎虛，其可涉及肝、脾、腎，與痰濕、瘀血有密切聯系，證屬本虛標實，虛實夾雜。

2.1.2 其他病因病機

(1)肝經郁熱

金元四大家之一的劉完素在其撰寫的《素問病機氣宜保命集婦人胎產論篇》曾有云“婦人......癸既行，皆從厥陰論之”。其認為育齡期婦女患病的主要根源在于肝。說明女性經、帶、產、乳有著與肝的密切聯系。肝主疏泄，司血海，有藏血和調節血量的功能，而女性的經、帶、產等的功能發揮，主要是以血為用的。葉天士曾云“女子以肝為先天”，肝司血海，婦女月經周期、經期、經量的正常有賴于血海之定期蓄溢。“肝氣厥逆，沖任皆病”。正是說明了肝的功能對女性的重要性。王勇[16]認為在青春期多囊卵巢綜合征患者中，肝經郁熱型具有較高的發病率，其癥狀表現為月經不調、閉經以及多毛等，可直接影響患者的身心健康，因此，多囊卵巢綜合征的重要病機之一中包含了肝經郁熱。

(2)脾虛痰濕

朱丹溪曾有云：“肥盛婦人，經水不調，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰。”說明了導致婦科疾病的重要病機之一中就有脾虛痰濕。若患者脾虛，運化水濕功能失常，導致機體水液失于輸布，則水濕聚而成痰，痰濕為有形之邪，易停聚沖任胞宮，從而導致胞宮無法發揮正常的排卵功能。大多罹患PCOS的患者外在表現為體形肥胖，而肥胖的發生與痰濕聚于體內密切相關。脾陽虛衰也會導致水濕停聚體內，脾陽虛衰也是形成痰濕的重要病機之一。張紅陽、侯麗輝等[17]在多囊卵巢綜合征患者西醫亞型與中醫證型的相關研究中得出，納入的506例PCOS患者中，其中醫證型表現為脾虛痰濕證的有203例，占50%，表明了脾虛痰濕證是多囊卵巢綜合征的重要病機。潘文教授[18]提出多囊卵巢綜合征的中醫病機不外乎"虛"、"實"兩端，虛者多由腎虛、脾虛所致，實者多由瘀血、痰濕、肝郁所致，"虛"、"實"二者常常兼夾致病。

(3)氣滯血瘀

《醫宗金鑒婦科心法要訣》中云：“婦人憂思、忿怒、郁氣所傷，故經病因于七情者居多”。此說明情志變化引起氣分病變，其中以怒、憂、思對婦科病癥影響較顯著。七情內傷，導致肝氣郁結，氣滯血瘀，阻礙經脈運行，或情志不遂，氣郁則影響血行，郁久成瘀，阻滯沖任，導致經行不暢、閉經，或月經過少、月經稀發。孫思邈曾指出：“瘀血內停，惡血內漏，能使女子不孕”。可見血瘀是導致本病發生的重要原因之一。各種原因導致體內瘀血形成，瘀血下行阻滯胞宮，阻礙胞脈運行，導致胞宮不能發揮正常功能，表現為月經周期延長、月經量少、閉經等等。寇麗輝、侯麗輝等[19]的一項關于血瘀體質多囊卵巢綜合征患者的臨床特征分析中，收集504例多囊卵巢綜合征患者，得出其中血瘀體質者有184例，傾向血瘀體質者有107例，非血瘀體質213例，說明血瘀與多囊卵巢綜合征存在密切相關性。對于PCOS的治療，現代醫家多從辨證論治著手，多采用中藥調周法、自擬經驗方、針刺、艾灸、埋線、中西藥結合治療等方法，均可取得一定療效。

2.2 現代醫家對于本病的治療

2.2.1 單純中藥治療本病

劉艷[20]等以腎虛痰濕論治PCOS，予自擬補腎化痰調經湯加減(基礎方：菟絲子、肉蓯蓉、蒼白術、枸杞子、浙貝母、山茱萸等)治療，在臨床上取得較好療效。扈可繹、張亞軍等[21]論治腎虛痰濕型PCOS，根據辨證論治予九轉促孕湯治療，得出其在治療腎虛痰濕型PCOS上的效果奇佳，可有效改善月經的周期及經量、大便溏爛、怕冷、腰膝酸軟、肥胖、毛發濃密等的中醫證候，且可改善體內激素水平，提高受孕率。王璐[22]等運用陳木扇女科經典方陳氏育卵湯治療辯證為腎虛血虧證的PCOS高雄激素血癥患者，觀察其在卵泡發育、性激素水平、痤瘡及多毛癥狀的作用，發現予陳氏育卵湯治療后患者的卵泡發育總有效率達86.7%，治療后血清LH、LH/FSH、T較治療前下降，多毛及痤瘡評分較治療前下降。張玉珍運用辨證論治的方法將多囊卵巢綜合征患者分為腎虛肝郁、脾虛痰濕、肝經郁火三型，分別予自擬定經湯加減、蒼附導痰丸加減、龍膽瀉肝加減治療，均在臨床治療上取得顯著療效[23]。張繼躍等[24]治療多囊卵巢綜合征高雄激素血癥用丹參酮膠囊，共觀察了24例，研究結果提示：丹參酮對降低雄激素水平上效果甚好。

