從情志應激探析斑禿的治法治則＊

和 靖，李煒弘，李 晗，歐陽雙，喻 鵬

（成都中醫藥大學基礎醫學院 成都 610075）

斑禿，中醫稱之為“油風”“鬼剃頭”[1]，既往中醫多認為斑禿的病機為臟腑虧虛，氣血生成、運化不足以致毛發失卻潤養等，治療多從補益肝腎、益氣養血論治。隨著社會生活節奏的不斷加快、生活壓力越來越大，斑禿的患者數量逐漸增加，并趨向年輕化，70%-80%的患者在40 歲之前發病[2]。對于這一類患者來說斑禿的根本原因并非臟腑虧虛，而是情志應激所致。情志以其相對應的臟腑功能為基礎，長期處于情志應激狀態必然會導致相應臟腑的生理功能受損，氣血生成輸布失常。故情志應激與斑禿的發生發展有著密切的聯系。斑禿雖然不影響健康，但作為一種損容性疾病，它會給患者造成巨大的心理負擔和精神壓力，而這種心理負擔和精神壓力又可作為新的情志應激加重斑禿的發生發展，如此反復，形成一種惡性循環。要想打破這種惡性循環，就需要從新的視角介入，對斑禿的病因病機及發生發展有更全面的認識。

1 斑禿的研究現狀

斑禿（Alopecia areata，AA）是一種自身免疫性疾病，可發生于人體任何有毛發的部位[3]，其中約90%發生于頭皮[4]。臨床表現上沒有明顯的炎癥、偶有頭皮輕度麻、癢感。其脫發區呈圓形或類圓形或不規則形，邊界清楚，數目不等、大小不一。脫發區皮膚表面光滑，略有光澤。斑禿的病因可能與環境、免疫和遺傳因素有關[5]，其發病機制仍不十分清楚，有研究表明血液粘稠度增高可能是其發病機制之一[6]。也有學者認為斑禿的發病與皮膚和腸道的微生物有關[7]。神經內分泌網絡是目前較為公認的發病機制，神經精神和應激因素是斑禿的發病因素之一[8]。傳統的斑禿治療方法包括局部激素療法、光療、冷凍療法、口服免疫抑制劑、免疫療法等[9]，新型治療方法主要有絡氨酸激酶抑制劑、腫瘤壞死因子抑制劑、調節性T 細胞、富血小板血漿、免疫調節劑、磷酸二酯酶抑制劑、他汀類、前列腺素類藥物及激光治療等[9],但因激素藥物的副作用較強、其他藥物療效的持久性低、療效不穩定，病情易反復等問題，治療后患者的滿意度并不高。

2 情志應激是引起斑禿的主要原因之一

情志應激是指長期處于持久而強烈的負面情緒刺激中所形成的一種精神應激狀態。若這種應激狀態不能及時解除，久之則會成為致病因素，影響機體健康。如《養性延命錄》所說：“喜怒無常，過之為害”。情志活動以相應的臟腑氣血為其物質基礎，如心在志為喜、肝在志為怒等。情志應激影響臟腑功能，《靈樞·百病始生》中就有：“喜怒不節則傷藏…”的說法，臟腑功能受損則氣血生成運化不周，頭發潤養不澤而成斑禿。現代生活中人們常常面臨來自工作、生活、情感等多方面的壓力，情志反應敏感而豐富。因情志應激而導致的斑禿也越來越多，如羅敏等[10]通過分析118 例斑禿患者臨床表現及發病誘因后發現32.1%的患者發病前有學習或者工作緊張、勞累、焦慮、抑郁或生活習慣改變以及疾病等精神緊張因素。Koo等學者認為74%的斑禿患者至少有一項以上的精神因素異于常人[11]，而個性內向和情緒不穩定的人群中斑禿的發生率較普通人高[1]。怒傷肝，思傷脾，恐傷腎，悲憂傷肺，喜傷心，任何一種過激的情緒反應都會引起相應臟腑的變化，進而影響氣血的生成、運化和布散，布散不及、濡養不周發為斑禿。同時，情志應激也是斑禿的發生日趨年輕化的主要原因之一。

