新冠肺炎并肝炎患者頑固性核酸陽性中醫辨治體會＊

丁兆輝，曾德傳，萬麗玲，張元兵，容 超，柯 穎，劉良徛＊＊

（1. 江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006；2. 江西中醫藥大學岐黃國醫書院 南昌 330004）

2019 年底至今，我國及多個國家相繼出現了新型冠狀病毒肺炎病例。該病具有人群普遍易感的特點，呼吸道飛沫和密切接觸傳播是本病的主要傳播途徑[1]。江西中醫藥大學附屬醫院撫生院區作為新型冠狀病毒肺炎醫療救治省級中西醫結合定點醫院，切實發揮中醫優勢，積累了較好的臨床經驗。筆者在臨床診治過程中發現，新冠肺炎并肝炎患者經積極治療后，癥狀基本消失，仍具有頑固性核酸檢測陽性的特點。筆者認為“從氣郁論治”在新冠肺炎并肝炎的辨治中應引起重視，并影響本病的預后，現分享2 則驗案，以饗同道。

1 病案1

病例資料：陳某某，男，43 歲，主訴：發熱、咳嗽1周。患者曾有新型冠狀病毒肺炎疑似病人接觸史，2020 年2 月7 日無明顯誘因出現發熱、咳嗽、乏力，其余無明顯不適，后于鄱陽縣人民醫院住院治療，咽拭子2019-nCoV 病毒核酸檢測陽性，肺部CT 示：雙肺感染性病灶。診斷為“新型冠狀病毒肺炎”，經莫西沙星，奧司他韋及利巴韋林等對癥治療后未有明顯改善，為求進一步中西醫結合診治，2020 年2 月14 日轉入我院。

刻下（2020 年2 月14 日）：發熱，低熱為主，稍有畏寒，測得體溫37.2℃，咳嗽間作，咽癢則咳，晨起咳嗽明顯，干咳無痰，頭暈頭痛，乏力不適，腹瀉，日3次，大便偏少，口干不苦，喜溫飲，納差，夜寐安，小便偏黃，舌質紅，苔白膩微黃，脈弦細。既往史有飲酒史20余年，每日約半斤至1斤白酒。

輔助檢查，血氣分析系列：酸堿度7.490，二氧化碳分壓37.8 mmHg，氧分壓84 mmHg，氧飽和度97%；血常規：白細胞5.72*109·L-1，單核細胞計數0.89*109·L-1，中性粒細胞百分比58.2%，淋巴細胞百分比25.7%，C-反應蛋白24.2 mg·L-1；肝炎系列：乙肝表面抗原＞250.00（陽性），乙肝e 抗體：0.03（陽性）S/CO，乙肝核心抗體：9.84（陽性）S/CO；肝功能：谷丙轉氨酶：453.6 U·L-1，谷草轉氨酶：187.4 U·L-1；HBV-DNA：乙肝DNA 定量＜5.0×102 IU·mL-1。胸部CT 示：兩肺胸膜下可見散在片狀磨玻璃及實變影；其內可見增厚間質及增粗血管影（以兩下肺為主）；部分胸膜稍增厚粘連。中醫診斷：濕毒疫+濕熱蘊結證；西醫診斷：①新型冠狀病毒肺炎；②乙型肝炎小三陽；③肝功能異常；④酒精性肝病。治療上西醫予對癥治療；中醫以解表祛濕、清熱解毒止咳為法，方用杏仁湯加味，方藥如下：苦杏仁10 g、白豆蔻6 g、茯苓10 g、滑石10 g、黃芩10 g、連翹10 g、桑葉10 g、法半夏10 g、姜厚樸10 g、紫蘇葉10 g、炒僵蠶8 g。中藥顆粒劑，開水沖服。服上藥7劑后，患者發熱畏寒除，頭暈頭痛改善，咳嗽減輕，咯少許黃痰，咽中有異物感，口粘口干，大便已成型，舌質淡，舌體大，邊有齒印，舌苔白厚膩微黃，脈弦細。中醫辨證為疫毒余邪未清，濕熱郁肺，宣降失常。守上方繼續治療。

二診（2020 年2 月26 日），守上方，去全蝎，加柏子仁、合歡皮解郁安神。

三診（2020 年2 月29 日），痰及咽拭子2019-nCoV核酸檢測陽性。胸部CT 示：兩肺胸膜下可見散在片狀磨玻璃及條片實變影；其內可見增厚間質。對比前片病變明顯吸收、病灶范圍縮小。患者咳嗽大減，口干咽燥，時刻擔憂病情，喜嘆息，焦慮難寐，急躁易怒，食欲減退，舌質淡紅，邊有齒印，苔白膩稍黃，脈弦細。辨證屬肝郁脾虛，兼有郁熱，治當疏肝健脾，解郁清熱，選方丹梔逍遙散加味。方藥組成：牡丹皮10 g、炒梔子6 g、醋北柴胡10 g、白芍10 g、白術10 g、甘草6 g、茯苓15 g、薄荷顆粒劑6 g、當歸10 g、炒酸棗仁20 g、夜交藤10 g。中藥顆粒劑，開水沖服4劑。

