劉莉教授以“治未病”思想防治慢性心力衰竭經驗

張影，劉莉

(1.黑龍江中醫藥大學研究生學院，黑龍江 哈爾濱；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱)

0 引言

心力衰竭是各種心臟病的終末階段，是不斷進展的心血管綜合征，本病在全世界發病率高，且預后差，流行病學顯示本病具有高死亡率，對人們的生命健康構成威脅。在西醫治療上臨床指南推薦常規治療以改善心衰癥狀，延緩心肌重構的進展，然而西藥在治療的同時也帶來一定的副作用，例如，口服ACEI 類藥物可引起干咳[1]，應用噻嗪類利尿劑不當可引起高尿酸血癥等。近年來，中西醫結合治療慢性心力衰竭展露出獨特的優勢，同時得到了專家學者的一致認同。大量研究發現，在西藥常規治療基礎上聯合中醫中藥治療，可有效改善慢性心衰的臨床癥狀，使患者的遠期生存質量得到提高[2]。劉莉教授是黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院主任醫師，博士生導師，黑龍江省名中醫，從事中西醫結合防治心血管疾病三十余年，其運用治未病思想防治慢性心力衰竭見解獨到，筆者有幸侍診左右，收獲頗豐，現將劉教授臨床經驗總結如下，以期為同道提供參考。

1 治未病思想的理論淵源

“治未病”思想是中醫學特色的疾病預防思想，其思想萌芽最早可追溯于上古時代，《莊子·盜拓》篇記載“古者禽獸多而人少，于是民皆巢居避之...暮棲木上”人們為了減少夜間寒濕之氣對人體的侵襲，進而選擇在樹上休息的生活行為體現了預防思想。《道德經·第四十六章》曰“為之于未有，治之于未亂”，也是預防思想的體現。黃帝內經首次提出治未病思想，《素問·四氣調神論》曰“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”。張仲景在內經基礎上進一步豐富了治未病的思想內涵，《金匱要略》篇曰“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，體現治未病中的“既病防變”理念。唐代孫思藐把疾病分為未病、欲病、已病三個階段，葉天士提出“先安未受邪之地”，這些認識使治未病思想逐漸豐富，同時也為后世的實踐應用產生深遠影響。中醫治未病理論經過歷代的發展至今包含了“未病先防”“欲病救萌”“既病防變”“瘥后防復”四個基本含義。

2 治未病思想在慢性心力衰竭防治的運用

導師劉莉重視將“讀經典”與“做臨床”相結合，常以《黃帝內經》、《傷寒雜病論》等中醫經典為據，將“治未病”理論運用到心力衰竭的診治中。劉師指出，現代醫學將心力衰竭分為A、B、C、D 四個階段[3]，心力衰竭的進展即由A 發展到D 的過程，因此，早防早治十分重要。A 階段(即前心衰階段)為患者具有心衰的高危因素，但沒有出現心衰的癥狀或體征。此階段患者可無明顯不適，或多表現出頭暈、頭重如裹，納差，乏力等由于脾氣虧虛，脾不散精，痰濕壅盛之證；B 階段(前臨床心衰階段)的患者已出現心臟結構的改變，尚無心衰的癥狀和體征，臨床常表現出氣虛血瘀之證；C 階段患者(臨床心衰階段)已出現心衰的癥狀和體征，D 階段(難治性終末期心衰階段)在經藥物治療后患者于安靜休息時亦有心衰癥狀出現，中醫病機為心陽虛衰，血瘀津停，久病及腎，以心腎陽虛為本，血瘀、痰飲、水停為標。“治未病”就是要抓住心衰各個階段的發展規律，精準辯證施治，予A 階段思患先防，B 階段“救于萌芽，截斷病勢，C、D 階段“防傳防變”，對于延緩疾病進展、提高患者的生存質量大有裨益。

2.1 未病先防

A 階段的患者雖然無心衰的癥狀和體征，卻已經存在高血壓、糖尿病、高脂血癥等能夠累及心臟的基礎疾病，預防的根本措施是對危險因素的控制，通過對原發疾病的干預，以防心力衰竭的發生。一項前瞻性心力衰竭調查研究結果顯示，心衰患者的發病因素中，高血壓占比54.6%[4]。因此，及時治療高血壓進而預防心力衰竭的發生十分必要。老師在臨床過程中針對高血壓前期以及高血壓1 級的患者，通過中醫健康宣教予以干預，對于合并有較多的危險因素以及在經生活方式調整后血壓控制不理想的人群，在選擇合適的降壓藥物基礎上聯合中藥施治。劉師指出，高血壓患者常合并有不同程度的血糖、血脂代謝紊亂，臨床上辨證以痰濕壅盛為多見，由于脾氣虧虛，脾不散精，可造成津液輸布障礙，水液不化，聚而成濕，停而為痰，痰濕日久化熱，痰熱內擾而發病。故治療要重視理氣化痰、清熱燥濕[5]，選用其經驗方(加味黃連溫膽湯)：黃連10g，半夏10g，竹茹15g，茯苓10g，枳實10g，杜仲20g，葛根15g，丹參15g，甘草10g，并根據不同兼證予以加減，臨床每每取得較好療效。第二，導師劉莉認為，未病先防還包括了在各種危險因素尚未發生之時的提前預防，即“療疾于先”，飲食不節、情志失調、勞逸失度等都會使正氣受損，邪氣侵犯人體，導致臟腑功能失常而致病。劉師倡導健康人群在未病時期通過生活方式的改善達到“飲食有節”、“精神內守”、“不妄作勞”的狀態，從而防病于未然。

