鼻飼法在老年臥床患者的護(hù)理研究進(jìn)展

錢(qián)文嘉 沈盼 吳紅霞

（陸軍第947醫(yī)院院部，新疆 喀什疏勒 844200）

關(guān)鍵字：鼻飼法；老年患者；護(hù)理研究

鼻飼法是將導(dǎo)管通過(guò)一側(cè)鼻腔送入胃內(nèi)，向胃內(nèi)輸送食物、水分、藥物的方法。老年臥床患者由于生理性退化，神經(jīng)通路障礙，吞咽功能減弱，胃分泌功能降低，腸道蠕動(dòng)減慢，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，因此常規(guī)口服食物容易引起嗆咳、胃潴留及其它相應(yīng)的并發(fā)癥。為保證其能攝入足夠的蛋白質(zhì)和熱量，治療原發(fā)病減少并發(fā)癥，可通過(guò)鼻胃管供給營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食、營(yíng)養(yǎng)液、藥物。因此，鼻飼對(duì)于長(zhǎng)期臥床的老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持至關(guān)重要。本文就鼻胃管置入方法；鼻胃管留置長(zhǎng)度；鼻胃管固定方法；鼻飼方法的改進(jìn)四方面進(jìn)行綜述。

1 鼻胃管置入方法

1.1 用藥插管法

鞠貞會(huì)等[1]提出口含維生素C片劑置胃管法，這種方法是通過(guò)利用維生素C的酸性作用，刺激患者分泌唾液，從而產(chǎn)生不自主的吞咽動(dòng)作，在條件發(fā)射和非條件反射的共同作用下，便于鼻胃管順利插入。操作者在患者含維生素C片劑約60 s后插入鼻胃管約15 cm，再?lài)诨颊咦鐾萄蕜?dòng)作配合送管。此法采用的是維生素C片劑，所以副作用小，但僅僅適用于意識(shí)清醒配合程度好的老年臥床患者。而另有研究采用潤(rùn)滑止痛膠來(lái)輔助插管[2]，首先滴數(shù)滴潤(rùn)滑止痛膠于一側(cè)鼻孔，再將0.4-0.8 ml潤(rùn)滑止痛膠經(jīng)口腔滴入舌根部，囑患者做吞咽動(dòng)作，使藥物布滿咽喉并進(jìn)入食管起局部麻醉作用再置管。此法減輕了鼻腔粘膜的損傷，降低了咽部喉上神經(jīng)對(duì)鼻胃管刺激的敏感性，提高了置管成功率的同時(shí)減輕老年臥床患者的疼痛。

1.2 用物輔助插管法

由于老年臥床患者部分意識(shí)不清，舌肌和會(huì)厭部肌肉松弛易發(fā)生舌后墜，使得置管有一定難度。徐亞金等[3]提出了側(cè)位拉舌插胃管法，這種方法是利用患者側(cè)臥位時(shí)舌后墜的重力作用減少，舌后墜減輕，以及拉舌鉗的作用，使得口咽部不再受阻且空間范圍增大，所以有利于提高置管成功率。另外一種方法是由江翠媚等[4]提出的誘導(dǎo)吞咽法，首先患者取半坐臥位，置管前囑患者緩慢吞咽石蠟油10 ml，然后用石蠟油充分潤(rùn)滑鼻腔和胃管，胃管插至咽喉部時(shí)用小勺喂水，在患者下咽2-3口水后囑患者繼續(xù)做吞咽動(dòng)作，順勢(shì)將胃管送至胃內(nèi)。這種方法一次性成功率高，對(duì)患者刺激較小，臨床應(yīng)用較廣。患者如果有意識(shí)障礙、昏迷、不能自主吞咽將導(dǎo)致胃管置入困難，如反復(fù)盲插容易引起喉頭水腫、粘膜出血，誤入氣管引起嗆咳等，嘗試將喉鏡應(yīng)用于此類(lèi)患者，大大提高了置胃管的成功率[5]。

1.3 垂直留置胃管法

垂直留置胃管法首先需要患者去枕平臥，使頭、頸、軀干處于同一水平位置，拉直患者喉部通道, 再進(jìn)行鼻胃管置入[6]。這種方法能夠減少置管時(shí)管道反折盤(pán)曲在口腔內(nèi)的概率。

