基于《內經》病機理論探討骨癰疽的證治思路

任錫祿，竇志芳

（1.山西中醫藥大學附屬醫院，山西太原030024； 2.山西中醫藥大學，山西晉中030619）

骨癰疽是由化膿性細菌侵入骨、關節，進而引起感染的骨、關節病變。雖然不會危及生命，但預后較差，容易遺留功能障礙，導致殘疾。中醫藥在長期的醫療實踐中積累了豐富的經驗，取得一定的成就。

1 “諸痛癢瘡，皆屬于心”理論內涵

1.1 生理上的涵義

“諸痛癢瘡，皆屬于心”出自《素問·至真要大論》，為《內經》“病機十九條”之一。張介賓《類經·疾病類》注釋指出：“熱甚則瘡痛，熱微則瘡癢，心屬火，其熱化，故瘡瘍皆屬于心也。”吳謙指出：“癰疽原是火毒生，經絡阻隔氣血凝。”劉元素則直接指出本條應為“諸痛癢瘡，皆屬于心火”，更加強調了心火在痛癢瘡類疾病中的重要性。

《素問·痿論》指出：“心主身之血脈”，《素問·脈要精微論》指出：“夫脈者，血之府也”，心主血脈，在五行屬火，具有火之特性。心與血脈密切相連，與全身血液的運行正常與否有關，血液正常運行離不開心氣的推動。癰疽的發生與血液運行失常有關，《靈樞·癰疽》：“寒邪客于經脈之中，則血泣，血泣不通，不通則衛氣歸之，故癰腫。”由于血液運行失常，氣血凝滯而生癰疽。

1.2 心理上的涵義

對于“諸痛癢瘡，皆屬于心”，大多數醫家從心主血脈的生理功能上進行理解，而王冰則從心理學角度進行了闡釋，指出：“心寂則痛微，心躁則痛甚，百端之起，皆自心生，痛癢瘡瘍，生于心也。”中醫學理論認為，心主神志，《素問·靈蘭秘典論》有“心者，君主之官，神明出焉”，《素問·六節藏象論》提出“心者，生之本，神之變也”。廣義之神指人的精神意識思維活動，“心之官則思”，人的精神意識思維活動，雖可分屬于五臟，但主要歸屬于心主神明的生理功能。《靈樞·本神》有曰：“心有所憶謂之意；意之所存謂之志；因志而存變謂之思；因思而遠慕謂之慮。”在中醫學理論中，心不僅主血，亦主宰人的精神意識思維活動。心主血脈和心藏神分別體現了心的生理功能和心理活動。痛癢瘡這些癥狀是人體的一種自我感覺癥狀，與人的精神意識有關，受心神之主宰。

2 從“心”闡釋骨癰疽的病機

骨癰疽相當于現代醫學急性骨髓炎和慢性骨髓炎，臨床表現為疼痛、局部發癢及生瘡等癥狀，其病機和治療與心有著密切關系。

2.1 痛與心

疼痛是骨癰疽的常見癥狀，有的患者疼痛難忍。痛是機體受到刺激后產生一種反應，是一種自自覺癥狀，一種機體保護性反應，也是臨床治療的重要指征。《說文解字》認為：痛，病也。從疒，甬聲，形聲。疒，顧名思義，與疾病有關。從甬，本意為道路堵塞，即因瘀阻不通而產生痛的感覺。痛雖然在一定程度上可以反映出病情的輕重、病勢的緩急，但痛的感覺更取決于人體對疾病的反應性和耐受性。

關于疼痛的病因，中醫認為“不通則痛，通者不痛，痛者不通”，其原因主要有“不通則痛”和“不榮則痛”。

“不通則痛”指局部經脈不通，氣血閉阻不通而疼痛。心主血脈，具有推動和維持血液在脈中運行不休的作用，心氣虛，推動無力，導致血行遲滯，脈絡瘀阻，不通則痛；“血得熱則行，得寒則凝”，熱毒熾盛，將迫血妄行，使血溢于脈外而成為瘀血，瘀血阻滯經絡，經絡不通故痛；感受寒邪，寒邪凝滯血脈，血得寒則凝，氣血運行受阻而瘀，不通故痛。《外科啟玄》曰：“凡瘡瘍，皆由五臟和六腑壅滯，則令經脈不通而生焉。”

“不榮則痛”指因機體營衛氣血津液虧損，或者臟腑功能失養而發生的疼痛。榮含有溫煦、濡潤、榮養、舒暢之意。《靈樞·邪客》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血。”營氣依附于血，并借心氣的推動而在人體脈中環流不息，發揮其營養周身百骸的作用。如大病久病、年老體弱或失血過多；或飲食不節損傷脾胃，氣血化源不足；或勞累過度氣血暗耗；或外感傷寒發汗過多，都可影響血的濡養功能。《素問·舉痛論》指出：“脈泣則血虛，血虛則痛”；《醫宗金鑒》則提出“傷損之證，血虛作痛”“血主濡之”。《素問·舉痛論》有“血虛則痛”一說。氣衰血少，筋骨得不到榮養而生疼痛。“血和則……筋骨勁強，關節清利矣”，血虛不能濡養筋骨則筋骨疼痛。由此可見，“不通”與“不榮”均與心有關，由心所主。

