腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剝除術后妊娠影響因素的相關性研究

黃麗萍，葉元

（桂林醫學院附屬醫院，廣西 桂林）

0 引言

子宮肌瘤是由于平滑肌組織增生而形成的一種良性腫瘤，不同類型的子宮肌瘤對患者的生育能力也會產生不同程度的影響，研究普遍認為漿膜下肌瘤對生育無明顯影響，粘膜下肌瘤可明顯降低妊娠率增加患者的流產率，而位于子宮肌壁間的肌瘤對生育結局的影響一直存在比較大的爭議。

據統計，目前約有5%～10%子宮肌瘤患者合并不孕癥；在臨床上，子宮肌瘤患者雖然在子宮肌瘤剔除術后，部分患者其生育功能可以得到改善，但是對于患者術后妊娠的影響因素尚無明確的報道；同時無直接的證據證明這兩種手術對術后妊娠結局的影響是否存在差異[1]。本文旨在對這兩種方式手術后患者的妊娠情況進行綜述，以期為有生育需要的子宮肌瘤患者的治療及選擇何種手術方式提供參考依據。

1 兩種不同手術方式的比較

1.1 開腹手術

作為一種傳統的手術方式，開腹手術有悠久的歷史，然而技術在發展，開腹手術因其創傷大，患者術后恢復時間久，其逐漸被腹腔鏡手術所替代。雖然微創手術已成為主流的手術方式，但對于肌瘤較大（直徑大于20cm）、有惡變傾向、合并嚴重的盆腔粘連，或者不確定腹腔鏡手術可以解決問題的時候，都應該選擇開腹手術，或者患者因經濟原因堅決要求開腹手術者。開腹手術具有視野開闊，操作簡單，術者可直接觸及病灶，剔除病灶徹底，縫合也更加牢固。然而開腹手術術中失血量較多，術后不適感較明顯，術后相比于腹腔鏡手術需要較長的恢復時間，而因術中手指及紗布等的直接接觸，使得術后發生感染及盆腔粘連的幾率增加[2]。

1.2 腹腔鏡手術

隨著醫療條件的不斷提升及腔鏡技術的不斷完善，腹腔鏡手術越來越受歡迎，是目前最常用的手術方式。優點：利用腹腔鏡，可以達到更清晰的視野條件，可以發現小的出血點及滲血點，相對于開腹手術，使得術中出血更少；而腹腔鏡術式避免了手指及紗布等對腹腔臟器的直接接觸，減少了術后感染的可能性，不易發生局部組織粘連；較小的切口，使手術創傷小，患者術后胃腸恢復較快，減少腸梗阻的發生，使得住院時間減少，術后康復更快。缺點：腹腔鏡手術需要好的腔鏡條件及技術，首先其治療費用昂貴，其次，對術者的技術要求更高，手術中會面臨因縫合止血困難，而使術中出血量增加、手術時間變長及中轉開腹手術的幾率明顯增加，同時因術者手指不能直接接觸到子宮表面，難以發現肌壁間的小肌瘤，術后肌瘤殘留及復發的可能性較大[3]。

