基于溫陽與健脾理論運用聯合方組分期辨治變應性鼻炎探析

趙水旺，賀曉麗，趙 鑫，崔鵬飛，李孝波

（山西中醫藥大學，山西晉中030619）

變應性鼻炎（Allergic rhinitis，AR）又稱過敏性鼻炎，是一種特應性個體接觸過敏原后由免疫球蛋白 E（IgE）介導的鼻黏膜炎癥反應性疾病［1］，其主要臨床表現為突然或反復發作性的噴嚏、清涕、鼻塞和鼻癢等。全球發病人數超過6 億，且成增加趨勢［2］。現代醫學對于AR 多以對癥治療為主，中醫藥治療該病有其顯著優勢［3］。本研究擬通過對AR 不同時期的論治，并探討聯合方組在本病治療中的應用，以期為AR 中醫藥療法提供新的思路和依據。

1 AR 中醫學的病因病機

中醫學中并無“變應性鼻炎”的相應病名，根據其臨床癥狀特點可將其歸屬為“鼻鼽”范疇，其病因病機可總歸為外因與內因兩類。

1.1 外 因

本病諸癥多與外感寒邪有關，歷代醫典著作亦有相關論述，《內經》認為該病因寒而致，《諸病源候論》中認為肺氣由鼻所通，若肺感寒，可傳于鼻而涕不自止。因此，該病外因多為風寒表邪侵襲，表陽虧虛，衛外失司，營衛不和而致肺氣失宣，甚者肺陽所傷，失于溫煦，責之于鼻而發為鼽病。

1.2 內 因

鼻鼽與素體本身關系十分密切，臟腑不和或虛損、經絡失調多會致病，《內經》有云：“邪之所湊，其氣必虛”，正氣不足為其基礎病因，而五臟失和亦可致病，腎虛、氣衰可發為本病，肺脾氣虛更為其本；經絡失養也是致病的重要因素，經絡外連四肢百骸及官竅，內連臟腑，在生理及病理上，均與本病有非常重要的關系。

綜觀上述，AR 的病因病機為多方面綜合性的，非單一因素致病，肖相如也認為該病的最主要原因可以用“外感”和“內傷”來概括［4］。因此不僅要認識到外感、環境氣候等外在方面，也應考慮患者自身的體質、臟腑氣血等內在因素，從而兼顧得當，辨證施治。

2 AR 的治則治法

鼻鼽病因病機繁復兼雜，辨證及治療也較為困難，且該病易復發，纏綿難愈，根據其臨床癥狀特點及發病規律，可將其分為急性期和緩解期，并據其階段特征分期論治，治病求本溯因，往往可收佳效。

2.1 急性期從陽論治

AR 的急性期發作癥狀較為明顯，可見大量流清涕、噴嚏數作且頻發，鼻塞、鼻癢程度劇烈，甚則眼癢流淚、伴耳癢等，且多遇寒加重，可見鼻鼽發病多與寒邪外襲、陽氣耗損或閉郁有關。陽氣具有溫養周身經絡、維持臟腑功能的作用，若表陽虛衰，機體衛外固表之功則會衰減，易為風寒外邪所擾，發為疾患；若里陽虛衰，機體臟腑陽氣虧乏，則各臟腑功能減退，易受諸寒外邪內侵，進而正氣虛弱，即功能不足［5］，也是疾病發生的重要原因；若陽虛更甚者，損及根本，損傷機體的主體功能，甚至危及生命。萬物之生由乎陽，人之生長壯老已亦由陽氣之所主，因此顧護陽氣為治之大法，門純德先生提出“興陽溫經祛寒法”，治療諸多急重癥、疑難病。AR 急性期臨床表現多為迅速發病，且癥狀劇烈，因此短期內控制癥狀為主要目的，風寒束表者宜辛溫解表，營衛不和者宜調和營衛，陽虛外感者宜溫陽解表，鼻鼽諸癥與太陽少陰合病相應，臨床多以麻黃附子細辛湯加減治之。該方出自《傷寒論》，方中麻黃為太陽要藥，功在辛散解表，使風寒表邪由表而出；附子助陽溫運，既可助麻黃辛溫發表之力，又可溫其里陽，祛里寒之盛；細辛為少陰表藥，辛溫走竄之力強，內助附子溫陽祛寒，外助麻黃辛溫解表，走竄表里，為陽氣通達打開通路，必不可少。本方三藥合用，溫陽解表而不傷陽，更助機體恢復功能，有效快速緩解AR 急性期諸癥。現代醫家亦多用此方治療，王慶國以麻黃附子細辛湯治療AR，取其溫經散寒、表里同治之理［6］；馮紹斌等［7］運用麻黃附子細辛湯加減治療96 例AR患者，有效率為95.8%。寒邪襲表、衛陽失司是AR急性期發作的重要病機，故此階段的治療應著眼于溫陽散寒、從陽論治，緩解其不適癥狀。

