性心理障礙伴強迫癥的短程心理動力學治療分析

周洪光，張康莉

短程心理治療是目前較為流行的治療方法，它在較短的治療時間內幫助來訪者克服正在困擾他的問題或煩惱，并發展應對技巧，使個體能夠更好地處理和預防未來出現的問題［1］。動力學心理（精神分析取向）治療關注的重點是過去的經驗對塑造行為和期待模式的影響，通過處理那些重復出現、擾亂健康的特定認知（防御）和人際互動與人際感知方式（移情）來發揮治療作用［2］。

性心理障礙泛指以兩性行為的心理和行為明顯偏離正常、并以這類性偏離作為性興奮、性滿足的主要或唯一方式為主要特征的一組精神障礙。強迫癥是一組以強迫癥狀（主要包括強迫觀念和強迫行為）為主要臨床表現的神經癥。這兩種疾病患者的心理沖突往往埋藏在潛意識層面，采用在意識層面工作的認知療法、行為療法等往往達不到理想效果。該案例是1例性心理障礙伴隨強迫癥的患者，患者的強迫癥狀與性心理障礙息息相關，可以說是性心理障礙的次發癥狀。該案例采用短程動力學心理治療方法，在治療過程中著重揭開患者癥狀背后的潛意識沖突，通過動力學分析和動力學支持等技術，使患者慢慢自發消除和改善了自己的不合理的性滿足方式、防御機制和自尊滿足方式，最終達到了癥狀存在的替代性意義的消失和心理障礙的解除。

1 病例資料

患者，男，33歲，單身，某市街道環衛工人，初中肄業，身材偏矮，體格偏瘦，與人交流有輕度口吃現象，緊張時加重，閱讀時無口吃現象。患者自小體弱，性格內向，父母對患者的關心和疼愛明顯少于對其哥哥的關心。患者上幼兒園時一次偶然看到女老師的裙底，從那之后開始對異性感興趣，在小學時候有過脫女同學下身衣服的惡作劇，曾因暴露下體受到言語羞辱和恐嚇，在工作期間曾有過穿戴女性衣物并伴有射精行為。

2012年2月患者因上述問題來院就診，接診精神科醫師診斷其為性心理障礙伴強迫癥，對其進行藥物和心理咨詢綜合治療，藥物為鹽酸氯米帕明片，藥物用量曾隨著治療的進行做過相應調整，最大劑量為75 mg/d。2013年3月接診醫師以患者產生情色移情不方便處理為由轉給筆者（初次接診醫生為女性）。

2 治療過程

2.1 初始訪談 由于患者曾經接受過心理治療并且屬于因產生色情移情被轉介，所以為了打消患者的疑慮和建立良好的咨詢關系，治療師在此就做了解釋和心理支持，打消了患者有被特殊對待的獨特感，為建立良好的咨詢關系排除了任何可能的影響因素。

通過觀察，筆者發現患者有良好的現實接觸能力，能意識到自己存在的問題，求治意愿強，具有一定的心理學知識，能觀察情感而不在情感上付諸行動，故決定采用短程動力學心理治療［3］。向其說明治療的次數一般不超過20次，具體次數會根據進展情況進行增減。治療的主要目標是幫助他克服對女性衣物的偏愛和對女性的偷窺欲。

在初始訪談接近尾聲時，與患者商定下次治療的具體時間，明確雙方的權利義務及其他相關事項。完成初次訪談后，治療師制定了整個治療的大致方案，包括目標、療程、治療方法等，方案將在治療中根據需要不斷修正。

2.2 治療的早期階段 此階段共進行了6次咨詢，主要是針對患者的戀物癖和偷窺癖進行干預。

第2次訪談時患者主訴對異性開始感興趣是從幼兒園時期開始的，患者偶然看到了老師的裙底內褲顏色，當時有種莫名的興奮和舒服感，針對該現象，治療師給予了解釋，告訴患者在那個年齡有這種行為和感覺是正常的，很多人都曾經有過類似的經歷（心理支持和共情）。

在第3和第4次訪談中，患者訴說了初中時開始喜歡偷看女生上廁所，治療師和患者共同探討了性心理發育過程，在這個探討過程中，治療師發現患者這些行為除了有性驅力的作用，還在一定程度上起到了獲得別人的關注的作用，雖然這種關注并不是積極的。對此治療師進行了解析，對治療師的解析患者并沒有肯定或者否定，只是說那時候父母、老師都拿自己和他哥哥比較，都說他哥哥各個方面都比自己優秀。

在第5和第6次訪談中，患者著重談了現在對女性衣物的偏好，治療師排除了患者的性能量發泄方式固著在女性衣物上的假設。隨著訪談的深入，治療師對患者的主要問題進行了較為全面的解析，患者的性心理發育過程基本正常，性心理并沒有發生明顯的固著，患者小學時的惡作劇和初中時的偷窺癖是借性能量的釋放來表達自己被關注的需求和被忽視的憤怒，患者現在不再有惡作劇和偷窺女廁所的想法和行為了，說明患者的性心理沒有發生固著，但是一直以偏離社會和道德規范來發展，以此來表達自己被關注的需求和被忽視的憤怒，患者對于治療師的這種解釋感到很新奇，表示回去后會好好考慮治療師所說的。

