馬戰(zhàn)平主任醫(yī)師基于“冬不藏精，春必病溫”理論探析新型冠狀病毒肺炎發(fā)病機(jī)制*

許喬波，馬戰(zhàn)平,△，李 猛，薛敬東，劉莉君

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)(咸陽(yáng) 712046)；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710003)

新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱新冠肺炎)具體的發(fā)生原因如《諸病源候論》所言“人感乖戾之氣而生病，則病氣轉(zhuǎn)相染易，乃至滅門，延至外人”[1]。西醫(yī)認(rèn)為就是“冠狀病毒感染”，而中醫(yī)本著“外邪感人，受本難知，因發(fā)知受，發(fā)則可辨”的病因?qū)W理念認(rèn)為，此次“疫病”是因?yàn)楦惺芤甙O之氣，其病位在肺，基本病機(jī)特點(diǎn)為“寒、濕、熱、毒”。

1 中醫(yī)對(duì)新冠肺炎發(fā)病的認(rèn)識(shí)

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》明確指出，新冠肺炎屬中醫(yī)“疫”病范疇，為感受“疫癘”之氣[2]。“戾氣”乃為六氣之外的致病邪氣，是天地間另一種雜氣，具有強(qiáng)烈傳染性[3]。即“夫溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”[4]。疫在古代是傳染病的統(tǒng)稱，古人對(duì)于疫病的觀念，早在甲骨文中就有記載[5]。明末清初《溫疫論》的刊發(fā)標(biāo)志著中醫(yī)疫病學(xué)理論體系的形成。疫病的流行具有明顯的地域性和季節(jié)性，這與不同地區(qū)的氣候特點(diǎn)、節(jié)氣時(shí)令、人文體質(zhì)等都有著密切的聯(lián)系。

新冠肺炎始于己亥歲末，主氣為太陽(yáng)寒水，客氣為少陽(yáng)相火，終之氣本該陽(yáng)氣潛藏，萬(wàn)物凋零，氣候寒冷，然冬至一陽(yáng)生,再加客氣與在泉之氣均為少陽(yáng)相火，相火用事，使得冬行夏令，氣候應(yīng)寒不寒，反見流水不冰、蟄蟲不藏等象[6]。地域上，武漢地處江漢平原，市內(nèi)江河縱橫、湖港交織，常年炎熱潮濕，雨熱同季，加之此冬陰霾雨水尤為纏綿，當(dāng)?shù)鼐用穸酀駸狍w質(zhì)，平素喜嗜涼茶水產(chǎn)之物，濕膩陰寒傷及脾胃，故濕毒易壅滯機(jī)體，怪病多生。此次疫情重癥患者多集中于老年人群，冬季南方室內(nèi)保暖防護(hù)不足，加之老年人多有基礎(chǔ)病纏身，具有腎中精氣虛衰、臟腑功能減退的生理變化特點(diǎn)[7]。素體內(nèi)虛，外受非令邪氣，故較常人更加敏感，病勢(shì)更為兇猛。

名中醫(yī)馬戰(zhàn)平認(rèn)為，自然界節(jié)律變化的失常,人群抗病能力的不足,致病邪氣的侵犯，三種因素錯(cuò)綜交雜，狀如《內(nèi)經(jīng)》中的“三虛”致疫，致使此次新冠肺炎廣泛流行。而在“疫戾”發(fā)病的成因中，“冬不藏精,春必病溫”是其集大成者，對(duì)“疫戾”的發(fā)病乃至診治都有著極其重要的作用。