2.2 緩解期從脾胃論治

AR 緩解期臨床癥狀較不明顯，但遇寒或致敏之物即為發病，或有間斷發作、遷延不愈者，臨床觀其脈證，多見舌質胖大色淡、苔薄白，脈細濡，可歸屬為脾胃氣虛證范疇。《素問·平人氣象論》曰：“平人之常氣稟于胃”，脾胃為人體后天之本，陽明中土多氣多血，生命活動源于脾胃之氣所供養，它更是調和氣血、調節維持人體功能的重要因素，門九章［5］提出“大病以胃”思想，倡以扶助胃氣，恢復其正常功能狀態為治法。脾胃氣虛，五臟俱亂，若先天素體虛弱，脾胃之氣不足；或后天失養，飲食不周，或偏嗜，或勞倦過度，思慮傷脾，終致脾胃氣虛，氣血生化不足，清陽不升，肺失所養，衛表不固，易感外邪侵襲；又脾虛運化失司，津液壅滯于鼻，而發為鼽病，以及現代醫學所言易敏體質及變態反應性疾病亦多與脾胃氣虛相關，因此可從健脾益氣入手，脾胃得治，則水精四布，五經并行，四肢百骸九竅皆和矣。脾土之于肺金，母子相生，且肺開竅于鼻，若脾胃虛損，勢必影響口鼻諸竅的宣通，《醫學心悟》指出：“鼻準屬脾土”，可見脾胃之氣與官竅疾病關系密切，因此鼽之病本乃脾肺氣虛，故治療時應兼顧健脾益氣之法。脾肺為母子之臟，“虛則補其母”為治療大法，AR 緩解期雖然癥狀不明顯，但平時的治療調護亦是關鍵，應重于顧護脾胃、和養氣血，從而調暢氣機，達到“未病先防”的目的。

3 典型病例

急則治陽、緩則治脾是AR 分期治療的重要治則，但臨證中亦多見于本病急性期發作，兼見脾胃虛損者，若以合方治之，諸藥頗多復雜，恐礙其方效，而應用聯合方組恰可解決這一問題。聯合方組是首批國家級中醫學術流派——山西門氏雜病流派的特色診療技術，以經方為單位，交替輪服，既保留了所處方劑結構的完整性與獨立性，又避免大方雜藥間相互制約減效，同時諸方聯合，更能加強整體方組的功效，輪服方式更能降低毒副作用，減少藥物毒性沉積，增效減毒作用更為突出。鼻鼽的病機較為復雜，運用聯合方組更為適宜，更體現了門氏流派“大病以胃”的學術思想。現將導師運用聯合方組治療AR 驗案一則整理分析如下。

鄭某，男，28 歲。初診時間：2018 年 9 月 17日。主訴：反復鼻塞、鼻癢、流清涕、噴嚏連作近5 年，加重1 周。現病史：患者自述5 年前因受涼出現鼻塞、鼻癢、流清涕，陣發性噴嚏癥狀，自服感冒藥無效，于太原市某醫院診斷為過敏性鼻炎，遵醫囑服鹽酸西替利嗪片治療癥狀緩解，感寒后加重，秋冬季及初春多發。患者1 周前因氣溫驟降出現鼻塞、鼻癢、流淚、打噴嚏等癥，自服鹽酸西替利嗪片等藥物治療，效果不顯，故尋求中醫治療。刻下癥見：鼻塞、鼻癢，眼癢流淚，打噴嚏、流清涕等。微惡寒，無咳喘、胸悶。口干且不欲飲水，形體偏瘦、面色偏白，夜間眠可，納差，小便調，大便稀溏。舌淡胖水滑、脈沉細。中醫診斷：鼻鼽（肺脾陽虛、外感風寒證）。處方：①號方，麻芥沖劑方：藥物組成：生麻黃9 g，白芥子 9 g，黃芪 30 g，當歸 15 g，元參 20 g，生甘草9 g，防風12 g；②號方，六君子湯加味，藥物組成：姜半夏6 g，陳皮6 g，炒白術9 g，茯苓9 g，黨參6 g，炙甘草6 g，干姜5 g。①號方、②號方各7 劑，隔日交替輪服，水煎溫服，日1 劑，早晚分服。囑其平時注意保暖，以干洗臉法自我保健，按揉迎香穴，禁食生冷。

