劉銅華教授治療自身免疫性甲狀腺炎的臨床經(jīng)驗＊

丁 雷，董笑克，劉 瑋，吳麗麗，秦靈靈，郭翔宇，劉銅華＊＊

（1. 北京中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院 北京 100078；2. 北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)養(yǎng)生研究所 北京 100029；3. 北京中醫(yī)藥大學科技處 北京 100029；4. 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院內(nèi)分泌科 北京 100078）

自身免疫性甲狀腺炎（Autoimmune thyroiditis，AIT）是最常見的甲狀腺疾病之一，由于甲狀腺組織自身免疫引起淋巴細胞浸潤，導致甲狀腺組織被破壞而出現(xiàn)不同程度的甲狀腺功能減退[1]。主要為橋本氏甲狀腺炎，還包括無痛性甲狀腺炎以及產(chǎn)后甲狀腺炎。目前病因尚未完全明確，遺傳易感性與環(huán)境因素之間的相互作用導致甲狀腺自身抗原免疫耐受性下降是疾病發(fā)生發(fā)展的關鍵因素[2]。AIT 導致甲狀腺功能逐漸衰竭，起病隱匿，病程較長：亞臨床甲減患者可能無明顯癥狀，也可能會有情緒改變、疲勞、認知障礙等非特異性癥狀。未經(jīng)治療的亞臨床甲減可能會進展為甲減，甚至引起高血壓、血脂異常、動脈硬化等，增加不良心血管事件風險[3]。治療AIT 以替代治療等對癥治療為主，即糾正異常的甲功。伴有較大的甲狀腺結節(jié)、惡性腫瘤等出現(xiàn)壓迫癥狀時，謹慎選擇手術治療[4]。近年來補硒治療被廣泛應用于各種自身免疫性甲狀腺疾病[5]。對癥治療無法改善AIT 患者的疲勞感等癥狀以及生活質(zhì)量，可能與無法降低AIT 患者甲狀腺抗體滴度水平有關[6]。循證研究已經(jīng)證實補充左甲狀腺素鈉對癥狀改善無效[7]，還可能會造成醫(yī)源性甲狀腺毒癥[8]。

中醫(yī)藥治療AIT 通過改善各臟腑功能，調(diào)節(jié)自身免疫狀態(tài)以降低甲狀腺抗體滴度水平，并通過減輕病理損傷來控制病情進展。同時可以糾正異常的甲狀腺功能，有效改善患者的癥狀，提高生活質(zhì)量。中醫(yī)藥通過多靶點、協(xié)同增效從而取得良好的療效。目前臨床上治療AIT 以個體化為核心，分期或者分型后辨證論治治療。也有在不斷的臨床實踐中，針對AIT 基本的病因病機，總結創(chuàng)立療效確切的專病經(jīng)驗方再隨癥加減治療。中醫(yī)外治法如針灸、穴位貼敷、耳穴壓丸等也取得了較好的療效。在長期的臨床和科研工作中劉銅華教授對治療AIT 積累了豐富的臨床經(jīng)驗，對于本病有著深刻的理解和體會。在診斷上中西醫(yī)并重，臨證時辨病與辨證相結合，總結創(chuàng)立了一套療效確切的經(jīng)驗方甲炎康泰方，并且能在疾病各階段靈活施治，隨癥加減，取得了良好的療效。筆者有幸侍診導師，本文根據(jù)AIT的中醫(yī)病因病機特點，論述總結劉銅華教授治療AIT的學術思想和臨床經(jīng)驗。