2 兩種手術方式術后妊娠影響因素研究

2.1 子宮肌瘤與妊娠相關性

2.1.1 子宮肌瘤與不孕

子宮肌瘤對妊娠的影響主要是不孕與流產等，這與肌瘤類型及大小有關。子宮肌瘤與不孕的關系尚不十分明確，其導致不孕的可能機制有：①子宮肌瘤可以引起輸卵管-卵巢解剖關系的改變，例如宮頸肌瘤可阻礙精子進入宮頸管、闊韌帶肌瘤可影響輸卵管開口甚至阻塞輸卵管，從而影響輸卵管傘端拾取卵子及受精卵運輸到宮腔等；②子宮肌瘤導致子宮肌層組織的排列異常，從而引起子宮異常蠕動，干擾精子、卵子的輸送、受精卵的著床等；③增大的子宮肌瘤可導致宮腔變形，從而影響子宮內膜血流、子宮內膜容受性及子宮內膜的內分泌功能，因此不利于胚胎的著床及生長發育等，而導致不孕。因此，子宮肌瘤患者行肌瘤剝除術可解決子宮肌層異常蠕動的問題，可以恢復子宮的解剖結構，可以減輕盆腔炎癥反應，同時可改善內膜血供，并可解決患者月經量過多、貧血或局部壓迫癥狀等，從而達到提高術后妊娠率的目的。目前，沒有足夠的證據證明肌瘤的存在減小了懷孕的可能性。然而，有公平的證據表明子宮肌瘤切除術(開放或腹腔鏡)用于導致宮腔變形的肌瘤可提高妊娠率并降低早期妊娠流產的風險。石志娟[4]等的研究得出子宮肌瘤剔除術后可以提高妊娠率；對于肌瘤臨近子宮內膜、導致宮腔形態改變的患者，效果更加明顯。所以對于有生育要求的子宮肌瘤患者來說，可選擇子宮肌瘤剝除術治療。

2.1.2 子宮肌瘤與妊娠

子宮肌瘤可導致不良的妊娠結局，即子宮肌瘤可引起流產、早產、胎位異常、胎盤早剝、產后出血等，有研究顯示子宮肌瘤患者發生前置胎盤的幾率是正常人群的2倍左右。同時體積較大的子宮肌瘤可能會導致胎位異常、阻礙產程進展等，從而增加剖宮產的幾率。也有研究表明，胎膜早破多與子宮肌瘤直徑大于5cm相關。同樣的，妊娠對子宮肌瘤也會有一定的反作用，妊娠期子宮肌瘤的發生率為12%。子宮肌瘤為激素依賴性，妊娠期的女性，體內激素分泌旺盛，因此，妊娠期子宮肌瘤容易發生體積增大或者出現變性，如玻璃樣變性甚至紅色變性等，常常表現為患者感到疼痛感。有的學者認為，子宮肌瘤增大，主要在妊娠期的前10周。大部分研究表明，妊娠期子宮肌瘤大小無明顯改變，也有的研究認為，子宮肌瘤的大小沒有顯著增大，甚至在妊娠期體積縮小[5]。有生殖醫生認為，即使未壓迫宮腔的子宮肌瘤也有可能影響子宮內膜局部微環境，導致子宮內膜變薄，從而影響妊娠，因此，對于有生育要求的子宮肌瘤患者，部分臨床醫生更傾向于積極的行手術治療處理。

2.2 兩種手術方式術后妊娠影響因素

子宮肌瘤的治療取決于肌瘤的癥狀，部位和大小以及患者的生殖計劃。手術治療已從開腹手術變為微創手術。通常，腹腔鏡子宮肌瘤切除術被認為是有妊娠計劃患者的最佳選擇。但無論采取何種手術方式，均對患者術后存在影響。

李孟慧等[6]通過對461例患者的回顧性研究發現，經腹腔鏡組與經開腹組患者相比較，在術后妊娠率方面無明顯差異。腹腔鏡手術因術中創傷比較小、術中出血量較少，相對于開腹手術來說，可使患者獲益更大，但有臨床醫生認為，微創手術因術中較多使用電凝，損害了子宮肌層組織，使得術后發生子宮破裂的風險較開腹手術明顯升高。

當患者子宮肌瘤位置位于子宮前壁、宮底或子宮外側壁時，小切口的經腹手術可更好的保證組織結構的完整性，而在處理子宮后壁肌瘤或者闊韌帶肌瘤時，因位置暴露困難，腹腔鏡手術更為合適。