2.1 怒傷肝

怒是一種情感反應，源于人體未達到某種欲望或者需求，是一種緊張情緒[12]。“怒傷肝”作為情志應激的一種，其實質涉及神經-內分泌-免疫網絡[13,14]，它的反應與下丘腦、網狀結構、邊緣系統、大腦皮層等部位有著密切關系[15]，現代研究表明神經內分泌網絡與斑禿的發生密切相關。現代生活中情感不順、情志不遂等多種劇烈、持久的不良生活事件都可成為致怒因素。怒傷肝，最易導致肝的疏泄失調，氣機逆亂，氣血運行受阻，氣滯血瘀，血無法上奉至巔頂，頭發失卻濡養以致斑禿。

2.2 思傷脾

思即思慮、思考，早在《類經·藏象類》中就有說“思出于心，而脾應之”，表明大腦與胃腸道之間存在著密切聯系。亦有研究表明持續的緊張等刺激會引起鬧鐘5-HT增加，5-HT可引起CRF釋放[16]，從而導致食欲減退、胃腸消化功能減弱。思本是人的正常情志活動，倘若思慮太過，甚至空懷妄想，謀慮怫逆，則成為不良的情志刺激，會使神聚志凝、氣結不行，積聚于中，導致脾胃氣機郁結，影響氣血的生成和運化。現代社會人們對當前工作、生活狀態的不滿意以及對未來生活的向往與思考都會導致過思而傷脾，脾傷則升降不及、運化失常，而致氣血生成不足。發為血之余，氣血充足方可養腦滋發，使毛發潤澤。氣血生成不足則無以余，不能滋養毛發而使毛發失澤、脫落。同時，思傷脾，導致脾失健運，脾失健運則水液失于運化，水液代謝失常，聚而成痰、成瘀，痰瘀阻塞毛囊，毛發生長受阻，故而導致斑禿[16]。

2.3 恐傷腎

腎藏精，其華在發[13]。毛發能否潤澤生長取決于腎精的盛衰，若腎中精氣不足，毛發失于濡養，則毛發細軟、枯槁，甚則松動、脫落[17]，正如《內經》：“腎氣實，發長；腎氣衰，發墮”。腎在志為恐，恐懼以腎中精氣為其物質基礎，故恐首先傷腎，如《靈樞·本神》：“恐懼而不解則傷精……。”壓力恐懼是當前人類疾病的一個重要發病因素[18]，對未知事物的恐懼、未完成任務的緊張以及突發狀況的驚嚇，都是導致腎精受損的主要原因。長期處于恐懼狀態必然會傷及腎中精氣，腎精所傷則精卻氣下，氣機逆亂，五臟失和，氣血精微不能上而潤養頭發。

2.4 悲憂傷肺

紛繁復雜的現代生活使得每個人都背負著一定的壓力，因而情感生活也隨之豐富而敏感，常常會因為各種失敗、挫折而產生悲傷、憂郁的情緒，當這些情緒逐步加重成為致病因素時往往最先傷及肺。肺在志為憂，憂則肺傷，悲則氣消，肺主氣，故悲亦傷肺。簡言之，憂愁、悲傷這一類非良性情志刺激最先傷及肺，肺傷則氣機升降出入失常，“氣為血帥”氣機逆亂必然導致血液運行失常。同時，肺主皮毛，毛發的潤澤有賴肺氣上乘疏布之水谷精微的濡養，悲憂傷肺則濡養不足而易致斑禿[19]。

2.5 喜傷心

心為五臟六腑之大主，喜之情緒又如一把雙刃劍（喜作為一種正常的情緒反應可使人心情舒暢、氣血調和，但是喜之情緒太過成為致病因素會導致很多疾病的發生）[20]，“喜傷心”作為情志病很容易被忽略。心主血脈，貫宗氣，喜悅過度，以致心氣耗傷而弛緩，心血運行失常[21]，氣血難以疏布至顛頂而致斑禿。