1 AIT的中醫(yī)病因病機

根據(jù)AIT 的發(fā)病特點及其主要的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)將其歸為“癭病”“癭瘤”等范疇。陳延之《小品方》中描述其體征：“癭病者，作與癭核相似。其癭病喜當頸下，中央不偏兩邊也?！睍羞€闡述癭病的好發(fā)人群為“北方婦人”，這與現(xiàn)今流行病學女性高發(fā)相符[9]。《諸病源候論·癭候》中論述其病因：“癭者由憂恚氣結所生，亦曰飲沙水，沙隨氣人于脈，搏頸下而成之。”“諸山水黑土中，山泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患?！笨梢姲`病的病因主要在于情志內(nèi)傷加上環(huán)境因素等合而為病。《太平圣惠方》中亦有相似記載：“夫癭者，憂恚氣結所生也。亦由飲沙水，氣入于脈，頸下而為之也。”《圣濟總錄·癭瘤門》中提出居住山區(qū)易發(fā)癭?。骸吧骄佣喟`頸，處險而癭也?！逼鋵Π`病病因的觀點逐漸趨于一致，主要與情志、環(huán)境因素相關。病機方面，《濟生方·癭瘤論治》中：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉……氣凝血滯，為癭為瘤”，認為是由于情志內(nèi)傷所導致的肝郁氣滯血瘀。《雜病源流犀燭·頸項病源流》則指出“癭瘤者，氣血凝滯，年數(shù)深遠、漸長漸大之癥”，認為癭病因氣血凝滯、久病壅結而成，病情纏綿難愈?！锻饪普凇ぐ`瘤論》指出其主要病理是瘀、氣、痰三者壅積而成，“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，并提出治法：“初起自無表里之證相兼，但結成形者，宜行散氣血。已成無痛無癢，或硬或軟色白者，補腎氣、活血消堅?！?/p>

2 辨治特點

2.1 理氣解郁，調(diào)暢情志

劉銅華教授認為本病病因復雜，由多種致病因素相互作用而誘發(fā)。情志內(nèi)傷為主要誘因和先決條件，主要病機為肝郁氣滯。臨床上多見平素焦躁易怒或憂郁以及工作壓力較大的中年女性易患此病[10]，相關臨床統(tǒng)計證實肝郁脾虛證型占比相對較高[11]。一項大型循證醫(yī)學研究證實焦慮、抑郁患者頻發(fā)甲狀腺疾病以及AIT 容易導致情緒障礙，且該病好發(fā)于中老年女性[12]。流行病學研究結果與劉銅華教授的臨床經(jīng)驗和學術觀點相符?；疾〕跗诟斡魵鉁颊呖赡軆H表現(xiàn)出一些情緒異常如急躁等，或自覺無明顯癥狀，在通過體檢等檢查血清甲狀腺抗體時發(fā)現(xiàn)異常，在治療時以理氣解郁為主，改善患者的情緒異常，臨證處方多采用柴胡、枳殼、郁金以疏肝理氣；隨著病情進展，氣郁化火，表現(xiàn)為如心煩、易怒、心悸等，這與一些患者病程中出現(xiàn)一過性甲狀腺功能亢進相符，臨證時加黃芩、黃連等清熱瀉火。以氣郁為先導：或肝郁犯脾、木旺乘土，日久則脾虛生痰；或郁而化熱、煉液為痰，導致痰氣交阻。加之肝藏血功能失調(diào)，或氣滯致瘀，或久病入絡等導致的血瘀。氣、痰、瘀三者合而為病，壅滯于頸前，發(fā)為癭病。所以治療方面首要從肝論治，理氣解郁、調(diào)暢情志。

2.2 防治結合，既病防變

劉銅華教授以“治未病”思想防治AIT 發(fā)病進展，重視防治結合，主張既病防變：本病病程中氣、痰、瘀既是致病因素，又是病理產(chǎn)物，三者相互作用導致纏綿難愈，壅聚于頸前表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性腫大以及甲狀腺結節(jié)等，在治療時提前運用化痰、祛瘀、消癭散結的藥物控制疾病進展。臨證選用浙貝母、夏枯草、山慈菇、瓜蔞等化痰散結，并配合丹參、穿山龍、川芎以活血祛瘀。對于一些伴有較大的甲狀腺結節(jié)或者甲狀腺中重度腫大的患者，可加用三棱、莪術破血逐瘀。本病病程較長，日久傷及正氣，由實致虛，以陽虛、氣虛為主：表現(xiàn)為亞臨床甲減以及甲減的癥狀如疲勞、乏力等，生活質(zhì)量下降，患者呈焦慮、抑郁狀態(tài)。劉教授指出此時不可盲目投以大劑量補益之品，在疾病進展中就注意防治結合，滋陰益氣，適量予以益氣養(yǎng)陰之品如黃芪、玄參、烏梅等。