2.2 癢與心

癢也是一種自覺癥狀。“癢”，《說文解字》中解釋為：“癢，瘍也。”瘡癢，即瘡瘍，包括癰疽、疔、癤、丹毒等。痛和癢為瘡瘍的重要癥狀。癢最早描述見于《靈樞·刺節真邪論》，其中有“虛邪之中人也，灑淅動形，起毫毛而發腠理……搏于皮膚之間，其氣外發，腠理開，毫毛搖，氣往來行，則為癢”。趙淑敏［1］認為癢與痛無本質的區別，只是程度的不同，其明確提出：“熱甚則瘡疼，熱微則瘡癢”。癢與痛不一定同時存在，在皮膚感覺低下區，疼痛刺激可導致癢，而在感覺過敏區，痛的閾下刺激也可引起癢。瘙癢病機主為風、濕、熱、蟲等病邪客于皮膚肌表，導致局部皮膚氣血不和，或者血虛生燥，阻于皮膚之間，局部皮膚失于濡養。《諸病源候論·風痙癢候》認為“癢由游風在于皮膚”所致。《金匱要略·水氣病脈證并治》認為：“……風氣相搏，風強則為隱疹，身體為癢，癢為泄風。”朱丹溪則認為癢為虛證，由血虛不能濡養所致，其明確提出“諸癢為虛，血不榮肌膚，所以癢也”。總之，無論哪種導致癢，其病機均為氣血失和、營衛失調，而氣血營衛均由心所主，與心有關，因此可以認為諸癢皆歸屬于心。對此，張介賓則明確提出：“熱甚則瘡痛，熱微則瘡癢。心屬火，其化熱，故瘡瘍皆屬于心也。”

現代醫學也認為，癢是皮膚、黏膜的一種特殊感覺，常伴有搔抓反應，身體不同部位對瘙癢的敏感程度不同，外耳道、鼻黏膜、外陰部等處較為敏感［1］。機械性刺激、電刺激……及炎癥反應以及機體代謝異常均可引起瘙癢。此外，亦研究發現，瘙癢是主觀感受，是身體整體或者局部的一種感受。其不僅與軀體受到有害刺激有關，也與心理情緒（包括焦慮、憤怒、抑郁等）有關［2］。心神穩定者容易耐癢，心神易動者不耐癢。這與中醫心主神明的理論相通，中醫學認為與自我感覺有關的癢痛之類癥狀，與心神有關。而神由心所主，與血相關。《素問·八正神明論》有“血氣者，人之神也”。神客于氣血，氣血不至則神亦不至，神不至，則不覺癢痛。此外，如果氣血不能榮養皮膚，則神不至，神不至則肌膚肢體麻木不仁，不覺痛癢。

2.3 瘡與心

“瘡”是一種病癥名，含義較廣，泛指一切外科感染性疾病，不專指某一特定疾病。既可指如癰、疽、疔、癤、痤、痱、疹等皮膚疾患，也可指如黃水瘡、疔瘡、凍瘡、臁瘡等外科疾患。《類癥治裁》指出：“瘡者，癰疽之總名也。”《外科啟玄》認為：“瘡之一字所包括者廣矣，夫瘡瘍者，瘡之總名也，肌肉腐壞痛癢，苦楚傷爛而成，故名曰瘡也。”瘡癰的病機不外熱毒熾盛、瘀血阻絡和陰寒凝滯三端，而三者均與心有關。心主血脈，心氣虛，氣血運行不暢，瘀血阻絡，郁久化熱而生瘡病，正像《靈樞·癰疽》所言：“營衛稽留于經脈之中，則血泣而不行，不行則衛氣從之而不通，壅遏而不得行故熱，大熱不止，熱盛則肉腐，肉腐則為膿……故命曰癰。”張景岳指出：“凡瘡瘍之患，無非血氣壅滯，營衛稽留所致。氣血營衛周而復始……內營五臟六腑，外濡四肢百賅，依靠心氣的推動。心屬火主血脈，若心火熾盛，營熱肉腐可發為瘡。”若心陽虛衰，寒凝血脈同樣可發為瘡，《外科正宗》云：“諸疽白隱者，乃氣血虛寒，凝滯所致。”可見，不論何種原因，最終均導致血脈瘀滯，營衛氣血壅遏不行，郁積化熱，腐肉敗血。而心主血脈，心主神志，痛癢均屬于自覺癥狀，因此，無論是瘡證之痛癢，還是其他痛癢證，均由心之神明感知。因此，在臨證中，瘡瘍病必須護心，以防毒邪內攻臟腑，擾動心神，出現神明之亂而為走黃、內陷之證。