二診：患者服上方后鼻塞、流涕等癥狀緩解，仍有鼻癢感，偶見噴嚏，現眼癢流淚癥狀緩解明顯，大便稀溏改善，舌脈同前，隨證調整處方。

①號方：生麻黃6 g，白芥子6 g，黃芪30 g，當歸 12 g，元參 20 g，生甘草 9 g，防風 9 g；②號方：姜半夏 6 g，陳皮 6 g，炒白術 9 g，茯苓 9 g，黨參 6 g，炙甘草6 g，干姜4 g。①號方、②號方各7 劑，隔日交替輪服，水煎溫服，日1 劑，早晚分服。囑避風寒、暢情志、慎飲食。

三診：患者余癥皆減，大便稍稀溏，食欲增，納可，情志調暢，欲求進一步治療。囑其以前診原方各繼服3 劑以善后。

按語：本案中，針對其病機，以麻芥沖劑方與六君子湯加味組成聯合方組，療效顯著。麻芥沖劑方為山西名老中醫門九章教授所創，借鑒經方麻黃附子細辛湯，圓活變通。方中麻黃辛溫升陽解表，白芥子溫利開竅走竄，二者共為君藥；防風、黃芪二藥相伍，益氣固表、祛風散邪，借取玉屏風散之義；金銀花、玄參、甘草同為解毒養陰之品，尤適鼻鼽日久，蘊毒于內傷陰之證，同時現代藥理發現金銀花提取物對于卵清蛋白致敏小鼠具有免疫調節作用［8］；鼻鼽發病多為遷延不愈，久病入絡，損及血分，遂以當歸為使藥，活血入絡、祛瘀通脈，亦契合“治風先治血”之法。全方師于經典，而又和于時下，共收升陽益氣、祛風解毒之效。六君子湯出自《醫學正傳》，功以益氣健脾、燥濕化痰，為仲景經方四君子湯演化而來，人參、白術、茯苓、炙甘草四味健益脾氣、扶助中焦，加味半夏、陳皮化痰燥濕、降逆理氣。該患者辨為肺脾陽虛、外感風寒證，以黨參易人參，更趨于健脾扶正，藥性更為溫和，加味干姜，溫運脾陽，脾健而肺清，兩臟同調，土金相生。將兩方組合為聯合方組，辛溫散邪、益氣固表，溫陽同時不礙健脾之效，該診療技術對于AR的治療更有啟發意義。

4 AR 發病的氣候因素及預防

臨床上發現，AR 的發病與氣候、濕度等因素多有關聯，且呈一定規律。鼻鼽最早的記載源于西周時期，《禮記·月令》載：“季秋行夏令……民多鼽嚏”，可見鼻鼽發病與季節氣候因素相關，古已有之，人于天地，秉四時之氣而生，自然氣候變化必會影響人體，運氣自然往復，臟腑亦隨之變化，即為發病。臨床發現，部分AR 患者雖未訴感受外邪，氣溫仍暖，患者亦無畏寒感覺，但仍于立秋時節發病，甚則于伏天發病，足見大氣氣候與本病聯系頗多。鼽病發作與環境濕度等亦有相關，有文獻報道，西北地區AR 患者的癥狀與燥證病變程度呈正相關，且臨證中亦可見到，很多北方的AR 患者，如去往溫暖濕潤南方等地，癥狀可大為緩解，且自覺體質增強，復歸北方后則病情反復，由此可見本病與所處地域環境溫、濕度具有一定相關性。因此在預防調護過程中，健脾益肺、調養素體的同時，改變所居氣候環境亦為重要之舉，另外還應注意季節及氣候變化之交，提前調理預防，對于該病的防治保健尤為重要。

5 結 語

當今社會，變應性鼻炎發病率逐年增高，病程長且易反復，根據其不同階段的發病特點，發揮中醫藥辨治優勢，使本病的治療更具針對性、準確性。同時根據本病與氣候關系密切的特點，制定相應的預防調護方案，并根據患者體質特點論治，收效更佳。聯合方組的應用更拓寬了中醫藥對于AR的治療范圍，避免了合方、大方中諸多藥味彼此間影響、干擾，為變應性鼻炎的治療提供了新的方向，也為慢性疑難病的治療提供了一種新的思路和角度。但目前其研究范圍層次有限，有待進一步深入探討，以期為臨床應用提供新的理論依據。