2.3 中西結合

一些患者往往在疾病早期沒有癥狀，錯失了治療時機而導致疾病的進展。劉銅華教授主張中西醫(yī)結合，通過現(xiàn)代醫(yī)學診療手段檢測篩查可以有效明確診斷，擴大了中醫(yī)的診療范圍，盡早發(fā)現(xiàn)，及時治療，并且定期隨訪關注病情的進展。在疾病的各階段審證求機，辨證施治，靈活運用各種治則治法，合理組方用藥。同時劉教授將現(xiàn)代藥理學研究成果融會于中醫(yī)傳統(tǒng)理論之中：基于AIT存在的自身免疫，處方中根據(jù)具體情況選用具有調(diào)節(jié)免疫、抗炎的中藥，例如烏梅、丹參、三七、牡蠣、牛蒡子等。

2.4 含碘中藥的應用

含碘中藥治療甲狀腺疾病尚無定論，不少學者認為應該分階段應用[13]。在AIT 中，流行病學研究證實碘攝入量過高與較高的AIT 發(fā)病率有關，而在缺碘地區(qū)則較低[1,14]。實驗研究證實高碘會導致甲狀腺組織的氧化損傷，加劇甲狀腺自身免疫，所以攝入過量的碘會導致自身免疫性甲狀腺炎以及甲狀腺功能減退[15]。因此這些中藥不適用于自身免疫性甲狀腺炎。在使用此類藥物治療之初患者癥狀可能會有所改善，但長期則會導致甲狀腺功能減退[16]。AIT 患者的低碘飲食也能有助于AIT病情的控制[17]。

3 經(jīng)驗方甲炎康泰方

劉銅華教授在臨床中重視審證求機，三因制宜，在治療AIT 時取得良好的療效，總結創(chuàng)立了一套配伍得當、療效確切的經(jīng)驗復方：由柴胡、郁金、夏枯草、穿山龍、浙貝母、玄參、山慈菇、黃芪、烏梅這9 味中藥組成的復方制劑名為甲炎康泰方。是根據(jù)中藥新藥研發(fā)要求所研制的6 類新藥[18]，現(xiàn)已申請專利。實驗研究證實[19]甲炎康泰方能夠通過降低AIT 大鼠甲狀腺抗體滴度水平、抑制淋巴細胞浸潤、抑制甲狀腺細胞凋亡來改善AIT。目前已進行的臨床研究證實了甲炎康泰能夠有效改善AIT患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。同時能夠顯著降低抗甲狀腺球蛋白抗體TgAb 與甲狀腺過氧化物酶抗體TPOAb 的滴度水平，并減輕甲狀腺腫大，總有效率可達97.22%，在治療過程中未見明顯不良反應。此外，伴有甲狀腺結節(jié)的患者經(jīng)甲炎康泰治療后結節(jié)顯著縮小或消失。所以劉銅華教授的經(jīng)驗方甲炎康泰治療AIT 療效確切，且無毒副作用。甲炎康泰方中君藥為柴胡、郁金，柴胡性善條達肝氣，獨具疏肝解郁之功，而郁金“能開郁通滯氣，故治郁需之”，為血中氣藥，行氣活血化瘀，所以郁金能夠行氣解郁、涼血破瘀，與柴胡同用增強理氣解郁之效，故此二者共為君藥。臣藥包括夏枯草、穿山龍，夏枯草為辛苦寒之品，辛以散結，苦以泄熱，清肝瀉火，散結消腫，故可“散癭結氣”；穿山龍可活血通絡，二者共助君藥清肝散結，化瘀通絡。浙貝母、山慈菇化痰散結；玄參清熱滋陰瀉火；烏梅斂陰生津；黃芪甘溫，補益脾氣以制肝郁犯脾，同時升陽以防諸藥苦寒傷陰。諸藥合用，共奏理氣解郁、化痰祛瘀、消癭散結之功效，配伍精當，適用于治療AIT。