2 “冬不藏精”是新冠肺炎發(fā)病的內(nèi)在因素

冬季寒冷，與水之特性相似，腎主水，主藏精，體現(xiàn)“水曰潤(rùn)下”之特點(diǎn)。“冬不藏精”亦可引申為“腎不藏精”。自古面對(duì)疫病的流行，歷代醫(yī)家對(duì)腎精及疫病之間的關(guān)系就已作記載。明代醫(yī)家張景岳云：“傷寒瘟疫，多起于冬不藏精，及辛苦饑餓之人。蓋冬不藏精，則邪氣乘虛易入……故大荒之后，必有大疫”。不藏精者，體質(zhì)虛衰，易患瘟疫。清代醫(yī)家薛雪亦在《醫(yī)經(jīng)原旨·卷一陰陽(yáng)》中言：“然溫病多起于冬不藏精及辛苦饑餓之人……兼以饑餓勞倦，致傷中氣，則寒邪易入，待春而發(fā)”。醫(yī)家彭子益在《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》記載：“大氣冬時(shí)主藏,寒則能藏,今反寒成熱,已經(jīng)封藏于土下水中的陽(yáng)氣,發(fā)泄出來(lái)。陽(yáng)氣拔根,遂病鼠疫”[8]。提出了造成鼠疫的重要原因即冬不藏精。冬季寒涼，陽(yáng)氣宜順藏，若封藏不固則陽(yáng)氣易于外越，所以古有“冬天打雷墓古堆”的俗語(yǔ)，就是充分的強(qiáng)調(diào)了陽(yáng)氣的適時(shí)封藏對(duì)人體健康的重要作用。“陽(yáng)氣者若天與日”，若其虧損則機(jī)體御邪無(wú)力，百病叢生，就會(huì)“折壽而不彰”；若復(fù)感疫癘之氣，則疫病難免且病后難瘥。

2.1 冬不藏精，陽(yáng)氣虛衰 腎，精之處，五季主冬，主一身陽(yáng)氣。精是構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的物質(zhì)本原，中醫(yī)歷來(lái)強(qiáng)調(diào)腎精對(duì)人體生命活動(dòng)的重要性。《素問(wèn)·金匱真言論》言：“夫精者，身之本也。藏于精者，春不病溫”[9]。機(jī)體腎精充盈，陽(yáng)氣充沛，陰平陽(yáng)秘，精神乃治，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。此正氣即為陽(yáng)氣。氣是功能活動(dòng)的動(dòng)力源泉，人體精氣充足，正氣旺盛則不易感邪發(fā)病。腎精化生腎氣，腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根本，“萬(wàn)物之生尤乎陽(yáng)，萬(wàn)物之死亦由乎陽(yáng)”，陽(yáng)氣充盛，則機(jī)體機(jī)能旺盛，精神振奮；若陽(yáng)氣虛衰，則臟腑機(jī)能興奮不足，產(chǎn)生瘀血、痰飲等病理產(chǎn)物。《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》載：“腎者,主蟄,精之處也……通于冬氣”。冬季乃萬(wàn)物蟄伏之季，人體之精只有在冬季得以足夠的閉藏,待來(lái)年春風(fēng)鼓動(dòng)之時(shí),才能徐徐升發(fā)，而無(wú)溫病之患[10]。溯源中醫(yī)經(jīng)典醫(yī)籍，自古醫(yī)家便十分重視陽(yáng)氣對(duì)人體健康的作用。《素問(wèn)·上古天真論》云：“丈夫三八，腎氣均，筋骨強(qiáng)，故真牙生而長(zhǎng)極……八八，天癸竭，精少，腎臟衰”。但現(xiàn)代人們生活方式的急速轉(zhuǎn)變，使得傷陽(yáng)的機(jī)會(huì)明顯增加，嗜食生冷之物，暴飲暴食，長(zhǎng)期熬夜，過(guò)度勞倦，房勞過(guò)度，久而久之真陽(yáng)耗傷，導(dǎo)致陽(yáng)氣慢性虧損，體質(zhì)虛弱，易感邪氣。

冬不藏精，陽(yáng)氣虛衰，臟腑機(jī)能失調(diào)，則易生水濕，阻滯氣機(jī)，熱邪內(nèi)生，痰熱互結(jié)，甚或兼瘀，易出現(xiàn)“吐粉紅色血水者，死不治”的危侯。老年人本多腎虧陽(yáng)虛之體，正氣不足，因而容易發(fā)病。此次新冠病毒毒性強(qiáng)烈，來(lái)勢(shì)兇猛，老年人腎精虧損、陽(yáng)氣虛衰、氣不養(yǎng)神，因而老年新冠肺炎患者雪上加霜，預(yù)后不良。

