下肢骨折致精神障礙16例分析

孫迎軍

（山東省淄博市淄川區醫院，山東 淄博）

0 引言

自2012年至2018年我科收治的下肢骨折出現精神障礙16例，骨折部位多出現在骨盆及髖股部，創傷暴力大，患者多為高齡。精神障礙表現：精神淡漠、自責、食欲不振、嗜睡、昏睡等類抑郁的表現，另一類，煩躁不安、哭喊吵鬧、譫妄亂語、幻覺錯覺、有的有暴力傾向。患者治療不配合，家屬陪護困難，住院時間延長，花費增多。

1 臨床資料

本組病例股骨粗隆間骨折7例，股骨頸骨折4例，骨盆髖臼骨折3例，骨盆合并股骨干骨折1例，三踝骨折1例。男12例，女4例。年齡49歲-87歲，平均71歲。術前出現5例，術后出現11例。所有患者都除外顱腦合并損傷，追問病史，無精神病家族史，否認類似精神病發作史。治療 1例因失去治療機會而自動出院。其余15均行手術治療，安全出院。多數發作時間3—5天，2例持續月余。藥物治療應用安定及冬眠藥物多數有效，少數應用抗精神病藥物及心理疏導治療，最終痊愈。精神疏導亦不可忽視。本組病例無刀口感染，骨折不愈合等并發癥發生。

典型病例（1）患者男，49歲，個體勞動者，家住農村，經濟較困難，車禍傷，入院診斷右側髖臼后壁骨折、后柱骨折合并坐骨神經損傷，患側下肢肌力Ⅲ級。入院后常規術前準備擬手術治療，入院第3天出現精神癥狀，突然出現的茫然狀態，答非所問，后出現煩躁、興奮，面紅耳赤、多汗。時說時笑、時唱。請精神科醫師會診。抗焦慮治療，3天后精神癥狀減輕，一周后骨折切開復位內固定。術后半月拆線出院，一年后復診骨折愈合，神經損傷基本恢復，精神癥狀未再發作。（2）患者女，73歲，下臺階時踏空扭傷踝部，診斷右側三踝骨折伴脛距關節半脫位、高血壓、冠心病。需要手術治療，手術時機是入院第6天消腫后，手術前夜，整夜未睡，早晨收縮壓由130升至210mmHg，磕磕絆絆度過手術關。術后第2天經常哭泣，少食不食，不停自責，第4天心慌難忍，心率140—160左右，心電圖報告心房纖顫，西地蘭靜脈推注后，轉為竇性心律，心率降至80余次。疏導病人，不良情緒影響康復，預后不好，花費更多。囑托病人坐起來，陪人攙扶病人在床邊站立。增強恢復信心。逐漸好轉，按時拆線出院。心理性疾病也可以導致功能性疾病及器質性病變加重。（3）患者男，86歲，股骨粗隆間骨折、腔隙性腦梗塞，術后第3天出現嗜睡，昏睡，喊不醒，懷疑腦出血或者大面積腦梗塞，MRI檢查可排除之，經吸氧，應用腦細胞營養藥物逐漸減輕，但是完全康復時間達月余。

2 討論

改革開放的發展，經濟條件的改善，材料及技術的進步，以往的許多治療禁區被打破，如骨盆、髖臼骨折，股骨粗隆間骨折，由非手術治療代之以手術治療為主，高齡股骨頸骨折人工關節置換效果更佳。汽車等運載工具的普及，高速，高能量損傷更多，對傷者的影響也更大。下肢損傷對病人的生活自理能力的影響大于上肢損傷。出現精神障礙更多，臨床上更常見，結合臨床及復習有關文獻分析原因如下：（1）病人本身的因素，患得患失，小心謹慎，雖然沒有精神病的家族史，難以承受的精神創傷，排解不開，容易鉆牛角尖而發病；（2）高齡因素，隨著年齡增長，體力下降，免疫力下降，大腦的儲備功能、應急能力亦下降，如心肺功能一樣，小負荷的刺激可引起功能衰竭，出現功能障礙。再者，肝功能也會下降，導致解毒功能下降，藥物濃度持續高峰值狀態，可引發一系列的并發癥，包括精神方面；（3）創傷后壓力心理障礙（PTSD)，指人在遭受重大壓力之后產生的心理失調狀態，出現延遲性持續性精神障礙。突然出現的創傷打擊，對生命的威脅，傷殘的擔憂，經濟的損失，未來前景的不明朗，都足以引發精神的潰敗，表現為再體驗，闖入性情景再現，帶來極大的痛苦；回避反應，躲避痛苦的表現；處于激惹狀態，或發脾氣等。本組術前發病的5例應屬此列。此課題屬精神科醫師的范疇，診斷治療的方法基本定型。作為一個骨科醫師更傾向于找到確切的致病因素，抑或兩者兼有之；（4）麻醉的原因，局麻、區域阻滯麻醉、吸入全麻、靜脈復合麻醉，技術逐漸進步，藥物對中樞神經的干擾越來越大，如異氟醚，芬太尼等。麻醉過淺，甚至出現中間清醒狀態，都會造成痛苦的記憶，產生恐懼[2]，醫師術中對病人處于麻醉—清醒的中間狀態時的躁動應有體會。這與麻醉師的經驗有很大關系。麻醉的管控，Pco2,SaO2的管理也會造成不良后果。我們醫院一段時間集中出現術后伴發精神障礙，與麻醉師溝通后，情況逐漸好轉，說明麻醉與精神障礙有一定的因果關系；（5）手術的原因，有文獻報道各類手術出現精神障礙的幾率，骨科手術幾率較高，解釋與脂肪栓塞有關[1]，的確，以往術后出現的精神癥狀，食欲不振，不明原因的發熱都歸于此，僅有精神癥狀，不發熱解釋有些牽強。我想，手術在治療外傷的同時，也給機體造成一定創傷，而且，為了便于手術進行，對患者身體的必要固定，甚至牽引固定，病人長時間處于強迫體位，會造成恐懼陰影；（6）藥物的相互作用，伴消化道潰瘍，或者術后禁食，常常應用質子泵抑制劑，它常抑制嗎啡、杜冷丁的代謝[3],藥物長時間處于高峰值狀態，毒性作用增強，出現不良反應。

3 結論

創傷骨折病人或術后出現精神障礙越來越多見，積極治療癥狀多于3—5日消失，時間長者月余基本愈合，重者會失去治療時機。精神創傷反應（PTSD)，還是術后認知功能障礙（POCD），抑或是兩者共同起作用。及時找到誘因，去除精神癥狀，是我們醫務工作者的責任。