綜上，斑禿的根本病機當屬七情致病，導致臟腑功能失調，氣血生成、運化、布散受阻，頭發失卻濡養而脫落，形成斑禿。斑禿的傳統中醫治療以調理臟腑為主，忽視了情志調節。

3 斑禿的治療當溯本求源

3.1 情志調節是治療斑禿的根本

情志應激與斑禿的發生發展有著密切聯系，斑禿患者在發病之前大部分都有經歷過或者正在承受一定的情志刺激，長期處于情志應激狀態會導致機體各臟腑的生理功能受損，氣血失調，頭發失卻潤養而致斑禿。故在斑禿的治療過程中情志調節尤為重要。情志調節應當從以下3個方面入手：

首先，尋找情志應激源。高強度快節奏的現代生活給每個人都會帶來一定的精神壓力和心理負擔，比如繁重的工作、生活壓力，對未完成事物的恐懼以及過度思考思慮等等，都會引起相應的情志應激，成為促使斑禿發生發展的情志應激源。只有準確找到導致斑禿發生的情志應激源，及時、正確的解除情志應激狀態，才能從根本上有效預防和治療斑禿的發生發展。

其次，注重心神合一。中醫學認為神是人體生命活動的總稱，是對人體生命現象的高度概括[13]。人是形神相依、心身相關的統一體，無神則形無以活，無形則神無以生[17]。當代人面臨著來自各方面的巨大壓力，面對各種各樣的挑戰，常常很難做到心神合一。《素問·上古天真論》曰：“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”《素問·生氣通天論》曰：“清靜則肉腠閉拒，雖有大風苛毒，弗之能害”均表明調神養性、心神合一對人體生理功能的正常維持至關重要，有助于避免疾病的發生。重視精神調養，同時也可通過練習傳統健身術如太極拳、五禽戲、八段錦等達到頤養身心，心神合一的效果。

第三，活用情志相勝。情志致病具有五行規律的特點，即怒傷肝、喜傷心、思傷脾、悲傷肺、恐傷腎，故對情志應激的治療可采用以情治情、情志相勝的方法[22]。《素問·陰陽應象大論》及《素問·五運行大論》就有根據五行生克規律提出情志相勝的原則及規律：“悲勝怒、怒勝思、思勝恐、恐勝喜、喜勝悲”[23]。情志相勝法在現代心理學治療中應用廣泛，如柳青[24]用“思勝恐”的方法治療12 例有過度恐懼情緒的學生，取得滿意療效。故可用此方法解除斑禿患者的致病情志，以提高斑禿的治療效果。

3.2 臟腑調理是治療斑禿的關鍵

情志是以其相對應臟腑的生理功能為物質基礎的，情志所致疾病首先傷及其對應的臟腑，所以斑禿的治療在調節情志的同時還應該注重臟腑調理。斑禿的發生主要責之于郁怒、思慮、驚恐等情感應激傷及肝脾腎三臟，治療上當以疏肝、健脾、補腎為主。人體各臟腑之間是密切聯系、相互協調的，如果長期處于情感應激狀態，其他臟腑必然會受到影響。如心主血脈功能失調而致血脈瘀阻不同，毛發失榮而脫；肺主宣發功能受損致衛氣、津液難以輸布至全身而毛發失卻潤澤脫落等[25]。故在斑禿的治療中當以調肝、健脾、補腎、養心、宣肺相結合，在整體觀念的基礎上辨證施治，臟腑同調又各有側重。

