管型石膏結合BTX-A治療痙攣型腦性癱瘓的臨床研究

孫雙全，那芳芳，呂智海，王大海，張建軍

腦性癱瘓(cerebral palsy，CP)簡稱腦癱，是以中樞性運動和姿勢發育障礙、活動受限為主的癥候群[1]。在CP的分型中，以痙攣型CP最為常見(70%～80%)[2]，痙攣是妨礙CP患兒功能康復的最大障礙，嚴重影響其生活質量。A型肉毒毒素(botulinum toxin-A，BTX-A)能通過抑制突觸前膜乙酰膽堿釋放使痙攣肌肉呈放松狀態，是目前治療CP局灶性痙攣的首選藥物[3]，一次注射療效可維持3～6個月，重復注射會使人體內產生中和抗體，隨著注射次數增多，療效也越來越差。此外，痙攣產生的被動運動阻力，不僅是肌肉本身的過度收縮，還存在肌肉及其周圍軟組織的黏連和僵化[4]，而BTX-A對后者無調控作用，影響遠期療效。臨床上常通過結合大強度、高重復、且與目標相關聯的物理治療來緩解，雖然即時效果明顯，但遠期療效仍不顯著。管型石膏是運用高分子石膏繃帶將關節固定，通過持續牽拉肌肉-肌腱使其逐漸發生生理性適應而延長伸展[5]，在理論上能夠緩解肌肉及其周圍軟組織黏連、僵化，從而改善個體的生物力線，穩定靜態平衡，能夠解決BTX-A注射遠期療效不足的問題。鑒于聯合管型石膏治療CP的報道較少，本研究旨在探討通過管型石膏固定術結合BTX-A注射，在物理治療的基礎上治療痙攣型CP，為臨床治療CP提供更多理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科自2012年6月～2019年11月收治住院的120例1.5～10歲痙攣型CP作為研究對象，診斷痙攣型CP根據中國腦性癱瘓康復指南(2015)標準[1]，臨床表現為活動受限，屈髖、尖足，弓背坐、匍匐爬，蹲伏步態等下肢肌張力增高癥狀。納入標準：腦癱粗大運動功能分級系統Ⅰ～Ⅲ級者[6]；改良Tardieu量表(modified Tardieu scale，MTS)的參數(Y)R2-R1大于10°[7]；未經外科手術或肉毒毒素治療者。排除標準：存在關節處于攣縮、變形者；非中樞性腦損傷引起的下肢痙攣；近期存在感染性疾病及肉毒毒素相關注意事項慎用者。研究經本中心倫理委員會審批并通過(2018-IEC-06)，在患兒治療前均獲得其家長簽字的知情同意書。將120例患兒隨機分為觀察組和對照組各60例，2組患兒一般資料比較差異無統計學意義，見表1。