2020 年3 月2 日，諸癥基本消失，中藥守上方先后繼服6 劑。2020 年3 月6 日胸部CT：對比前片病變較前繼續吸收、病灶范圍縮小。期間多次查咽拭子及痰2019-nCoV 核酸檢測陽性，患者咳嗽基本消失，口干咽燥除，面色及精神明顯好轉，舌質淡紅，邊有齒印，苔白膩，脈弦。

四診（2020 年3 月07 日），咽拭子以及痰2019-nCoV 核酸檢測陽性。肝功能：谷丙轉氨酶61.0 U·L-1。患者偶有咳嗽咳痰，情志轉佳，時有惡心，大便溏，日行2 次，時有腸鳴，食納欠佳，小便平，無其他不適，舌淡紅，苔白稍膩，邊有齒痕，脈弦。中醫辨證為脾胃濕滯證，治當芳香化濕，理氣和中。方用藿香正氣散加味，方藥組成：藿香10 g、厚樸10 g、紫蘇葉10 g、茯苓10 g、大腹皮10 g、苦杏仁10 g、陳皮10 g、神曲10 g、陳皮10 g、炒枳殼10 g、桔梗10 g、白術10 g、法半夏10 g、郁金10 g、茵陳10 g、甘草6 g。中藥顆粒劑，開水沖服4劑。

2020 年3 月9 日、3 月10 日，患者咽拭子以及痰核酸檢驗陰性。患者諸癥除，復查咽拭子以及痰2019-nCoV核酸檢測核酸檢驗陰性，連續兩次核酸檢測均陰性，間隔24 h以上，考慮解除隔離，予以出院。

按：本案為新冠肺炎普通型患者，臨床癥狀并不重，但住院長達26 天，病情頑固，病程較長，患者癥狀及影像均明顯好轉，但咽拭子、痰涂片核酸檢測持續陽性，難以轉陰，病程中患者長期存在焦慮，失眠，急躁易怒等肝郁表現，經疏肝解郁法治療后，病情方有明顯改善。

初期本例患者以濕為主要表現，初診衛表失和，肺失宣降，濕熱蘊肺，彌漫三焦為其病機，新冠肺炎屬于感受濕毒為主要性質的疫癘邪氣，可稱之為“濕毒疫”[2]經杏仁湯加味治療3劑，患者低熱畏寒除，肺衛表證已解，2 周后，方熱除濕減，可見濕與熱合，膠結難除。杏仁湯是國醫大師伍炳彩的常用方，其認為臨床應用該方主要治療以病位在上焦肺，病因為濕熱的疾病[3]。

三診，患者情緒癥狀加重，出現焦慮難寐，急躁易怒，納差等肝郁脾虛的等表現，醫護人員對患者進行了心理疏導。有相關報道顯示，乙肝患者易出現擔憂、焦慮、抑郁等情緒[4,5]，新型冠狀病毒肺炎因傳染性強，又缺乏有效的治療方法，亦存在明顯的焦慮情緒[6]。中藥湯劑以丹梔逍遙散疏肝健脾，解郁清熱，10劑治療后，期間核酸檢測兩次雖仍為陽性，但臨床癥狀、肺部CT得到明顯改善。

四診，患者肝功能明顯好轉，情緒轉佳，僅有惡心、大便溏、腸鳴等癥，患者此時以脾虛濕盛為主要表現；以藿香正氣散芳香化濕，理氣和中調理，并加用茵陳、郁金疏肝利膽，另每日早上為患者提供江中牌猴菇米稀（參苓白術顆粒為主）。后復查兩次咽拭子2019nCoV 病毒核酸檢測均陰性，間隔24 h 以上，患者擬以出院。

2 病案2

屈某某，男，31 歲。主訴：咳嗽10 余天。患者2020 年2 月4 日無明顯誘因下出現發熱、咳嗽，當時測體溫38.6℃，遂至鄱陽縣人民醫院住院治療，2020 年2月11 日上饒市疾控中心咽拭子2019-nCoV 病毒核酸篩查陽性。經莫西沙星抗感染、奧司他韋及阿比多爾抗病毒、布洛芬懸液解熱鎮痛等支持對癥治療后體溫正常，咳嗽未見明顯緩解，肺部CT 兩下肺中央間質可見增厚，有纖維化可能，2020 年2月14日遂擬“新冠狀病毒肺炎”轉入我院治療。