Soriano等[7]認為子宮肌瘤患者行肌瘤剔除術后妊娠率可以得到提高，而術后妊娠率與肌瘤的大小、數目、位置沒有明顯的聯系，而Borja等[8]認為肌瘤的直徑與肌瘤數目的多少與術后妊娠情況存在直接的聯系，即當肌瘤直徑＞6 cm、肌瘤數目≥6個時明顯影響了患者術后妊娠率，是肌瘤剝除術后妊娠的重要影響因素。而田玉翠[9]等研究結果表明患者的年齡與術后妊娠存在直接關系，當患者年齡每增加1歲，術后妊娠率則下降1.16倍，因此，年齡是影響術后妊娠的主要因素。Soriano、Borja等同樣支持這一結論。王惠[10]的研究結果也發現年齡與術后妊娠情況息息相關，其研究發現年齡＜35歲組患者在子宮肌瘤剔除術后成功妊娠的幾率是≥35歲組患者的9倍，具有明顯的統計學意義。同時，術前未合并有不孕史的肌瘤患者在術后成功妊娠的幾率是術前有不孕史患者的3倍左右，術前合并有不孕史也明顯影響了患者術后的妊娠情況。

同時也有研究[11]表明，肌瘤數量越多，術后妊娠情況越不理想，研究表明1個肌瘤的患者術后妊娠率為81.82%； 2～5個肌瘤的患者術后妊娠率為75%；而＞5個肌瘤的患者術后妊娠率則明顯較小，僅為15.38%。因此，對于術中剔除肌瘤個數越多的患者，其術后妊娠的幾率越小，即肌瘤的個數明顯影響肌瘤剔除術后的妊娠情況。也有相關報道指出術后盆腔粘連也對于子宮肌瘤剔除術后妊娠有所影響，如粘連導致盆腔結構改變，盆腔粘連程度越重，術后妊娠可能性越小。然而，術后粘連因素多種多樣，引起術后粘連的因素無法確定，但腹腔鏡手術因術中出血量少、手術創傷小，使得術后盆腔粘連的幾率較開腹手術明顯較少。推薦術后使用預防粘連制劑以減少術后粘連的發生，有助于減少再次手術的難度，但其在改善患者術后生育能力和妊娠結局方面尚無明確的依據，還需大量的研究來證實。

而一項包含4357例患者、納入8個RCT和21個隊列研究的Meta分析結果顯示：腹腔鏡與開腹子宮肌瘤切除術在術后妊娠率、肌瘤殘留、肌瘤復發、術后流產、異位妊娠、妊娠距手術時間、剖宮產發生率、妊娠并發癥等方面無明顯差異。然而腹腔鏡手術因術中較多使用電凝，對子宮肌層組織的損害較大，使得其術后妊娠期間發生子宮破裂的可能性明顯增加。

3 總結

綜上所述，患者行子宮肌瘤剝除術，可提高子宮肌瘤患者的術后妊娠率，對于子宮肌瘤緊鄰子宮內膜、宮腔形態改變的患者，會嚴重影響妊娠，經手術能顯著提高其妊娠率。但無論是何種手術方式，術后對妊娠仍存在一定的影響，年齡、術前不孕史、肌瘤的數目及術后盆腔粘連均可影響術后妊娠情況。因年齡與術后妊娠率呈負相關，手術處理時間越早患者術后的妊娠機會就會更大，因此，本研究認為對于合并肌瘤且有生育需求的女性患者應積極行肌瘤剔除術。

兩種手術方式術后妊娠無明顯差異，與開腹手術相比，腹腔鏡手術與較低的術后發病率以及較低的大量術后粘連形成發生率相關。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的局限性在于肌瘤的大小和數量，以及腹腔鏡縫合的位置和可及性。腹腔鏡手術創傷更小，患者恢復更快，屬于一種較為安全的手術，在臨床上有著較高的推廣應用價值。然而，每位患者均應徹底考慮適應癥和手術方法，具體選擇腹腔鏡還是開腹手術，取決于術者的手術操作技術和經驗，以及患者自身的條件。對于肌瘤數目較多、肌瘤直徑大于10cm、盆腔粘連嚴重導致手術難度較大、特殊部位的肌瘤（如宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤等）或者可疑惡性的患者宜行開腹手術。