2 鼻胃管留置長(zhǎng)度

傳統(tǒng)鼻飼法的插管長(zhǎng)度為鼻尖-耳垂-劍突或前額發(fā)跡至劍突距離，成人約45-55 cm。李艷菊[7]等研究鼻飼管長(zhǎng)度與性別有關(guān), 插管時(shí)男性42-43 cm，女性40-41 cm為宜。一次性硅膠胃

管最末一個(gè)側(cè)孔距尖端約8 cm，若按常規(guī)置管深度，此孔置于賁門(mén)以上在食管內(nèi)，當(dāng)注入流食時(shí), 鼻飼液返流于咽喉部發(fā)生食物反流, 易引起吸入性肺炎[8]。胃管末端在食管的第三狹窄和胃的賁門(mén)之間，如患者劇烈咳嗽，有大量氣體逸出，易使胃管脫落[9]。老年臥床患者因活動(dòng)量減少常有胃潴留、胃脹氣的癥狀，長(zhǎng)期反復(fù)置管、鼻飼液反流更是增加了粘膜損傷、窒息和肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，為了減少此類(lèi)現(xiàn)象的發(fā)生應(yīng)適當(dāng)增加插管深度。置管時(shí)在常規(guī)基礎(chǔ)上增加7-10 cm，使最末側(cè)孔進(jìn)入胃內(nèi)，即胃管前端置于胃體部或幽門(mén)處，則可降低脫管、反流造成誤吸的概率[10]。

不同疾病性質(zhì)的影響決定置管長(zhǎng)度，如老年臥床腦卒中患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)經(jīng)臨床試驗(yàn)證明需進(jìn)行鼻腸管鼻飼法。對(duì)于老年臥床頭頸部腫瘤患者，因占位性病變顱內(nèi)壓增高易發(fā)生嘔吐，鼻飼留置長(zhǎng)度不宜過(guò)深，一般放置35 cm左右[11]，減輕對(duì)胃粘膜的刺激，減輕不適癥狀。

3 鼻胃管固定方法

3.1 改良型的“Y 型寬膠布鼻梁固定法”

倪媛等人[12]采用長(zhǎng)6 cm，寬2.5 cm的3M粘著性棉布伸縮包帶，并用改良型的“Y 型寬膠布鼻梁固定法”固定胃管，將膠布上端貼于鼻翼上方約3 cm，開(kāi)叉膠布一側(cè)縱向纏繞胃管，另一側(cè)則是從胃管下方橫向纏繞胃管。此法依靠縱、橫兩條膠布著力點(diǎn)和纏繞方式的不同，使胃管固定牢固，不易滑脫，增加了患者活動(dòng)時(shí)安全感的同時(shí)便于臥床患者臉部的皮膚清潔及觀察胃管是否有脫出，在老年病房應(yīng)用較廣。

3.2 M加壓固定膠布+3M透明敷貼固定法

熊代蘭等人[13], 對(duì)固定胃管的材質(zhì)進(jìn)行了改進(jìn)，通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)3M加壓固定膠布+3M透明敷料固定法明顯優(yōu)于3M絹絲膠布固定法和白編帶固定法，可以明顯提高固定效果和減少并發(fā)癥的發(fā)生。操作過(guò)程如下：首先用3M加壓固定膠帶，按“Y 型寬膠布固定胃管法”固定胃管后，再用6 cm×7 cm的3M透明敷料將胃管在同側(cè)面頰部固定。由于老年人皮膚脆弱，彈性差，此法所用材質(zhì)透氣性好，不易引起過(guò)敏，接觸面積大且粘貼牢固，不易脫出。

3.3 改良型胃管固定方法

這種方法首先將胃管用棉線以反∞字雙套結(jié)法進(jìn)行固定后，再將棉線的兩端套入空心軟膠管（可用普通的輸液器軟管替代），棉線經(jīng)面部繞耳廓上方固定于雙側(cè)耳后，棉線兩端末尾拉至胃管上綁好固定，松緊度以能容納一指為宜，套有軟膠管的部位，調(diào)整至患者耳廓處，這樣減輕臥床患者耳廓處皮膚的壓迫，避免不必要的損傷[14]。

