嗜酸性粒細(xì)胞性肺疾病PET/CT誤診1例

張月紅，徐剛，王艷峰，陳旭

（黑龍江省農(nóng)墾總局總醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150086）

1 基本資料

患者女，53歲，因“間斷性咳嗽、咳痰、乏力2月余”入院。患者既往體健，于2個月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，初為磚紅色痰，后轉(zhuǎn)為白色痰，不易咳出，偶爾伴有胸悶氣短及背部不適等癥狀。體格檢查：雙肺聽診呼吸音粗糙，偶爾聞及少量濕羅音，無胸膜摩擦音。免疫球蛋白（Ig）定量測定：113 IU/ML（0.00-100.00）；血常規(guī)：淋巴細(xì)胞數(shù)（LYM）：0.97×109/L（0.00-5.10）；嗜酸性粒細(xì)胞百分比：11.61%（0.40-8.0 0）。腫瘤標(biāo)志物測定：癌胚抗原（C E A）：

2.507 ng/mL（0.000-5.100）；鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（SCC）：0.225 ng/mL（0.011-2.500）；神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）：1.251 ng/mL（0.500-10.000）。真菌涂片：未見真菌。患者既往體健，無明確家族性遺傳疾病史。肺部CT提示左肺上葉占位病變及右肺中葉條片影。臨床考慮左肺惡性占位病變可能，伴右肺中葉炎性病變，申請行18F-脫氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose，F(xiàn)DG）PET-CT檢查以進(jìn)一步明確病變性質(zhì)。PET-CT（Siemens Biograph Truepoint 16）顯像示：左肺尖縱隔旁見不規(guī)則腫塊影，最大截面積約41 mm×45 mm，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（maximum standardized uptake value，SUVmax）為10.8；右肺中葉見斑片影，SUVmax為2.7；左側(cè)鎖骨區(qū)、縱隔及左肺門見多個腫大淋巴結(jié)，大者約13 mm×18 mm，SUVmax為3.9；雙側(cè)胸膜腔內(nèi)見少量液體密度影，考慮左肺惡性占位病變伴多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大，伴右肺中葉炎癥。患者行左肺占位病變穿刺活檢，病理提示肉芽腫性炎，不能除外結(jié)核。患者攜檢查資料轉(zhuǎn)至北京某醫(yī)院會診，復(fù)查血常規(guī)，其中嗜酸性粒細(xì)胞百分比：13.9%（0.5-5.0），重新穿刺活檢，病理排除腫瘤，初步考慮嗜酸性粒細(xì)胞性肺疾病，不能完全除外結(jié)核。給予潑尼松聯(lián)合莫西沙星治療一個月，復(fù)查胸部CT，病灶明顯變小，第2個月單獨(dú)給予潑尼松，逐漸減量，半年后復(fù)查CT，病灶減小90%以上，臨床排除結(jié)核可能，進(jìn)而支持ELD的診斷。8個月后來我院復(fù)查CT，左肺上葉病灶大部分消失，殘留少許索條影，右肺中葉病灶消失，縱隔腫大淋巴結(jié)減小，數(shù)目減少，雙側(cè)胸膜腔內(nèi)未見液體密度影。雙肺病灶CT變化情況、PET-CT顯像及病理。

2 討論

嗜酸性粒細(xì)胞性肺疾病（eosinophilic lung diseases，ELD）是一組以肺組織中嗜酸性粒細(xì)胞（Eosinophil，EOS）浸潤為特征的肺部疾病的統(tǒng)稱，可伴有或不伴有外周血中嗜酸性粒細(xì)胞的增多[1-2]此類疾病的臨床表現(xiàn)多樣化，缺乏一定的特異性，所以不同時期，ELD的分類不同[3-4]。目前比較明了的臨床分類，把ELD分為①原因不明的ELD，包括特發(fā)性（急性、慢性），變應(yīng)性肉芽腫性血管炎，及高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征；②原因明確的ELD，包括寄生蟲、其他感染性因素、變應(yīng)性支氣管肺曲霉病及相關(guān)綜合征、藥物/毒物等病因；③其他可合并嗜酸性粒細(xì)胞增多的肺部疾病，如機(jī)化性肺炎、哮喘、langerhans 細(xì)胞肉芽腫等病因[5]。目前，ELD的診斷需要結(jié)合臨床癥狀及多種檢查方法，寄生蟲、藥物及毒物等接觸史及哮喘、腫瘤、過敏性肺炎等患病史，出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難等呼吸道癥狀，影像學(xué)提示肺內(nèi)陰影，外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多（＞0.4×109/L），支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluids，BALF）（＞25%，尤其≥40%），針對常見肺部疾病診斷性治療效果不佳，當(dāng)以上指征出現(xiàn)時均可提示ELD。目前肺組織活檢可用于一些復(fù)雜不易診斷的病例，而非必須方法。服用激素是目前治療ELD的基礎(chǔ)，能在很大程度上緩解臨床癥狀，改善患者的生活質(zhì)量，但是可以多次復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后激素治療依然有效。

本病例中，患者左肺腫塊影像學(xué)提示占位，本院穿刺活檢排除腫瘤，但不能除外結(jié)核，患者輾轉(zhuǎn)就診重復(fù)穿刺活檢及外周血檢查，穿刺病理與我院結(jié)果一致，提示肉芽腫性炎，再次排除腫瘤可能，但仍然不能排除結(jié)核，外周血檢查發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞依舊明顯增高，根據(jù)“咳嗽、喘息”等臨床癥狀，初步懷疑ELD，給予診斷性治療，口服潑尼松和莫西沙星，一個月后復(fù)查肺CT，患者左肺上葉病變較前縮小，然后停服莫西沙星，繼續(xù)口服潑尼松，療效顯著，病灶明顯縮小，進(jìn)而支持ELD的診斷。一年后，患者再次來我院復(fù)查，無明顯不適，CT示左肺上葉病灶僅剩少許瘢痕，余與上次復(fù)查保持一致。本病例中，由于穿刺病理取樣為小標(biāo)本，受標(biāo)本取材的影響，病理中并未表現(xiàn)出典型的肺組織中嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。

ELD在影像學(xué)表現(xiàn)中缺乏明顯的特點，多數(shù)文獻(xiàn)提到有肺內(nèi)陰影，諸如磨玻璃影、實變影、結(jié)節(jié)影、支氣管擴(kuò)張等，部分患者可伴有胸膜肥厚、胸腔積液等一些非特異性征象，部分文獻(xiàn)提出典型的“肺水腫反轉(zhuǎn)征象”，但僅出現(xiàn)在少數(shù)的患者中，關(guān)于PET-CT在ELD診斷中的表現(xiàn)，少有報道。回歸本病例，PET-CT提示左肺癌伴多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，呈現(xiàn)出不易區(qū)分的腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)，進(jìn)一步反映了ELD多種多樣的影像學(xué)表現(xiàn)，也提醒了廣大PET-CT診斷醫(yī)生關(guān)于PET-CT假陽性的現(xiàn)象，影像學(xué)診斷與臨床密不可分的重要原則，從而有助于各位臨床工作者的日常診斷工作。