4 典型病例

董某某，女，30 歲，2015 年 12 月 5 日初診。主訴：頸部疼痛2 個月。癥見：頸部疼痛，心慌，乏力，易急，頭暈。納可，小便黃。舌暗，苔黃，脈細。查體：雙側甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)韌，輕壓痛；甲狀腺功能五項：TSH 13.40 u IU·mL-1，F(xiàn)T3 2.84 pg·mL-1，F(xiàn)T4 1.70 ng·dL-1；甲狀腺抗體三項檢查：TGAb ＞ 1000 IU·mL-1，TPOAb 510 IU·mL-1；甲狀腺彩超示：甲狀腺彌漫性病變伴腫大。西醫(yī)診斷：橋本氏甲狀腺炎；中醫(yī)診斷：癭病，證屬肝郁化火證。治以清肝瀉火，理氣解郁。予：柴胡10 g，郁金20 g，烏梅15 g，夏枯草30 g，玄參10 g，土貝母15 g，穿山龍10 g，牛蒡子10 g，黃芪20 g，葛根20 g，黃連6 g，黃芩15 g，金錢草15 g，丹參15 g。水煎服，日1劑。2015 年12 月19 日二診：頸部疼痛較前減輕，情緒不佳癥狀好轉。加浙貝母15 g，三棱10 g，莪術10 g。2016 年1 月16 日三診：患者頸部疼痛明顯好轉，甲狀腺較前明顯減小，仍有乏力。復查甲狀腺功能五項：TSH 5.90 u IU·mL-1；甲狀腺抗體三項檢查：TGAb 624.9 IU·mL-1，TPOAb 296.7 IU·mL-1；去三棱、莪術，加五味子10 g?；颊叨ㄆ趶驮\3 月后復查甲狀腺功能五項：TSH 2.72 u IU·mL-1；甲狀腺抗體三項檢查：TGAb 273 IU·mL-1，TPOAb 76.1 IU·mL-1。復查甲狀腺 B 超甲狀腺大小正常。患者自覺無不適癥狀，未再來復診。后電話隨診患者按前方繼服，復查甲功、抗體接近正常，囑患者定期隨診，低碘飲食，放松心情。

按：患者與人爭吵后出現(xiàn)頸部脹滿、疼痛，未予重視。后自覺頸部腫大遂來就診。肝主情志，暴怒傷肝，肝氣不舒郁而化熱，且頸部為肝經(jīng)所過，故而出現(xiàn)頸部脹滿、疼痛。肝火擾心則見心慌、心煩易怒；肝陽上亢則見頭暈；小便黃、舌苔黃皆為熱像。劉銅華教授教授針對肝郁化火組方，以柴胡、郁金疏肝解郁；玄參、牛蒡子、黃芩、黃連、金錢草清熱瀉火，解毒利咽；夏枯草、土貝母消腫散結；丹參、穿山龍涼血活血；黃芪、葛根、烏梅益氣養(yǎng)陰生津。二診加浙貝母、三棱、莪術破血逐瘀、化痰散結，減小甲狀腺腫大。三診主癥減輕，加五味子注重益氣養(yǎng)陰。整個處方配伍精當，并且既病防變，最終得效。