2.3 治療的中期階段 此階段共進行了10次咨詢，主要是患者自己的性心理相關問題的領悟探討和強迫自傷和傷人思維的治療，患者的強迫性自傷和傷人的想法在開始的幾次咨詢中治療師已經有所發現并進行過詢問，患者表示自己能控制自己的想法，治療師從主觀和客觀條件進行分析發現，患者確實有足夠的自控行為，所以治療師決定先處理患者的性心理障礙，然后再處理患者的強迫傷人和自傷意念。

患者在第7次治療時身穿女性褲子來治療室，治療師認為患者這是在測試治療師的態度，在此，治療師完全保持了中立性的態度，并建議患者咨詢其同事的意見，患者在第8次訪談時說他的同事都說這件衣服女性穿了好看，男性穿不好看，從此患者沒有再穿過女性衣服來治療室。

從第9～17次治療主要是針對患者的自傷和傷人的想法進行干預。治療師發現，患者的傷人想法大部分都是針對給他幫助和將要給他幫助的人，對待陌生人和普通同事很少會有這種想法，對此治療師分析，患者潛意識層面形成了一種固結的信念，就是任何想幫助他的人其實都是另有目的的，都是另有所圖，而在一些別人幫助他的時候可能方式或者語氣并不是很客觀和真誠，那么這樣的經歷就一次又一次的證明他這種信念，再加之他從小被人欺負的經歷使他一直壓抑了自己的憤怒，因此遇到這種情況的時候，他的腦中就會自然冒出由憤怒轉化的傷人想法，而另一方面他其實明白不應該有傷害想幫助他的人的想法，隨著道德感的增強，這種意識越來越清晰，所以他為有想傷害別人的想法而自責，自責轉化成自毀信念。

在動力學傾聽的基礎上，治療師和患者一起探討了他的這種病態矛盾信念，對核心的失效關系模式進行分析后，治療師著重針對患者的病態信念進行了認知重構干預，讓患者意識到一個人是可以有不好的想法的，可以有不完美的存在，患者以前一直能控制自己的不好想法，現在可以試著逐漸放松自己，允許不好想法的存在，只要從根本上接受了自己，接受了自己的優點與缺點，困擾自然會慢慢消失。在第17次治療中患者已經能慢慢形成一種包容的心態，包容別人和自己的不完美。

2.4 開放性結束階段 在第18～20次治療中，患者報告已經不再買女性衣物和嘗試偷窺女性，患者的自傷和傷人想法也基本沒有了。在最后的訪談中患者已經不再傾訴自己的困擾，患者試圖尋找新的話題和治療師進行探討。對此，治療師告訴患者，患者的心理障礙已經基本康復了，治療師在保證患者以后若有需要任何時候都可以再來的情況下和患者一起結束了治療。

3 討論

心理治療作為精神疾病的有效治療方式已經有一百多年的歷史［3］，徐華楨等［4］從基因角度論述了心理治療的有效性，提出DNA甲基化的可逆轉性是心理治療有效性的生理學證據［5］。

短程心理治療的基本原理是在較短時間或者限定時間內達到有限的目標，短程心理治療應該是焦點解決的治療。研究認為［1］，25次治療是短程心理治療的上限。該例中治療師利用短程心理動力學心理治療著重解決患者的性心理障礙和強迫思維障礙，試圖通過盡快探析到患者核心的病態信念和失效的關系模式，并沒有試圖使患者的人格得到根本的改變，而這一點恰巧是長程的精神分析取向的心理治療所期望達到的目標。研究證明［6］，在短程治療中，越能迅速地洞悉與揭示來訪者的病態信念，就越能快速地促成來訪者的領悟與改變，對有時限的動力性治療來說，目前大多數都反復強調對來訪者核心關系動力學意義的理解。

性心理障礙患者的心理治療方法有很多種，有些治療師傾向于采用認知療法和厭惡療法等來引導患者進行正常的性能量的宣泄，有些則強調探討癥狀產生的原因，以免新的替代性癥狀再次產生。該患者的性心理相關癥狀不僅僅是性能量宣泄方式的不正常，該例患者并沒有出現性心理固著，而是性宣泄方式一直在改變，不變的是他的宣泄方式一直是不被道德和倫理所接受的，甚至不被自己的超我所接受，經過心理動力學探析發現患者的異常性宣泄方式除了有性本能的滿足外，還能滿足患者壓抑的憤怒的宣泄和獲得關注。除了生理的需要，憤怒的無法宣泄和關注的沒有獲得也是患者性心理障礙產生的重要原因。患者的強迫性自傷意念與患者的異常性心理宣泄方式息息相關，因為自己的超我對自己的異常性心理宣泄方式不滿意導致了患者的低自尊、自傷意念。精神分析創立者弗洛伊德認為，癥狀是內驅力的替代性滿足，當潛意識的內容意識化后，癥狀就不再有存在的意義。動力學心理治療師Paul A.Dewald認為潛意識的探究固然重要，但是動力學支持往往更具有治療意義［7］。

為了避免動力學短程治療結束所造成的負面影響，治療師可以采取開放式結束的方式，即告知患者日后在有需求時，仍可以隨時來找治療師［5］。這樣看來，對動力學短程治療來說，開放式結束不僅僅是一個較溫和的分離方式，同時也具有動力學的治療意義［8］。該例使用了開放性結束技術，結束階段患者沒有明顯的分離焦慮，建議實施短程動力學治療技術的治療師使用。