胃鏡下上消化道異物取出術198例診治分析

武育衛，連 偉，年 影，范艷麗，徐美珍，王蕊恒

上消化道異物是一種內科急癥，多見于老年人和兒童，需要及時就診，一般由經驗豐富的胃鏡醫師取出，并盡量避免外科手術干預，如果延誤治療可引起并發癥，嚴重者可致患者死亡。筆者分析不同取出方法對上消化道異物患者經胃鏡下取出術的成功率影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料筆者所在醫院消化內鏡中心于2012年1月—2019年12月經胃鏡診治上消化道異物患者198例。其中男123例，女75例；年齡1～92歲。自吞服異物到就診時間為1 h至5 d，其中經胃鏡成功取出186例。部分患者術前檢查心電圖、血常規、凝血四項、傳染三項、頸胸部或上腹部CT。

1.2臨床表現患者的臨床表現與患者年齡、異物種類、異物停留時間等因素相關，哭鬧、咽喉部異物感或疼痛71例，胸骨后疼痛或嘔血63例，吞咽不暢或吞咽疼痛30例，上腹痛或嘔吐24例，發熱5例，少數患者無明顯不適癥狀。

1.3方法

1.3.1 術前準備 術前詳細詢問病史，了解吞服異物的時間、種類、形狀、數量等。其中食管異物169例，胃內異物29例；棗核63例，魚刺或骨頭57例，食物（含肉類和胃結石）團塊23例，硬幣21例，長鐵釘或別針12例，帶鉤假牙6例，含藥片的錫箔紙包裝4例，打火機4例，花生米4例，玻璃球2例，戒指2例。對尖銳異物患者術前行頸胸部或上腹部CT檢查，以明確異物位置，并評估異物與外周血管關系，以及判斷有無穿孔現象。

1.3.2 器械準備 Olympus GIF-XQ260型電子胃鏡；異物鉗；圈套器；網籃；網兜；活檢鉗；透明帽等。

1.3.3 胃鏡下取出異物術 在胃鏡室靜脈麻醉狀態下，根據不同異物的形狀、大小、部位，選擇不同的胃鏡器械，進鏡前盡可能在胃鏡前端安裝透明帽，在食管腔內盡量將異物長軸擺順、與食管長軸平行，先將異物抓緊并拉入透明帽內，并貼近胃鏡鏡頭，然后在透明帽保護下，隨著退鏡過程緩慢將異物取出，最后再次進鏡以觀察異物嵌頓部位黏膜損傷情況，有無糜爛、出血、穿孔、感染等情況，并觸診頸部、前胸、后背皮膚，觀察有無皮下捻發音或握雪感。術中監測呼吸、心率和血氧飽和度等指標。

1.3.4 術后觀察 所有患者異物取出術后，應禁食水24 h，觀察有無出血、穿孔、發熱等現象，對于穿孔者，給予留置胃管、抑酸、抗感染、營養支持等治療。

2 結果

2.1異物種類及取出情況198例患者中，胃鏡下成功取出異物186例，取出成功率為93.9%（186/198），其中異物鉗取出 66.2%（131/198），圈套器取出 8.1%（16/198），網籃或網兜取出 12.6%（25/198），活檢鉗取出2.0%（4/198），胃鏡推送入胃內5.1%（10/198）。棗核63例，胃鏡下取出59例，取出成功率93.7%（59/63）；魚刺或骨頭57例，胃鏡下取出53例，取出成功率93.0%（53/57）；食物（含肉類和胃結石）團塊23例，胃鏡下全部取出或送入胃腔內，成功率100%（23/23）；硬幣21例，胃鏡下全部取出，取出成功率100%（21/21）；長鐵釘或別針12例，胃鏡下全部取出，取出成功率100%（12/12）；帶鉤假牙6例，胃鏡下取出2例，取出成功率33.3%（2/6）；含藥片的錫箔紙包裝4例，打火機4例，花生米4例，玻璃球2例，戒指2例，胃鏡下全部取出，取出成功率100%（16/16）。該研究有12例患者胃鏡下取出失敗或放棄胃鏡下取出術，轉外科手術治療，其中術前已明確穿孔6例，異物刺入周邊大血管2例，帶多鉤假牙4例。

2.2并發癥情況186例胃鏡下異物取出成功患者，其中112例患者食管或胃黏膜損傷，表現為輕重程度不一的糜爛、少量滲血等，術后給予禁食水24 h，并抑酸、適當止血等，病房留觀2～3 d后出院。3例出現皮下及縱隔氣腫，考慮食管穿孔，其中1例合并發熱，考慮縱隔感染，經胸外科會診后，給予留置胃管、抑酸、抗感染、營養支持、補液、保護黏膜等內科保守治療，2周后痊愈出院。3例術后3～7 d發生遲發性大出血，經搶救無效而死亡。