表1 2組患兒一般資料比較

1.2 方法 對照組采用B超引導下的BTX-A注射，再行物理治療4周，之后家庭康復指導。觀察組在對照組治療基礎上結合管型石膏固定。(1)超聲引導下BTX-A(50單位/支，愛爾蘭Allergan Pharmaceuticals lreland公司)的使用遵循以下原則：腓腸肌4～6IU/kg，比目魚肌1～2IU/kg，半腱肌1～2IU/kg，半膜肌1～2IU/kg。由于股二頭肌在腘繩肌群中對維持膝關節的穩定性起主要作用，因此在已經對半腱肌和半膜肌注射的前提下，不在股二頭肌繼續注射以防發生膝關節穩定性和承重力下降，導致力線不垂直；對所有四肢癱患兒的雙側小腿三頭肌和腘繩肌進行注射；對部分不存在腘繩肌痙攣的雙癱及偏癱患兒，只對痙攣的小腿三頭肌進行注射；最大劑量不超過20IU/kg或400IU；根據不同肌肉的MTS參數(Y)中R2和R1的差值角度適當調整BTX-A用量[8]；采用全數字超聲診斷系統(DC-6T，深圳邁瑞生物醫藥電子股份有限公司)引導選擇BTX-A的注射位點，不同痙攣肌選擇1～4個注射位點，兩點之間的距離大于2cm。注射于靶肌肉肌腹肥厚處，注射部位24h防止沾水，觀察是否出現全身副反應7～15d。(2)管型石膏固定方法：注射BTX-A后3～5d，行足中立位小腿管型石膏固定術。操作步驟：①襪套至于皮膚上，長于石膏管型；②襪套外纏繞軟棉襯墊，厚度適中，易受壓部位應加厚，以石膏管型不能游離為宜；③一手使踝關節保持“中立位”，另一手將高分子石膏繃帶起始于前腳掌纏繞，至踝關節加厚固定后，至腓骨小頭下兩橫指；④足跟、足底加厚，管型扁平處理，不可出現凹陷；⑤固定后檢查石膏松緊度，下肢血運循環；⑥患兒站立位或扶站位，檢查髖、膝、踝力線是否垂直，步行或助行30m，觀察患兒是否耐受。固定次日正常康復訓練，7d后拆除石膏，物理治療3d后，再次石膏固定，待康復訓練滿6周后出院，指導家長進行家庭康復，隔月復查。(3)運動療法：利用小滾筒、楔形墊、助行器、平衡板、平衡杠、抽屜樓梯等器械，進行坐位體軸回旋，四爬越過障礙物，雙膝立位、四點爬-扶物站起，側方行走，扶持前方行走，訓練20min。在挪威Redcord懸吊康復工作站中，使用繩梯、懸吊鞋、平衡凳、懸吊船、天軌減重、多功能棒、吊床、輔助爬行裝置、刺激擺動裝置，進行爬、坐、跪、立、走訓練20min，每次共40min，每日2次。(4)器械治療均每日1次：E-GST-02型股四頭肌訓練椅，每次5min；Motomed Gracile 12智慧運動系統，每次15min；G-JZB-04型電動減重步態訓練器，每次15min；HGJ-02型踝關節訓練器，每次15min；RW43E-ALU型礦物蠟泥療制備系統將泥蠟融化至50°，稍加冷卻(溫度以患兒可以耐受為宜)后，制成蠟餅置于大、小腿后部各一塊，下肢包繞長毛巾保溫，每次20min；KX-3A/B型痙攣機低頻脈沖治療儀：B導聯黏貼于脛骨前肌肌腹處的皮表，A導聯黏附于腓腸肌肌腱處皮表，頻率與波寬相同，引起明顯肌肉收縮，但以患兒耐受為度，每次15min。(5)推拿手法治療：使用放松性手法治療10min，以腰、背部及下肢后側為主，再用刺激性手法治療15min，以下肢前、外側為主，最后用復合性手法治療5min，以髖、膝、踝屈伸、旋轉為主。每日1次，每次30min。(6)家庭康復指導：上述物理療法每周治療6d，滿6周后出院。根據患兒當時的運動能力、亟待解決的功能問題，由訓練師向家長示范、指導，醫生開具家庭運動處方，包括運動(耐力、力量，放松、穩定性)項目，運動強度、治療頻率、時間及注意事項，隔月復查。

1.3 評定標準 分別于治療前、治療后1、3及6個月時對2組患兒進行以下評定：采用粗大運動功能測試量表88項(88 items version of gross motor function measure，GMFM-88)對患兒的C(坐)、D(站)、E(走)功能區進行功能評價，對應的本區最高分為46分、39分、72分，分值越高代表粗大運動功能越好。MTS參數(X)，分為0、1、2、3、4、5共6個等級，分別對應為0～5分進行量化，評定小腿三頭肌和腘繩肌，分數越低代表肌肉反應品質越好(痙攣的程度越輕)[9]。

2 結果

2.1 2組患兒 GMFM-88評分治療前后比較 治療前，2組GMFM-88的C、D、E區評分比較差異均無統計學意義。除對照組在治療6個月后GMFM-88的D區評分較治療前差異無統計學意義外，2組在治療1、3及6個月后，GMFM-88各區評分均較治療前明顯提高(均P<0.05) ，且觀察組治療6個月后GMFM-88各區評分較對照組均明顯提高(均P<0.05)，其余時間點2組間比較差異無統計學意義，見表2。

2.2 2組MTS參數(X)評分治療前后比較 觀察組小腿三頭肌和腘繩肌的總治療數量分別為110和103，對照組小腿三頭肌和腘繩肌的總治療數量分別為113和104。治療前，2組小腿三頭肌和腘繩肌的MTS參數(X)評分比較差異均無統計學意義。治療1、3及6個月后，2組小腿三頭肌和腘繩肌的MTS參數(X)評分均較治療前明顯降低(均P<0.05)，且觀察組在治療6個月后較對照組同時間點比較均更低(均P<0.05)，其余時間點2組間比較差異均無統計學意義，見表3。

