新形勢下兒科見習的困境和對策分析

張黎黎，趙琳，李琳霞

(昆明醫科大學第二附屬醫院兒科，云南 昆明)

0 引言

臨床見習是醫學生進入臨床的第一步，每一個醫學生無不帶著激情、熱情、好奇開始接觸這個書本以外的醫學世界。學生期望在見習中收獲什么？學生在見習過程中的困惑或困難是什么？如何解決這些難題？以上問題是每一位帶教老師需要明確并解決的。并且受新形勢下各種因素的影響，如：市場經濟下人生觀、價值觀發生偏差、高校擴招、實習生忙于擇業或考研、醫患矛盾、兒科醫師資源緊缺等，嚴重影響了臨床教學質量[1]，如何結合兒科自身的特點才能滿足醫學生臨床見習的需求，這也是兒科教學面臨的一大難題。

1 對象和方法

1.1 研究對象

以2019年4月-6月昆明醫科大學臨床專業在我科見習的193名同學為調查對象，其中女生106人，占61.6%，男生68人，占38.4%。

1.2 方法

采用問卷調查和訪談相結合的形式，自行設計調查問卷，內容包括：受調查人員一般情況，兒科見習面臨的主要困難，見習教學安排、對兒科見習的期望等。發放問卷193份，回收177份，有效率91.7%。

1.3 統計學處理

采用EpiData3.0完成數據雙錄入，SPSS 17.0統計學軟件包進行統計學分析。

2 結果與分析

2.1 兒科見習面臨的主要困難

2.1.1 見習過程參與感弱

參與本次調查的68.21%的同學認為見習中最大的缺憾是“參與診療的機會少”，訪談中有醫學生提到“如果見習只是在病人床旁進行理論課的再次重復，像是換了一個地方再上一次理論課，這樣感覺沒有意思”，這也提示我們帶教老師需要轉變教學觀念，傳統的教學模式是在“見”的過程中讓學生“學習”，而在新形勢下，見習不僅僅只是“見”，當代醫學生更向往師生互動，醫患互動，能有更多參與診療的機會。

2.1.2 見習時間短

54.34% 的同學認為見習時間過短，接受調查的醫學生每個班見習的學時為80學時，每班分為4組，故每組僅20學時，每個學生僅有5次兒科見習的機會。本次受調查醫學生所見習的醫院屬于省會二線城市的綜合三級甲等醫院，醫院的醫療、科研、教學能力在當地首屈一指，而在這樣的醫院仍然不能分配出更多的醫學教育資源增加臨床見習學時，其中雖然有前期既定教學計劃學時的限制，但是同時也反映出醫學院校擴招后醫學生數量增加，兒科醫生荒等導致臨床教育資源不足。

2.1.3 見習病種少，典型病例少

43.35% 同學認為見習的病種少，主要集中在呼吸系統疾病病例，其他系統的病種少，并且“典型病例少”，這也是綜合醫院兒科臨床教學面臨的共同困境，不僅每一個系統的病例不可能都遇到，而且由于兒科患者的特點，病情變化快，患兒病情轉歸也快，隨著家長醫療保健意識的提高，就醫及時，疾病譜已經發生改變，缺少如教科書般的典型病例，如嚴重的營養不良、脊髓灰質炎等在臨床中已經很難見到，學生只有通過視頻資料了解，缺乏直觀的見習資源。這也要求帶教教師變通教學方法，引入視頻、網絡資源等新型教學工作彌補臨床病種不全的現狀。

2.1.4 缺乏診療技能

在訪談中，針對很多同學認為見習中“參與診療機會少”的遺憾，88.44%的同學談到，即使帶教老師給予參與診療的機會，但是仍然感到“我還沒有掌握兒科的一些必要臨床技能，就這樣進入臨床見習，也只能看看，參與的能力還不具備”。并且近一半的同學(49.71%)認為在整個見習過程中最困難的是沒有臨床思路，不知道下一步該做什么，甚至“自己該提什么問題都不知道”。整個見習過程中存在學生既想更多地參與，但是又不具備相匹配的臨床技能的矛盾。提示教師不僅要給學生增加參與診療的機會，還應該增加一些基本的臨床技能培訓。

2.2 見習教學安排方面

2.2.1 見習內容

90.17% 的同學首選的見習內容還是常見病和多發病，這與我們的傳統見習是一致，但也應注意到9.83%的同學喜歡引入一些疑難病例。在訪談中同學提到疑難病例的介紹對增加學科的學習興趣和鍛煉臨床思維很有幫助。98.84%的同學對老師擴充一些理論課沒有講過的內容很感興趣，有同學表示“見習內容希望和臨床結合更緊密，喜歡老師分享臨床經驗、臨床故事，不希望見習變成理論課的重復”。本次見習過程注重引入一些雙語內容，71.68%的同學是贊同并接受這種形式的，在訪談中也表示“專業英文詞匯對以后考研、以及查閱英文文獻是有幫助的”，而且“現在見習和實習的過程中都會遇到MBBS海外留學生，雙語教學也便于和這些留學生交流”。但是關于雙語內容量的問題，49.1%的同學希望雙語內容盡量多，每次見習都涉及，而50.9%的同學認為部分病種涉及雙語內容就好，不用全部覆蓋。二者差異不大，這可能與學生英文基礎有關，訪談中部分英文基礎較差的同學表示“自己英語差，聽到英語就頭暈”，關于雙語內容，在見習中引入是必要的，但是關于量的問題，還需要各位帶教老師根據實際情況斟酌，并且需要照顧到不同英文水平的同學。