3.4 活動(dòng)蝶形夾固定胃管法

這種方法是由資姣蓉等人[15]進(jìn)行報(bào)道，其操作具體流程如下：備硅膠活動(dòng)蝶形夾1個(gè)，一次性輸氧管上小松緊帶1根剪成相等2段，分別系在蝶形夾兩側(cè)小孔內(nèi)，將活動(dòng)蝶形夾夾在靠近鼻腔0.5 cm處的胃管上，將蝶形夾兩側(cè)的小松緊帶掛在雙側(cè)耳廓上即可。此方法對(duì)皮膚無(wú)刺激，不會(huì)在面部壓出勒痕，牢固美觀，值得推廣。

4 鼻飼方法的改進(jìn)

老年患者吞咽功能降低，長(zhǎng)期臥床，身體活動(dòng)量減少，新陳代謝降低，屬于各種并發(fā)癥的高危人群。為了降低鼻飼帶來(lái)的各種不良反應(yīng)，所以需要嚴(yán)格控制每次鼻飼的時(shí)間、量、速度和溫度，將傳統(tǒng)的注射器喂食法改為滴注法避免了注射器一次性推注對(duì)胃粘膜的刺激，剪掉一次性腸道沖洗器前端帶孔部分2 cm左右，將調(diào)節(jié)夾關(guān)閉，將鼻飼液倒入袋內(nèi)，前端接胃管，將鼻飼袋掛于輸液架上距地面約50 cm，調(diào)節(jié)流速15-30 ml·h-1，鼻飼后再將少量溫水倒入袋內(nèi)沖管，每日6-8次，每次200-300 ml，鼻飼液的溫度38-40溫，間隔時(shí)間≤間小時(shí)，也可采用輸液泵連續(xù)輸注的方式。鼻飼液隨胃腸蠕動(dòng)勻速進(jìn)入小腸，利于胃內(nèi)壓的穩(wěn)定，減少反流。使用接近正常體液滲透壓（300 mmol·L-1）的溶液可減少腹瀉，減輕老年臥床患者的護(hù)理負(fù)擔(dān)。

鼻飼時(shí)患者頭部抬高30時(shí)患者頭部，可有效減少反流及誤吸，從而減少吸入性肺炎的發(fā)生，但從30有升至45有時(shí)高位反流的比例反而因?yàn)楦箖?nèi)壓的增高而上升，同時(shí)由于老年患者長(zhǎng)期臥床，床頭抬高或半坐臥位時(shí)骶尾部剪切力加大，增加了壓瘡、墜床的風(fēng)險(xiǎn)。為此采用交替性床頭抬高[16]，開(kāi)始鼻飼時(shí)抬高床頭25始, 2 h翻身后抬高到30后，間隔2 h后再予床頭抬高，如此交替。

另外，研究表明未接受口腔護(hù)理的老年人與接受口腔護(hù)理的老年人比較，患吸入性肺炎的可能性更大[17]。另一方面，有專(zhuān)家指出口腔護(hù)理過(guò)程中所造成的刺激，可以促進(jìn)口腔咽部粘膜釋放sp物質(zhì)來(lái)改善吞咽功能，降低吸入性肺炎的危險(xiǎn)性[18]。因此老年臥床患者長(zhǎng)期鼻飼，要加強(qiáng)口腔護(hù)理。同時(shí)加強(qiáng)舌和咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)，可防止鼻飼患者誤吸[19]。患者還可在醫(yī)護(hù)人員的幫助下，進(jìn)行吞咽技能的恢復(fù)。

5 討論

本文分別從鼻胃管置入方法；鼻飼管留置長(zhǎng)度；胃管固定方法；鼻飼方法的改進(jìn)四個(gè)方面進(jìn)行了詳細(xì)綜述。留置胃管鼻飼法是我科老年臥床患者攝取營(yíng)養(yǎng)、鼻飼藥物的常用途徑，雖然是常見(jiàn)的護(hù)理操作技術(shù)之一，但需要不斷改進(jìn)，這樣才有利于護(hù)士的規(guī)范化培養(yǎng)和加強(qiáng)對(duì)患者的優(yōu)質(zhì)化護(hù)理，提高護(hù)理技術(shù)的整體功能。