3 討論

盡管已經采取了多種預防措施，CP仍然是一個無法從孕期開始就能精準預防的疾病，且發病率呈逐年增高趨勢[10]。雖然BTX-A聯合物理治療痙攣型CP可以改善下肢肌肉痙攣，但長期療效有限。因此提高痙攣型CP的遠期療效有助于減輕家庭和社會經濟負擔。本研究將管型石膏與傳統治療相結合發現：①BTX-A聯合物理治療1個月時，痙攣型CP兒童坐、站、走功能明顯改善，肌肉的痙攣程度明顯減輕，但隨治療時間的延長，治療效果逐漸變差，進一步驗證了傳統治療的長期效果較差；②結合管型石膏固定術后，觀察組整體的療效變化趨勢與對照組一致，但治療6個月后的效果優于對照組，提示管型石膏固定術聯合傳統治療方法能夠改善痙攣型CP的遠期預后。

注射BTX-A后，無患兒出現髖、膝、踝關節運動不穩定情況及全身副反應。BTX-A注射后通常在3d內起效，1～2周達到高峰，同時物理訓練也具有降低肌張力并提升肌力的作用，是本研究中痙攣型CP兒童在治療1個月時大運動及痙攣程度明顯改善的主要原因。此外，注射3～5d后行石膏固定術的目的是為了藥效與牽拉作用同時作用于肌肉來提高BTX-A的效果。雖然石膏在短時間內拉伸了肌肉長度，但此時筋膜和肌肉的黏連不會有明顯的改善，因此治療1個月時的療效主要以BTX-A的作用為主，可能是治療1個月時2組患兒的大運動和痙攣改善程度相比未發現組間差異的原因。BTX-A無法破壞突觸前膜，運動神經旁新芽會隨著時間的推移重生，新的運動終板會再次出現痙攣[11]，是療效在3個月、6個月時逐漸弱化的主要原因。痙攣所產生的持續性張力會使組織內的成肌纖維細胞發生慢性收縮，引起軟組織、肌肉、筋膜出現黏連、縮短。而成肌纖維細胞并不接收意識控制和神經突觸的刺激信號[12]，因此BTX-A無法緩解肌肉和軟組織的黏連、縮短。但在注射緩解痙攣的最初階段通過管型石膏固定術對小腿三頭肌、腘繩肌予以長時間的有效牽拉，能逐漸緩解痙攣模式下肌肉及其周圍軟組織恢復到正常適應水平。在治療1個月、3個月時BTX-A的藥效相對較強，但在BTX-A逐漸失效時，觀察組CP患兒均以石膏保持了良好的生物力線，與物理治療結合，更好的維持了靜態平衡，給大運動的啟動提供了良好的基礎，可能是三者聯合療效優于對照組的原因。

表2 2組患兒GMFM-88評分治療前后比較 分，

表3 2組MTS參數(X)評分治療前后比較 分，

本研究采用B超引導下注射BTX-A來解決牽張反射引起的肌肉收縮。B超引導優勢明顯，注射肌肉結構顯示清晰、可避開重要大血管及神經，定位精準，也可避免因反復牽拉、電刺激，和反復穿刺給患兒帶來的不適。首次在痙攣型CP兒童的治療中使用了MTS參數評分量表，其中參數(Y)可用于注射肌肉量化，參數(X)用于治療前、后療效比較。MTS量表相對于MAS量表更適合于兒童，排除了因患兒查體不配和的干擾因素，且MTS體現了痙攣是以速度為依賴的主要特性。注射前評價是為了選擇適宜的藥量來保持靜態平衡的穩定性(考慮重心、負重、支持面積)，給運動動作提高良好的啟動能力，對于主要承重肌股二頭肌(近肢體重心)不予注射，比目魚肌(遠肢體重心)注射量為正常量的1/6，管型石膏固定后需定期檢查末梢血液循環，有無疼痛及不適，避免壓瘡及局部組織壞死。

綜上所述，BTX-A結合綜合康復治療可明顯改善CP患兒的肌肉痙攣程度并提高粗大運動功能，在此基礎上結合管型石膏固定可延長遠期療效。下一步研究將探討BTX-A結合管型石膏對上肢痙攣型CP的治療效果。此外，本研究觀察到BTX-A結合石膏牽拉能逐漸改善痙攣模式下肌肉及其周圍軟組織黏連、僵化，但具體病理改變還有待于進一步研究。