崔某某，女，30歲，2016年7月2日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)2 年，加重3 個月。癥見：咽部不適，月經(jīng)不調(diào)，雙乳乳腺增生，偶有心慌，畏寒，脫發(fā)，體重增加，大便干，納可，眠差。舌淡苔薄白，脈弦細。查體：甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)韌，無觸痛，可捫及結節(jié)；甲狀腺功能五項：TSH 16.22 u IU·mL-1；甲狀腺抗體三項檢查：TGAb 709 IU·mL-1，TPOAb ＞ 600 IU·mL-1；甲狀腺彩超示：甲狀腺彌漫性病變伴腫大，甲狀腺右葉結節(jié)樣病灶，TI-RADS 3 類。西醫(yī)診斷：橋本氏甲狀腺炎，亞臨床甲減，甲狀腺結節(jié)；中醫(yī)診斷：癭病，證屬肝郁氣滯血瘀證。治以疏肝理氣，活血祛瘀兼以化痰散結。予：柴胡10 g，枳殼20 g，夏枯草30 g，烏梅15 g，浙貝母15 g，玄參10 g，穿山龍10 g，山慈菇6 g，黃芪30 g，生側柏葉20 g，當歸20 g，葛根30 g，丹參20 g，澤瀉10 g。水煎服，日1 劑。服藥2 周后，癥狀改善，服藥4周后復查甲狀腺功能五項：TSH 6.57 u IU·mL-1；抗體三項檢查：TGAb 460 IU·mL-1，TPOAb 582.4 IU·mL-1，甲狀腺腫大較前減小，癥狀明顯改善?；颊唛g斷服藥1年后，復查甲功、抗體正常，甲狀腺腫大、結節(jié)消失。

按：《圣濟總錄·癭瘤門》中提到“婦人多有之，緣憂恚有甚于男子也?！币蚺右愿螢橄忍欤颊咂剿毓ぷ鲏毫Υ?，肝氣不舒、氣機不暢，氣為血之帥，氣滯日久導致血瘀，肝失疏泄故見月經(jīng)不調(diào)、雙乳乳腺增生、脫發(fā)。氣、瘀、痰阻結于頸部兩側，可見咽部不適。病程綿長，久病傷正，陽氣虛則見心慌、畏寒。劉銅華教授教授針對肝郁氣滯血瘀組方，以柴胡、枳殼疏肝理氣，丹參、穿山龍、當歸活血祛瘀，浙貝母、夏枯草、山慈菇消腫散結，葛根升陽，生側柏葉生發(fā)，澤瀉利水消腫，同時予黃芪、烏梅、玄參益氣斂陰，散中有收。西醫(yī)告知患者定期復查，患者癥狀逐漸加重，遂來診治。治療1月后患者TSH明顯降低，抗體滴度水平降低，亞臨床甲減癥狀明顯改善。并且甲狀腺腫大較前減小。

劉教授針對核心病機以治本的臨證思路，兩個病例同病不同證，理法方藥不盡相同，充分體現(xiàn)了中醫(yī)的同病異治。審證求機，辨病與辨證相結合，故收效明顯。

5 結語

隨著社會快速發(fā)展，人們的工作、生活壓力不斷增加，負面消極情緒難以避免[20]，還有環(huán)境污染等因素的加劇，AIT 患病率不斷上漲。循證研究證實現(xiàn)代醫(yī)學難以改善AIT患者的臨床癥狀。而中醫(yī)藥通過改善各臟腑功能，調(diào)節(jié)患者的自身免疫，從而降低甲狀腺抗體滴度水平。并能糾正異常的甲功，減小甲狀腺腫大、結節(jié)，改善全身癥狀。配合中醫(yī)外治法如穴位貼敷等亦行之有效，達到良好的治療效果。因此不斷深入研究AIT的中醫(yī)藥治療具有重要的臨床價值及社會意義。傳承療效確切的臨床經(jīng)驗和學術思想并不斷創(chuàng)新，能夠有力推動中醫(yī)藥的發(fā)展。