上尿路腔內碎石術后尿膿血癥早期干預4例

程玉峰，蔣立城，張英晨，成小建，畢文浩，趙 帥，孫 浩，吳志強

為預防上尿路結石腔內碎石術后尿源性膿血癥及膿血性休克的發生，筆者參考吳海洋等［1，2］的做法，在上尿路結石腔內碎石手術時，術前30 min靜脈注射左氧氟沙星注射液0．4 g；若手術時間＞1 h，在手術開始后1 h急查血液分析；若手術時間＜1 h，在手術后2 h急查血液分析。對血白細胞＜4×109/L即刻啟動干預措施。該文選取2017年6月—2018年8月在筆者所在醫院因上尿路結石行腔內碎石術中、術后依據血白細胞下降進行尿膿血癥早期干預的4例患者的臨床資料進行分析，現報告如下。

1 病例資料

收集2017年6月—2018年8月在筆者所在醫院因上尿路結石行腔內碎石術中、術后血白細胞下降，并據此進行早期干預治療的尿膿血癥患者4例。其中3例為女性，1例為男性，年齡38～62歲，平均45．3歲。單側腎結石3例，單側輸尿管結石1例。結石大小約 0．8 cm×1．8 cm～4．7 cm×3．0 cm。2 例合并糖尿病。所有患者均無手術禁忌證。術前血常規均正常。該組中3例術前尿常規白細胞在 （++）～（++++），靜脈應用抗菌藥物 3～5 d；另 1例尿常規白細胞在（+）～（++），術前靜脈應用抗菌藥物 1 d。

例1 患者為女性中年患者，合并糖尿病，行經皮腎鏡鈥激光碎石術。在第一個通道擴張過程中不慎丟失通道，以腎造瘺管填塞通道；在X線透視下順利建立第2個通道，但在碎石過程中出血較多，視野不清。在手術開始后1 h急查血液分析，血白細胞 2．99×109/L；患者心率 110～130 次/min，呼吸 22～26 次/min，血壓 110～100/70～50 mmHg，立即中止手術，啟動膿血性休克干預措施，在麻醉復蘇室觀察期間即靜脈輸注亞胺培南1．0，積極液體復蘇。術后2 h，白細胞 5．3×109/L；術后第 1 天，體溫 39 ℃，血白細胞 30．5×109/L；術后第 2 天，白細胞 22．5×109/L；術后第 3 天，白細胞 19．1×109/L；術后第 8 天，白細胞9．0×109/L。另外，此例患者術后 2 h 血乳酸 2．3 mmol/L，術后第1天血乳酸3．6 mmol/L，術后第2天血乳酸 1．3 mmol/L。

例2 患者為女性老年患者，合并糖尿病，行經皮腎鏡鈥激光碎石術。在穿刺時引出較稀薄的膿液，穿刺擴張建立通道較順利，進鏡觀察結石表面有薄薄一層膿苔，考慮結石不大，仍給予一期碎石。手術開始后1 h急查血液分析，血白細胞3．0×109/L；患者心率 110～130 次/min，呼吸 20～22 次/min，血壓 100～90/60～50 mmHg，立即中止手術，啟動膿血性休克干預措施，患者回病房后首先靜脈輸注亞胺培南、血必凈等，積極液體復蘇。術后第1天，體溫39℃，血白細胞24．8×109/L；術后第2天，白細胞10．9×109/L；術后第 5 天，白細胞 8．4×109/L。

另外經皮腎鏡鈥激光碎石術及輸尿管鏡下輸尿管上段結石鈥激光碎石術各1例，術中較平穩，手術時間未超過1 h，術后2 h急查血白細胞分別為3．1×109/L、3．7×109/L。 患者心率 110～130 次/min，呼吸 18～20 次/min，血壓 110～100/70～50 mmHg，啟動膿血癥干預措施，馬上更換抗生素為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，積極液體復蘇。治療過程中患者體溫升高達39℃，經積極治療，24 h后復查血白細胞均＞10×109/L，術后第2天，復查血白細胞均在正常范圍。

其中2例患者在術中發現血白細胞下降后立即停止手術，即刻使用亞胺培南、積極液體復蘇，密切觀察血壓、心跳、呼吸、氧飽和度、中心靜脈壓、尿量等指標，保證引流管通暢及其他支持、對癥治療3～4 d后，體溫、血液分析、血乳酸、降鈣素等恢復正常，停用亞胺培南；2例患者均在1周后再次經皮腎鏡鈥激光碎石。另2例患者在術后2 h急查血白細胞下降后馬上更換抗生素為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，并結合積極液體復蘇等治療2～3 d后，體溫、血液分析、血乳酸、降鈣素等即恢復正常。患者常規治療7 d后出院。4例患者中，血培養報告奇異變形桿菌1例（尿培養報告陰溝腸桿菌），大腸埃希菌2例（尿培養報告弗氏檸檬菌）；血、尿培養報告肺炎克雷伯菌1例。該組4例患者均未發生嚴重的膿血性休克，未使用血管活性藥物、未使用激素、未使用呼吸機輔助呼吸、未轉入重癥監護室治療等。

