ICU患者下肢深靜脈血栓的預防

尹春元，沙偉偉

（北京市昌平區醫院 重癥監護室，北京 102200）

0 引言

下肢深靜脈血栓（Deep venous thrombosis，DVT）是指血流在下肢深靜脈不正常的凝結，屬靜脈回流障礙性疾病，是ICU患者的常見病，其發生率為50%[1]。其并發癥之一就是肺栓塞，并已成為ICU患者致死或致殘的重要原因。積極預防ICU患者DVT的發生具有重要意義。現將我院ICU患者進行血栓預防的300例患者總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取我院2018年1月1日至2018年12月31日收治的進行血栓預防的300例患者，男152例，女148例；年齡23-94歲，平均62.5歲。其中腦血管病86例，腦外傷16例，骨科手術30例，普外科術后32例，婦產科26例。COPD合并呼吸衰竭肺部感染20例，冠心病心衰36人，感染中毒性休克36例，其他18例。

1.2 方法。300例患者術后1日或住院1日均行雙下肢血管彩色超聲檢查，常規行雙下肢間歇式空氣壓力治療和活血化瘀治療等。一般給予患者銀杏達莫注射液和丹參等藥物進行活血化瘀。針對高凝狀態的患者，即骨科術后24小時患者，需給予其低分子肝素6500 u，皮下注射，Q12 h。下肢有肌間血栓，給予低分子肝素鈉6500 u皮下Q12 h（腎功能衰竭減量），禁止間歇式空氣壓力治療。有出血傾向的，而無下肢血栓的患者常規給予間歇式空氣壓力治療，即將重充氣腿套固定在患者腳踝至大腿部位，而后采用加壓泵對充氣套進行充氣，充氣套壓力值為：大腿30 mmHg、小腿40 mmHg、腳踝120 mmHg，每次為30 min，1次/d。

1.3 監測及隨訪。所有使用注射低分子肝素（LMWH）患者，每天復查凝血時間及血小板計數，每周行一次下肢血管彩超檢查。同時加強對患者病情的監測，觀察患者是否出現深靜脈血栓以及肺栓塞等癥狀，如發現患者有靜脈血栓形成，則立即采用彩色多普勒超聲檢查雙側下肢；針對無癥狀患者，也需要定期行超聲檢查。

2 結果

全部300例患者出現下肢靜脈血栓共36例，下肢血栓發生率12%，未出現肺栓塞（DTE）患者。其中腦血管病變患者16例，骨科術后3例，普外科1例，婦產科2例，呼吸衰竭COPD患者4例，冠心病心衰腎衰3例，感染中毒休克2例，其他系統病癥5例。

3 討論

深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）是深靜脈中血液無法正常凝結出現的靜脈回流障礙疾病，對患者的生活質量影響較大，嚴重的導致患者死亡。文獻報道，ICU患者DVT發生率31%[2]，大多數DVT始發于腓腸肌靜脈炎，肺梗塞多并發于腘靜脈及附近血栓，其發病率可高達50%，其中1/4可致命[3]。 ICU患者并發DVT主要與一下幾個因素有關。第一，通常ICU患者需要進行長時間的制動、臥床休息，造成肢體長時間的缺乏活動，從而促使靜脈血液循環障礙，導致血流瘀滯；第二，絕大部分ICU患者伴有嚴重的器官功能障礙，這就可能造成血液中的凝血因子或成分增加，導致血液處于高凝狀態，極易誘發DTV。最后，ICU患者治療期間，會接受中心靜脈置管、氣管插管、氣管切開、機械通氣等操作，尤其是需要通過留置導管以及進行輸液、靜脈營養以及血流檢測等，這就容易產生較多的相關并發癥，其中就以DVT最為典型。再加上患者自身因素如吸煙、腫瘤、高血壓、糖尿病等因素，也是誘發DTV的主要原因之一。為此，預防下肢靜脈血栓形成已成為ICU界的共識[4]。合理的進行預防能夠有效降低ICU患者DTV 的發生率。

4 DTV在我科的預防

（1）病情監測。全部入住ICU的患者24小時內全部行凝血四項，血常規檢查，下肢血管超聲。通過開展血常規檢查和超聲診斷，能夠有效觀察患者血液流變學情況，及時發現有無DTV，以積極采取有效的干預措施。

（2）住院1天開始使用雙下肢間歇空氣壓力治療，每天上下午各一次，每次30分鐘（沒有心衰，下肢栓塞等禁忌）。利用空氣壓力治療，其治療原理在于：能夠通過對淺靜脈適當施加壓力，促使淺層靜脈的血液向深靜脈分流。將其用于雙側下肢中，能夠有助于靜脈系統中的整體血容量減少，達到提高血液流動速度、減少血液瘀滯，使血液能夠向心回流的作用，實現預防DTV的目的。

（3）手術后（24小時）或高齡，吸煙，高血壓，糖尿病等危險因素患者，給予常規低分子肝素6500u皮下12h(腦出血、凝血障礙、腎功能衰竭禁忌除外）將INR控制在2.0-2.5之間。低分子肝素是抗凝峰小分子藥物，該藥物中的抗凝血因子Xa具有較強的活性，能夠起到溶解纖維蛋白和阻斷凝血酶原凝血酶轉變的作用。并且，相對于常規的肝素，低分子肝素的活性和抗凝活性較高，并對降低出血等不良反應具有良好的效果。

（4）加強護理。定期2小時為患者翻身拍背，膝下墊好軟枕，預防被壓迫。針對需要長期需要輸液治療或刺激性藥物治療的患者，在靜脈穿刺時，盡量避免在下肢同一部位或用同一靜脈進行反復穿刺；并加強地患者雙側下肢對稱性、皮膚顏色、溫度的觀察。在患者病情穩定后，護理人員指導患者做主動肢體功能鍛煉[5]。在護理人員的指導下，讓患者進行踝關節前屈、股四頭肌主動收縮等肢體活動，針對相對特殊的患者，必要時可采用動靜脈泵、腓腸肌電刺激法等。

（5）住院或手術后的重癥患者，每周查一次全下肢血管，注意腘靜脈及附近血栓形成。除此之外，需要密切觀察患者生命體征以及血氧飽和度的變化情況，觀察患者有無呼吸困難、血氧飽和度下降、心率加快以及咳嗽、咯血等體征與臨床癥狀，如出現上述情況，可能考慮為并發肺栓塞，臨床應加強注意，及時指導患者平臥，指導患者盡量避免深呼吸、咳嗽等，及時給予患者高流量吸氧，必要時請專科醫生協助治療。

總之，ICU收治患者多為大手術，多發傷及各種高危患者，常常合并下肢靜脈血栓，嚴重者還會造成急性肺栓塞危及生命。因此，針對ICU重癥患者，做好患者危險因素的評價，并加強對患者體征、癥狀的觀察，以預防DVT的發生至關重要。