刻下（2020 年2 月14 日）：咳嗽陣作，咽癢則咳，痰白少，咽中有異物感，焦慮，食納一般，二便平，寐可。舌質暗紅，苔白膩，脈細滑。輔助檢查：肝功能：總蛋白68.0 g·L-1；白蛋白：36.0 g·L-1；谷丙轉氨酶：56.3 U·L-1，谷草轉氨酶：44.7 U·L-1；肝炎系列：乙肝表面抗原123.85（陽性）；乙肝e 抗體0.04（陽性）S/CO；乙肝核心抗體9.12（陽性）S/CO。西醫診斷：①新型冠狀病毒肺炎；②乙型肝炎小三陽；中醫診斷：①濕毒疫+痰氣郁結證+痰瘀阻肺證；②肝瘟病。西醫對癥治療，中醫治以行氣解郁，疏風利咽為法，方用半夏厚樸湯加味，方藥組成：法半夏5 g、姜厚樸10 g、生姜3 g、茯苓10 g、蘇梗10 g、桔梗10 g、炒僵蠶10 g、蟬蛻3 g、桂枝5 g、炒枳殼5 g、蜜甘草5 g、前胡5 g。中藥顆粒劑，開水沖服3 劑。中醫特色治療每日取神闕穴、雙側天樞穴熱敏灸治療約40 min 以理氣化濕祛痰。2 月16 日，中藥湯劑守上方治療，2 月20 日痰及咽拭子核酸檢測均為陰性。

二診（2020 年2 月21 日），胸部CT 示：兩下肺中央間質可見增厚，有纖維化可能。患者咽中異物感基本消失，咳嗽較前明顯減輕，時有焦慮，擬明日出院。為防止肺間質纖維化的進一步發展，在行氣解郁的基礎上，加用我院協定藥方溫肺化纖湯以溫陽通絡、活血化瘀，方藥組成：熟地15 g、炙麻黃6 g、炒芥子8 g、鹿角霜10 g、炮姜6 g、肉桂4 g、甘草6 g、桃仁10 g、紅花6 g、赤芍10 g、土鱉蟲8 g、地龍10 g。每日2 次，中藥顆粒劑，開水沖服5劑。

2020 年2 月22 日、2 月25 日，南昌市疾控中心痰及咽拭子核酸檢測均為陽性。胸部CT 示：兩肺病灶較前CT109715 有所吸收、減淡。22 日暫不出院。患者偶有咳嗽，咽中不適已除，無其余不適。

三診（2020 年2 月27 日），患者偶有咽中異物感，舌質略紅，舌苔微黃，脈滑。治以行氣解郁，兼清郁熱為主，方用半夏厚樸湯為主。

2 月28 日、3 月1 日，南昌市疾控中心痰及咽拭子核酸檢測均為陰性。肺部CT 符合新型冠狀病毒肺炎消散期表現。患者咳嗽咳痰、咽喉不適基本消失，符合出院標準，擇日帶藥出院。

按：本案為新冠肺炎普通型患者，入院后以咳嗽痰少、咽中有異物感、咽癢、時有焦慮等癥狀為表現。患者感受新冠肺炎，合并肝炎小三陽，被確診隔離后，心情焦慮，情緒抑郁，致肝氣不疏，臟腑失和，氣機郁滯，故時有焦慮；同時，肝失疏泄，則橫逆克脾，脾土受克，則運化失職，加之憂思傷脾，脾虛生痰，痰氣交阻，郁于咽竅，故咽中異物感；患者雖感受新冠肺炎，病位當以肺為主，然則，當前以氣機壅塞，肝郁脾虛，痰氣交阻為主。以半夏厚樸湯加味治之，該方源于《金匱要略》，本方證多因痰氣郁結于咽喉所致。情志不遂，肝氣郁結，痰氣相搏，結于咽喉，以咽喉部有異物堵塞感、吐之不出，咽之不下為主要表現，即所謂“梅核氣”。古方新用，取其行氣解郁化痰降逆法治療肝病收到好療效。且有諸多報道認為半夏厚樸湯有抗抑郁作用[7,8]，患者治療效果明顯，二診時咽喉不適基本消失，情志轉佳。

二診，患者CT 提示兩下肺中央間質可見增厚，有纖維化可能。治療當在行氣解郁的基礎上，溫陽通絡、活血化瘀，在陽和湯辛甘扶陽的基礎上加用桃仁、紅花、川芎、地龍、土鱉蟲增強散瘀通絡的作用，該方廣泛應用于我院新冠肺炎患者存在肺間質纖維化的防治，并寫入江西中醫藥防治方案[9]。

2 月22 日、2 月25 日患者出現兩次核酸檢測復陽的情況，臨床癥狀及胸部CT 均有明顯好轉，繼續積極治療。三診患者再次出現咽中異物感，以半夏厚樸湯合用銀翹馬勃散治之，3月1日患者符合出院標準。本例患者注重以半夏厚樸湯疏肝解郁為主，取得較好的療效。