3 討論

上消化道異物可發生于任何年齡，以老年人和兒童發病率較高，老年人異物主要以棗核和骨頭為主，多因進食時講話或咀嚼時吞咽過快所致，兒童異物以硬幣為主，多因玩耍時將硬幣放入口中不慎吞入所致，絕大多數異物嵌頓于食管，其中以食管上段第一狹窄處最多，少數異物在胃底體或胃竇大彎處［1，2］。引起上消化道異物的原因主要是誤服，如：兒童誤服硬幣、玻璃球等，老人和成人誤服棗核、假牙、骨頭、魚刺等，少數為主動吞服異物，如：打火機、鐵釘、戒指等，當然也有食管器質性病變（如；食管腫瘤、食管術后）導致局部狹窄，引起食物潴留在狹窄上端，如：肉類食團、花生米等［3，4］。 上消化道異物的診斷并不困難，可根據患者病史和癥狀做出初步診斷，X線檢查是診斷上消化道異物最常用方法，對于尖銳異物可直接行CT檢查。對于明確上消化道異物患者，尤其是食管異物，應盡早行急診胃鏡下取出，盡量避免外科手術干預治療，而且胃鏡治療時間越早越好，如果處理不及時，可能引起食管糜爛、出血、穿孔，甚至縱隔感染和膿腫，極少數出現大血管破裂等并發癥，嚴重者可死亡［5，6］。 該研究術后出現3例食管穿孔、1例縱隔感染，經保守治療痊愈出院，但仍有3例術后發生遲發性大出血，經搶救無效死亡。

胃鏡下上消化道異物取出術術前務必評估異物的大小、數量、形狀、位置，以及與周圍大血管的關系，對于是否選擇胃鏡下取出術具有決定性作用［2］。消化內鏡中心對于所有尖銳異物，術前均行頸胸部CT檢查，以明確有無穿孔，并分析異物與周圍大血管的關系，對于異物與大血管界限模糊不清者，加做血管CTA檢查，目的是保證胃鏡取出異物的安全性，對于術前已有較大穿孔和貼近或刺入大血管者，放棄胃鏡下治療，選擇介入和外科手術治療［3］。該研究有12例患者放棄胃鏡下取出術，轉外科手術治療，因為術前已明確穿孔6例，異物刺入周邊大血管2例，多鉤假牙4例?；颊邞M可能在靜脈全麻條件下行胃鏡下異物取出術，其優點是：（1）患者配合密切、不反抗，有利于胃鏡醫師進行取出術操作，且取出過程中異物不易掉入氣管內；（2）胃鏡下視野清晰，有利于看清異物和食管壁之間的關系，可避免損傷食管壁黏膜；（3）避免清醒狀態下患者劇烈嘔吐引起并發癥和增加手術難度；（4）有些異物（比如肉類食團堵塞和尖銳異物）取出過程中，需要反復進鏡和退鏡，麻醉狀態下可減輕對咽喉部、食管入口，以及食管黏膜的機械性損傷，并能耐受較長時間胃鏡檢查。

針對不同異物應采用不同治療方法：（1）尖銳異物，如棗核、單顆或單鉤假牙、骨頭、魚刺，術前胃鏡前端安裝透明帽，常用器械是異物鉗，胃鏡進入食管腔后，用異物鉗抓緊異物一端輕輕松動，使其游離于食管腔內，并通過調整異物游離端位置，盡可能使異物長軸與食管長軸相平行，用異物鉗將異物抓緊后，將異物拉入透明帽內、并貼近鏡頭，在透明帽保護下，一邊持續注氣一邊隨著退鏡將異物取出，此過程應盡量避免異物折斷。對于帶雙鉤或多鉤的多顆或整排假牙，建議外科手術干預，因為這種異物體積較大，往往填充滿食管腔，且牙鉤已鉤入食管壁內，胃鏡下視野不清晰，強行牽拉，極易造成食管撕裂。（2）鈍性異物，如硬幣、玻璃球、戒指、打火機、長鐵釘等，常用器械是異物鉗、網兜、圈套器，硬幣多見于兒童，采用異物鉗抓緊硬幣后，隨著退鏡將異物取出；而玻璃球、戒指、打火機、長鐵釘多位于見胃底體，可采用網兜和圈套器收緊異物后取出。（3）食物團塊，如肉類、花生等，常用器械是網籃、異物鉗等，此類異物多發生于各種原因引起的食管狹窄患者，常采用網籃分次取出，或者通過異物鉗反復將異物鉗碎后送入或注水沖入胃腔內。

總之，對于上消化道異物，尤其是食管異物，應及時就診，在完善術前檢查無明顯胃鏡治療禁忌證后，經患者或家屬知情同意后，急診行胃鏡下取出，在治療過程中，應結合異物性狀，選擇合適器械，采用合理取出方法，可提高上消化道異物胃鏡下取出成功率，減少并發癥。