2 討論

上尿路結石目前多已采用經皮腎鏡手術（PCNL）或輸尿管鏡手術（URL）治療，腔內手術具有創傷小、恢復快的優點，但上尿路結石腔內手術后并發的膿血癥、膿血性休克并不少見［3］。據文獻報道，腔內碎石術后膿血性休克的發生率為0．3%～4．7%［4］。目前認為上尿路腔內碎石術后膿血性休克的發生機制為［5］，因手術操作過程中短時間內大量液體進入尿路引起腎盂內壓力上升，導致細菌、毒素進入淋巴、血流，隨著細菌、毒素在短時間內大量人血，產生大量內源性炎癥因子，觸發系統性炎癥反應，引起全身炎癥反應綜合征，導致血管內皮細胞損傷，引起血管內抗凝／凝血失調，進而導致微循環障礙和臟器功能障礙。膿血癥及膿血性休克的治療有明顯的時效性?！吨袊摱景Y/膿毒性休克急診治療指南（2018）》［6］指出，推薦抗菌藥物在入院后或判斷膿血癥以后盡快使用，最佳在1 h以內，延遲不超過3 h；膿血性休克患者的液體復蘇應盡早開始，對膿血癥所致的低灌注，推薦在擬診為膿血性休克起3 h內輸注至少30 ml/kg的晶體液進行初始復蘇。Kumar等［7］研究發現，在血壓下降后的膿血性休克患者診斷最初黃金時間6 h內，早期敏感抗生素的有效使用是非常關鍵的，每延誤1 h，患者的生存率平均下降7．6%。所以說，膿血癥、膿血性休克的早期診斷、早期治療具有十分重要的意義。

但上尿路腔內碎石術后引起膿血性休克的早期臨床表現并不明顯，術后一般常規監測心率、血壓、體溫、中心靜脈壓等，所表現出來的也是一些常見的術后表現，直到出現血壓下降、四肢發涼、血乳酸升高等才考慮膿血癥、膿血性休克的診斷。如果此時才啟動針對膿血性休克進行治療，就會有較高的氣管插管率、轉重癥監護室率和死亡率。黃潔夫等［8］回顧分析了上尿路腔內碎石術后17例尿源性膿血癥患者，有5例出現血壓低于90/60 mmHg超過1 h、3例術后12 h出現煩躁、嗜睡等精神癥狀、1例心率達112次/min合并血小板下降時才考慮為嚴重的膿血癥、膿血性休克，其中有3例轉入重癥監護室。吳海洋等［1］早期研究上尿路腔內碎石術后感染性休克患者10例，發現患者血白細胞下降時間均早于患者休克的臨床表現，也就是說這些患者在術中或術后2 h內血壓還正常時血白細胞均低于4×109/L，已預警即將發生的感染性休克。吳海洋等［2］新近的動物和臨床研究發現上尿路腔內碎石術致膿血性休克的發病過程中血白細胞計數先下降后上升，術后2 h血白細胞計數降至最低，白細胞計數2．85×109/L預測術后發生膿血性休克的敏感性和特異性分別為 95．9%和 92．7%。吳海洋等［2］還回顧分析了46例上尿路結石行腔內碎石術后2 h內血白細胞計數＜2．85×109/L的患者，結果發現在術后出現血壓下降時才啟動干預治療的患者，19例中18例轉入重癥監護室、11例氣管插管、1例死亡；在術后2 h血白細胞計數下降即啟動干預治療的患者，27例中6例轉入重癥監護室、1例氣管插管、無死亡病例。他們的研究說明未出現臨床癥狀前早期積極干預能逆轉上尿路腔內碎石術致膿血性休克的發病過程，改善預后。

筆者參考吳海洋等的做法，在腔內碎石手術時，若手術時間＞1 h，在手術開始后1 h急查血液分析；若手術時間＜1 h，在手術后2 h急查血液分析。對血白細胞＜4×109/L即刻啟動干預措施。在該組例1患者，由于在第一個通道擴張過程中不慎丟失通道，以腎造瘺管填塞通道；在順利建立第2個通道碎石過程中出血較多，視野不清。在碎石開始后1 h急查血液分析，血白細胞2．99×109/L；患者心率 115次/min，血壓110/60 mmHg，立即中止手術，啟動膿血性休克干預措施，在麻醉復蘇室觀察期間就靜脈輸注亞胺培南，積極液體復蘇。術后2 h，白細胞5．3×109/L；術后第 1 天，體溫 39 ℃，血白細胞 30．5×109/L；術后第 2 天，白細胞 22．5×109/L；術后第 3 天，白細胞 19．1×109/L；術后第 8 天，白細胞 9．0×109/L。這與吳海洋等觀察到的膿血性休克發病過程中血白細胞先下降后上升一致。另外，此例患者術后2 h血乳酸 2．3 mmol/L，術后第 1 天血乳酸 3．6 mmol/L，術后第2天血乳酸1．3 mmol/L，也進一步驗證了膿血性休克的診斷及早期及時干預的有效。

對膿血癥、膿血性休克如能盡早啟動干預措施，如早期使用抗生素及液體復蘇，可以明顯降低血清炎癥因子的水平、逆轉病理過程。因此，如在血壓明顯下降之前，更早使用敏感抗生素和液體復蘇治療，可以得到更好的預后，所以醫師及早果斷的在早期采取有效措施是十分必要的。

綜上所述，對于一些復雜結石患者或手術過程不太順利的患者，在術中、術后早期監測血白細胞計數，可以預警膿血癥、膿血性休克的發生；若以此早期啟動臨床干預措施，可以明顯改善預后。