3 討論

筆者在臨床觀察中發現，新型冠狀病毒肺炎并肝炎患者，即使臨床癥狀基本消失，肺部CT 影像基本吸收，也易出現頑固性核酸檢測陽性的情況，查閱最近新冠肺炎也有類似報道，現試“從氣郁論治”（疏肝達肺、理氣開郁）角度探討該現象形成的機理及治療體會。

從肝肺生理特點來看。肝在五行之中，法春氣、主升、為氣化的始點；肺法秋氣，主成、主降、為氣化的終點，二者一生一成，一升一降，一終一始，相反相成。《臨證指南醫案·虛勞》指出：“人身左升屬肝，右降屬肺，當兩和氣血使升降得宜。”從經絡聯系上看，足厥陰肝經“其支者，復從肝，別貫膈，上注肺”（《靈樞·經脈》），均說明二者關系密切。肝肺升降相因，處于動態平衡之中，肝之左升，必由于肺之右降則不致升而太過，金可制木以抑肝亢之逆，中土遂免受其伐；肺之右降，亦必賴肝之左升，肝失疏泄升發，中焦壅遏氣滿，則肺亦失其清肅之令[10]。根據五行生克理論與傳變規律，肺屬金，肝屬木，肺氣壅滯病盛必傳于肝。肺金克伐，肝木受邪，藏血失職，造成出血，這可能是臨床中新冠肺炎肝功能失常、肝損傷的一個重要原因。新冠肺炎合并肝炎患者多出現肝肺氣機不暢，臨床多見肝郁及肺，治宜用疏肝達肺，行氣開郁等法，俾氣機升降復常，諸癥自消。

從膜原及六經角度來看，新冠肺炎屬于中醫瘟疫范疇，初期以邪犯膜原為主要表現，吳又可《瘟疫論》：“邪自口鼻而入，則其所客，內不在臟腑，外不在經絡，舍于伏脊之內，去表不遠，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即《針經》所謂橫連膜原是也”。新冠肺炎影像學[11]初期多位于肺外周或胸膜下，呈間質改變。據相關學者發現，間質由交錯的膠原纖維束形成不對稱的網狀結構[12]，與膜原網膜的結構類似。故新冠肺炎邪犯膜原的病位從六經來看屬于少陽。少陽居半表半里，是人體氣化的樞紐，有轉輸內外的作用，邪氣的進退、羈留常與少陽相關。乙肝發病以正虛邪入，伏于足厥陰肝為特點，正氣漸充，臟邪還腑，陰病出陽后，發病多表現為少陽證[13]。所以素有乙肝基礎病史的患者，少陽樞機不利，感受濕疫毒邪后，正氣相對不易驅邪外出，故在新冠肺炎并肝炎患者的治療中，應注重理氣開郁、疏達少陽的作用。

從肝炎的特性來看，在中醫學中，并無“慢性乙型病毒性肝炎”病名，其更接近于祖國醫學記載的“肝瘟”，根據其癥狀亦可見于“黃疸”“積聚”“臌脹”等病證中，乙肝與新冠肺炎都具有傳染性，都可歸于瘟疫邪毒范疇。新冠病毒的病理性質[14]涉及濕、熱、毒、虛、瘀，慢性乙型肝炎亦具有濕熱毒瘀郁夾雜、本虛標實的特點[15]。新冠病毒在病理改變上，可使得肝細胞變性，灶性壞死伴中性粒細胞浸潤[1]。故從以上的幾點來看，若具有乙肝病史的患者感染新冠病毒，濕、熱、毒、虛、瘀的病理進展或許會更突出，出現病情纏綿難愈的情況，使得病毒核酸檢測出現頑固性陽性。

綜合上述，此2例患者病情穩定情況下，核酸檢測持續陽性，病程纏綿，且均有肝炎病史，情志不暢，治療上病案1 經過疏肝解郁，病案2 通過行氣解郁，均從氣郁論治，而這2例患者經進行了心理溝通疏導，最終轉陰。新冠肺炎并乙肝患者恢復期，臨床癥狀并不明顯，但余邪未盡，正氣虛，驅邪無力，無法將僅有的余邪驅除體外。此時當注重疏肝行氣解郁。除藥物以外，心理疏導也極為關鍵，心理壓力作為可預見、可疏導、可預防的附加問題，完全有機會進行早期干預，以減輕其不良后果。注重疏肝行氣解郁的治法，或是提高療效及防止復發的一個切入點，在疫情持續的新階段，提升重型患者的治愈率，減少其重型化率，是快速結束疫情的迫切需求，這也是重視“從氣郁論治”（疏肝達肺、理氣開郁）的核心價值所在。