3 從“心”論治骨癰疽

骨癰疽又稱“附骨疽”“陰疽”，相當于現代的急、慢性骨髓炎，臨床上表現為全身癥狀較輕，局部有紅、腫、熱、痛、癢等臨床表現，病理表現以骨質破壞、死骨、竇道形成，同時伴骨質硬化及包殼形成為特點，是中西醫骨傷科頑癥之一［3］，被喻為“第二癌癥”。由于慢性骨髓炎病程長，經久不愈，且易反復發作，故為骨科疾病中的一個難題。本病多為化膿性細菌引起的骨膜、骨質和骨髓的慢性炎癥，病程漫長，且易反復發作。漫長的病程及復雜的病情，加重了術后感染和復發率的風險，治療起來非常困難［4-5］。基于以上分析，骨癰疽的癥狀與心有著密切關系，因此，從心論治骨癰疽對于治療本病有著極其重要的意義。

3.1 養血活血以通利血脈

骨癰疽雖然病位在骨，但其疼痛、瘙癢等臨床表現與心有著密切關系。心在五行屬火，心主血脈，血行脈中，火毒熾盛，可使“營氣不從，逆于肉理”而變生癰腫，而疼痛難忍。張介賓認為“熱甚則瘡痛，熱微則瘡癢，心屬炎，其熱化，故瘡瘍皆屬于心也。”心主血屬營，脾胃為氣血生化之源，心主血脈，脾氣健運則氣血生化有源，而心有所主，血有所養。《素問·生氣通天論》有云：“陽氣者，精則養神，柔則養筋”“骨正筋柔，腠理以密，如是則骨氣以精”。因此，補氣即是補陽，肺脾之氣足，則能助氣血化生而養筋，筋脈得養則骨正而筋柔，慢性骨髓炎得以痊愈。從衛氣營血角度進行辨證，慢性骨髓炎發展到中后期多表現為熱入營血之證，葉天士創“入血直須涼血散血”的治療大法，治療熱入營血。因此本病治療時常配伍運用入心經且具有涼血散血的藥物，諸如川芎、赤芍等，而現代研究表明川芎可以抑制血小板凝集，改善循環障礙引起的炎性滲出及組織水腫［6］。赤芍可以改良滑骨細胞的分泌和代謝，抑制其非正常增殖［7］。

3.2 清心瀉火以解毒

火毒是多種外科疾病發生的主要原因，如火毒流竄附著于四肢長管骨，可形成附骨疽。由于心火過熾，或者里熱內蘊，化濕生熱而成膿化腐，成骨癰疽。因此在治療時應清心瀉火為主，常用的藥物有銀花、野菊花、連翹、蒲公英、紫花地丁等，均入心而具有清心瀉火的作用，對于骨癰疽急性發作期有很好的作用。如連翹，味苦、微辛，性寒，歸心肺及小腸經，能夠疏散風熱、清熱散結、消癰散結，為瘡家圣藥。《本經》云連翹“乃少陰心經，厥陰包絡、氣分主藥也。諸痛癢瘡瘍，皆屬心火，故為十二經瘡家圣藥。因此多配伍運用清火解毒的連翹，作為治“瘡”的主要藥物。《外科真詮》指出：“純陽之毒，高腫焮痛，來勢暴急，治以清解熱毒為主，初起當內服加減消毒散（連翹、銀花、蒲公英、玄參、赤芍、甘草。”可見，清心瀉火以解毒瘡癰在治療慢性骨髓炎起重要作用。

3.3 寧心安神以定痛止癢

骨癰疽病人有不同程度的痛癢感，疼痛和瘙癢為主觀感受，這些癥狀對于病人的心理活動和精神活動均能造成極大的困擾，嚴重者可以導致抑郁、煩躁、失眠等病，而這些疾病反過來又可加重骨癰疽的復發，因此治療時應在辨證的基礎上，配合運用寧心安神重鎮安神一類的藥物。

總之，作為骨科的常見病和多發病。目前，多數醫家認為慢性骨髓炎其發病原因為火毒、濕熱、血瘀等侵襲營血，導致氣滯血瘀，不通則痛，而出現局部腫脹、疼痛、潰爛流膿等癥狀。在《內經》“諸痛癢瘡，皆屬于心”的總病機指導下，從生理上可以看出痛、癢、瘡與心、與骨癰疽有著密切關系，在治療上從心入手配伍運用養血活血、清心瀉火和寧心安神等藥物治療骨癰疽，對于提高本病的臨床治愈率有重要意義。