2.2.2 帶教形式

57.80% 的同學選擇了多種帶教形式結合，并且受醫學生歡迎的帶教形式依次是病例討論、床邊示教、門診示教。這些傳統的帶教形式依然受到了當代醫學生的肯定，但是單一的教學模式已不能適應新形勢下醫學教育的需求，醫學生更喜歡帶教形式多樣化，多種形式結合。

2.2.3 帶教師資

關于帶教老師是選擇年輕老師還是專家、教授，93.06%的同學更在乎帶教老師臨床經驗豐富，多分享一些臨床經驗和病例，而是否是專家教授帶教并不是學生最在意的，訪談中學生提到“不在意帶教老師的職稱，更在乎老師準備的見習病例和老師的帶教形式”，“喜歡幽默，分享臨床經驗的老師”，相對于教師的資歷，當代醫學生更在乎帶教老師的帶教內容和帶教形式。

3 對策

3.1 多種教學手段相結合，擴充教學資源渠道

兒科患者年齡小，查體難配合，家長對醫學生缺乏信任，不可能大量同學反復進行病史詢問和查體，并且兒科疾病季節性強，見習同學在短時間內不可能見到所有系統的典型病例。這就需要帶教老師運用多種教學手段，使教學內容豐富、直觀。教師平時應注重收集典型病例，運用多媒體和網絡資源，彌補典型病例資源不足。運用標準化病人、角色扮演、模擬診療法激發學生的主觀能動性和學習興趣，在角色互換、模擬訓練的過程中提高見習同學分析問題、解決問題的能力。

3.2 關注見習前培訓，深入臨床實踐

全球醫學教育最低基本要求(Global Minimum Essential Requirements，GMER)明確提出，醫學科學基礎和臨床實踐能力是培養醫學生的最基礎的、最根本的要求，其中，臨床實踐能力是評價醫學人才培養質量的重要指標[2]。帶教教師培養見習學生臨床思維能力的最有效途徑，就是讓見習生盡可能地多參與臨床實踐，以對各年齡段、各類型的兒童的疾病進行臨床診治、評價、指導和健康宣教[3]。見習開始前2周應組織技能培訓，強化病史詢問、體格檢查及基本操作等技能，為見習工作開展提供可靠的保障。見習開始后，帶教老師應帶領學生盡可能多地深入病房，并指導學生參加操作等，為學生多創造動手機會，鼓勵學生與患兒和家長溝通，力所能及的情況下為他們解決問題，進行健康宣教。

3.3 發揮學生的主觀能動性，提高自學能力

帶教教師應充分調動學生的積極性和創造性，提高學生的自學能力。比如采用以問題為導向的教學方法(problembased learning，PBL)，以學生為中心，教師以問題來引導，充分激發學生的主觀能動性，讓學生去查閱文獻，借助網絡資源等來自己解決問題。帶教教師運用PBL教學法引入臨床真實病例，一方面增強了見習學生對專科理論知識的系統性學習，提高了學生專業基礎知識，幫助學生學會多途徑收集信息以解決臨床問題，讓學生有更多的收獲；另一方面，見習學生通過臨床案例可以將理論知識與臨床實踐結合起來，培養見習學生的臨床思維能力[4]。或者可以采用翻轉課堂的教學模式，帶教教師先帶領學生看一個典型病例，再由學生來總結病歷資料，討論診斷、鑒別診斷及診療計劃等。

3.4 優化教師隊伍,加強青年教師的培養

我院兒科見習帶教教師均是主治以上有一定臨床經驗的教師，教研室集體備課，帶教教師全程脫產帶教，以保證教師有充分的時間備課，并且帶教期間收入不低于科室同級別臨床醫生。帶教教師全程旁聽理論課，以保證理論課和見習同步一致。根據本次調查，關于見習帶教教師，相比教師資歷來說，學生更在意的是教師的帶教內容和帶教形式，這也在提示，在注重把控帶教教師資質能力的前提下，可以把見習帶教作為一個培養青年教師的平臺，通過見習帶教也可以促進青年教師教學水平的提高。

綜上，在當前醫療環境下，盡管兒科見習存在很多困境，但是通過加強教師隊伍建設，運用多種教學手段，重視前期培訓，增加臨床實踐，積極發揮學生的主觀能動性等方法，一定能夠提高兒科見習的教學質量。