4 驗案

楊某，女，32 歲，初診時間：2019 年9 月2 日，頭顛頂部偏左側見一條帶狀脫發6 年余，加重半年。患者訴6 年前因頻繁更換工作等原因導致壓力大、焦慮而出現斑禿，無頭部外傷史。于多處治療后療效不明顯。近半年因產后情志抑郁不舒而脫發加重，斑禿面積增大，脫發處頭皮癢，眠差，入睡困難，神疲乏力，急躁易怒，納一般，脈細弦，舌淡紅，苔淡黃細膩，二便調。

9 月2 日初診，考慮患者長期處于情志不舒狀態，加之產后氣血虧虛，治療以疏肝解郁、益氣養血為法，處方：柴胡15 g，炒酸棗仁30 g，夜交藤30 g，茯神30 g，赤芍15 g，當歸12 g，川芎12 g，熟地20 g，生地20 g，丹皮15 g，白蒺藜15 g，地膚子15 g，白鮮皮15 g，茯苓15 g，制首烏20 g，側柏葉20 g，冬桑葉15 g，丹參15 g，女貞子20 g，旱蓮草20 g，甘草6 g。8 劑，水煎服，每1.5天1 劑。同時給予患者適當的心理疏導，囑其正確面對生活中遇到的壓力和困難，調整心態，并交代其家屬多與患者溝通，于精神、心理上多幫助和關愛，共同助其回歸常態。

9月23復診：服上方后頭皮癢減輕，脫發處有新發長出，無繼續脫發，睡眠改善，情緒較前平和，怕冷，納可，二便調，脈細，舌質紅苔淡黃細膩。處方：上方去夜交藤、炒酸棗仁，加蒲公英15 g，白芷15 g，炒白術15 g，鹿角霜15 g，桂枝10 g。8 劑，水煎服，每1.5 天1劑。后電話隨訪，訴脫發處新發生長尚可，其余癥狀均明顯好轉，病情未見反復。

按語：該病案中患者因頻繁更換工作等原因導致情志郁怒不舒而致斑禿，長期處于情志應激狀態而致臟腑功能受損，怒傷肝，肝之輸泄功能失常則出現情緒急躁易怒、焦慮等癥狀；思傷脾，患者因對工作及產后養育小孩等事情的過度勞累、思考而傷及脾胃，脾胃受損則氣血生化乏源，氣血生成不足則難以潤養頭發，同時出現神疲乏力、納減等癥狀。方中熟地滋陰養血填精，當歸補血活血，川芎行氣開郁，赤芍清熱涼血，四物相配，補中有通，滋陰不膩，溫而不燥，陰陽調和，使營血恢復。茯苓、酸棗仁健脾寧心，養心安神；女貞子、旱蓮草補益肝腎；地膚子、白鮮皮祛濕止癢。全方益氣養血、寧心安神，身心通調。加之心理疏導，使患者情志調暢，臟腑平和，氣血生成、運化輸布正常，故頭發得以濡養而新發生長。情志調節與臟腑調理相結合，歷時1 月余，諸癥好轉，且患者生活狀態良好，病情未見反復。

5 結語

斑禿是一種情志應激性疾病，是由于長時間的情志應激導致臟腑功能失調，氣血虧損，頭發失卻濡養而致。現代生活中人們常常面臨來自工作、生活、情感等多方面的壓力，這些壓力若不能及時解除，日積月累，就會是人處于一種情志應激狀態。情志應激會導致斑禿的發生，而斑禿又會給患者帶來心理、精神壓力而成為新的情志應激，兩者互為因果，形成惡性循環。情志是各臟腑生理功能、病理變化的外在表現，各臟腑的氣血津液是情志活動的物質基礎。情志應激導致臟腑功能失調，臟腑功能失調導致氣血生成運化不周，氣血的生成運化受阻，毛發失潤而成斑禿。故在斑禿的治療過程中應當重視情志調節，找到情志應激的源頭，通過情志相勝、調養心神等方式克服不良情緒，保證情志順遂，從根源上阻止斑禿的發生發展。同時，配合臟腑調理，身心同調。情志調節和臟腑調理相結合有望為斑禿的治療提供新的思路和方法。