2.2 欲病救萌

“欲病”患者處于B 階段，此期心臟已經出現結構的改變，但尚未發展為心衰，要做到“欲病早治，防微杜漸”。冠心病是心衰的重要發病因素之一，在此階段積極治療冠心病，能夠對心衰的發生起到干預作用。臨床既要進行常規抗心肌缺血、抗血小板、調脂穩斑治療，阻止和延緩心肌重構的進展，更要抓準中醫病機辯證施治。劉師通過臨床觀察發現，冠心病患者辯證以氣虛血瘀證為多見，常見胸悶，胸痛，氣短，乏力等癥狀，舌脈象為淡紫舌，澀脈，提出從脾治心，以益氣養血，活血止痛”為治法，其經驗方人參芍藥散加減，黃芪30g，當歸20g，太子參30g，三七10g，丹參20g，白芍15g，瓜蔞10g，桂枝10g，炙甘草10g。運用于冠心病的防治收獲了良好的臨床效果。

2.3 既病防變

在C 階段(臨床心衰期)時患者已出現呼吸困難、水腫等心衰的癥狀和體征，當病情進展到D 階段(難治性終末期心衰)心衰加重，平靜休息時亦有癥狀。導師劉莉指出在C 和D 階段中西醫聯合治療十分必要，西醫治療給予強心、利尿、擴血管以抑制和延緩心室重構；在中醫治療上，應用中醫藥治療能夠有效改善慢性心力衰竭患者的預后。慢性心衰根據其氣短、心悸、身腫等臨床癥狀，可命名為“心咳”“心水”等，《素問咳論》曰：心咳之狀，咳則心痛”，宋代《三因方 水腫》曰：短氣不得臥，為心水。劉師指出此期病機為本虛標實，心腎陽虛為本，血瘀痰飲水停為標。“心主血脈”，心陽虛則不能推動血液運行，日久則化為瘀血，阻滯于體內，心陽虛日久累及于腎，“腎者，水臟，主津液”，腎陽虛不能蒸騰氣化水液，水液代謝失常，故見水腫、小便不利，飲邪上凌心肺，則出現心悸、氣喘等。故劉師以“益氣溫陽，活血利水”為治則，組創“參芪益心方”：黃芪30g，太子參20g，葶藶子15g，五味子20g，麥冬15g，桂枝10g，茯苓15g，炒白術15g，葶藶子15g，丹參10g，三七10g，仙茅10g，仙靈脾15g，隨證加減。方中太子參、黃芪補脾氣，扶宗氣，能擴張冠脈；葶藶子降瀉肺氣以消水腫；五味子斂肺、補腎、寧心，麥冬補益心氣，現代藥理研究顯示其具有抗心律失常的作用；桂枝助陽氣生化，使心陽得以恢復，脈氣得續，血液能夠在脈道中正常運行；茯苓、炒白術，健脾化濕而不傷正，使痰飲之標實得以從小便去；丹參、三七活血化瘀，使阻滯體內的瘀血得除，仙茅、仙靈脾益氣扶正補虛。諸藥合用，共奏益氣溫陽，活血利水之功，臨床收效良好。此外，劉師強調，臨床既要注重人的“病”，也要注重病的“人”，慢性心衰影響生活質量，給患者造成心理壓力和經濟壓力，進而導致焦慮、抑郁的發生，導師常為患者進行心理疏導，通過“雙心同治”，使患者生活及生存質量得到改善。

2.4 瘥后防復

慢性心衰的病程是不斷進展的，因此需要通過長期鞏固治療以防病復發。感染、過度勞累、情緒波動都可以成為心衰復發的誘因，“正氣存內，邪不可干”，心衰初愈，正氣尚不足，余邪留戀于體內，需要調和氣血以使正氣恢復，邪無可犯。劉師囑患者在病后在生活方式上進行調理，做到避風寒，慎起居，適當鍛煉，勞而不倦，以預防心衰的復作。最后，由于疾病的發展是動態演變的過程，劉師常交代患者注意觀察病情變化，當再次出現心衰的癥狀時，及時就醫，防止病情進展。

劉莉教授將治未病思想運用于慢性心力衰竭治療的全過程中，將中醫辯證論治與慢性心衰的發展規律有機結合，在規范化應用西藥治療的同時，抓住慢性心力心衰A、B、C、D 各個階段的病機特點，分別給予理氣化痰、清熱燥濕(黃連溫膽湯加減)、益氣養血，活血止痛(人參芍藥散加減)、益氣溫陽，活血利水(加味參芪益心方)3 種不同治法方藥進行中醫藥干預，同時配合“雙心同治”以防傳防變，在慢性心衰的瘥后階段通過生活方式的調理以預防心衰復發，臨床取得良好的療效，值得學習與借鑒。