2.2.2 中藥促排卵治療、針刺聯合中藥治療

劉歡等[25]用自擬促排方(續斷10g、紅參10g、生地15g、五味子9g、白術10g、旱蓮草10g、白芍10g、當歸10g、菟絲子10g、枸杞子10g、茯苓15g、甘草6g、大棗10g等，可隨癥加減)治療多囊卵巢綜合征高雄激素血癥，發現此方法可以對肥胖、痤瘡、多毛等臨床癥狀有明顯的改善作用，可以有效降低患者血清T、LH、LH/FSH，改善高雄激素血癥的引起的癥狀及體征。王晨曄[26]等運用針刺聯合蒼附導痰湯加味治療多囊卵巢綜合征，利用其補腎健脾、活血、化痰的功效，可以有效提高患者的排卵功能。韓麗娟等[27]運用溫針灸聯合補腎祛濕方治療腎虛痰濕型PCOS患者，利用補腎祛濕方補腎健脾、祛濕調經功效及溫針灸溫陽補氣、逐寒除濕功效，研究結果提示兩者聯合運用可有效治療多囊卵巢綜合征。鐘秋竹等[28]將126例多囊卵巢綜合征患者隨機分為兩組，對照組采用中藥調周法治療，觀察組在對照組基礎上配合針刺療法，發現兩組治療后血清T、LH含量較治療前均有降低，觀察組BMI在治療后較降低明顯。且在空腹胰島素(INS)含量、胰島細胞功能指數(HBCI)上，兩組均較治療前下降，觀察組INS又較對照組下降明顯，觀察組排卵率亦較對照組高，由此表明運用調周法配合針刺療法可使多囊卵巢綜合征患者胰島素抵抗、BMI、內分泌水平、排卵率得到改善。

2.2.3 中西醫聯合治療

楊靜等[29]利用健脾化痰除濕的方法，應用中藥蒼附導痰湯聯合西藥達英35治療痰濕型PCOS-HA患者，發現其可以有效改善痤瘡、多毛等高雄激素所致臨床癥狀，且患者血清T、LH、LH/FSH明顯下降。陳旭[30]在其研究中提出：多囊卵巢綜合征病機為“脾腎兩虛，痰瘀阻絡”，治療當以“補腎健脾，祛瘀化痰”為主，在動物實驗中，運用化痰祛瘀中藥配合達英35多囊卵巢綜合征大鼠進行干預，觀察對象為大鼠性激素水平及卵巢形態，結果顯示化痰祛瘀中藥使卵巢顆粒細胞層數增加，降低大鼠的血清T、LH、LH/FSH水平，從而使黃體組織數量增加。張曉南，曹俊巖[31]利用全國名老中醫何成瑤教授經驗方婦科調經2號方為基礎方，隨癥加減，配合達英35治療PCOA，發現中西醫結合治療可以有效回復月經周期，明顯降低血清睪酮水平，改善患者體內激素水平情況。

3 小結

PCOS是引起患者高雄激素血癥的主要病因，占有90%的高比例。多囊卵巢綜合征引起的排卵障礙、不孕是臨床治療中較難攻破的問題。西醫治療從不同方面、不同角度著手，對PCOS-HA均取得了較好的臨床治療效果。祖國醫學通過辨證論治，深入探討疾病的病因病機，運用中醫理論，不僅僅有效減輕了多囊卵巢綜合征患者的中醫臨床癥狀，有效調整了月經周期，在對各項實驗室指標(T、LH、LH/FSH、BMI、INS等)的改善也取得了一定的優勢，提高了排卵率、妊娠率。到目前為止，人們對于多囊卵巢綜合征的發病原因及治療方法尚缺乏比較同意的認識。中醫上對該病的辨證論治標準以及療效評價標準亦缺乏統一的認識。通過薈萃分析，大量的臨床研究表明：祖國醫學在治療PCOS-HA上具有其獨一無二的優勢，對于調節體內性激素水平方面也有很好的治療作用，可以有效改善妊娠率、性激素水平紊亂狀態，達到調節月經、提高受孕率的效果，在未來對中醫中藥的臨床研究工作中，醫學工作者應不斷完善中醫藥治療PCOS-HA的臨床研究，提供更多有效的治法，更好的體現祖國醫學治療本病的獨一無二的優勢。