《內(nèi)經(jīng)》最早提出“伏邪”概念，“冬傷于寒,春必病溫”。春季，生機(jī)萌發(fā)，陽(yáng)氣始生，若機(jī)體冬季未能充分封藏陽(yáng)氣,則易于形成腎虛精虧、內(nèi)生伏熱之病理狀態(tài),若適逢春季風(fēng)熱外邪引動(dòng),內(nèi)外相引,則易罹“溫?zé)帷敝　Ｕ纭读驐l辨》載:“溫之為病,由腎精之不藏矣。蓋腎既失藏,坎水先虧,少陽(yáng)之少火,悉化為壯火,與春時(shí)之溫氣,互相交熾”[11]。腎藏相火，腎精充則臟腑安，腎水制權(quán)有度，相火安份內(nèi)守,則臟腑安寧。人與自然息息相通,自然變化,人體的生理也隨之發(fā)生相適應(yīng)性的變化[12]。今冬應(yīng)寒反暖，腎精封藏不足,陽(yáng)氣無(wú)以約束，肆意升發(fā)，則為溫病。繆希雍言：“傷寒、溫疫，其不可治及難治者，皆屬下元虛”。腎元虛衰，陽(yáng)氣大傷，加之傷寒、瘟疫，則病情危重。

仝小林院士明確提出“諸溫內(nèi)發(fā),有表無(wú)表,皆屬于伏”,他認(rèn)為：感邪之后人體若沒(méi)有及時(shí)發(fā)病,外感邪氣便會(huì)潛藏入里,邪積日久，郁而化熱；邪傷氣血陰陽(yáng)，臟腑功能失調(diào),水液停聚，血行緩滯，則生痰濕、瘀血，久而化熱，潛藏于內(nèi)，皆為伏氣[13]。《傷寒論·傷寒例》言：“冬日傷寒，即病者，為傷寒；不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭　盵14]。有研究指出，此次新冠病毒感染后的潛伏期一般為3～7 d，最長(zhǎng)潛伏期可達(dá)24 d，合伏邪潛藏于里之典型表現(xiàn)。

2.2 冬不藏精，金不化水 醫(yī)通陰陽(yáng)五行理，始曉天時(shí)民病情。在五行學(xué)說(shuō)中，肺屬金，腎屬水，金水相生。腎為“先天之本”，腎陰腎陽(yáng)又為“五臟陰陽(yáng)之本”，腎與他臟之間相互資助，相互為用。《景岳全書》言“陰水不足，陰火上升，肺受火邪”。一方面，腎陰為諸陰之根本，腎精充足，上滋于肺，肺氣宣降正常。另一方面，肺陰充足，下輸于腎，使腎陰充盈，保證腎之功能旺盛。冬不藏精，腎氣虧虛，日久陽(yáng)氣耗散，子病及母，腎精不能上潤(rùn)于肺，肺津漸涸，肺葉枯萎，則出現(xiàn)陰虛肺燥之象，干咳無(wú)痰，甚則咯血。溫邪上受，首先犯肺，加之春季感受疫毒之邪，則陷入惡性循環(huán)，加重病情。肺系病久，肺氣不足，肅降失常，則傳其子損腎陽(yáng)，腎陽(yáng)虧虛，熏蒸乏力,水液不化，停聚于肺，就必然易于壤痰生濕。新冠肺炎死亡病例的解剖報(bào)告顯示：死者肺部損傷明顯，切面可見大量黏稠的分泌物從肺泡內(nèi)溢出，并可見纖維條索。正合于痰濕阻肺、濕熱相合、疫毒閉肺之機(jī),最終使患者陷入危重癥乃至死亡。

2.3 冬不藏精，脾虛生濕 清代醫(yī)家石壽棠《醫(yī)原·百病提綱論》云：“內(nèi)濕起于肺、脾、腎,脾為重,腎為尤重;蓋肺為通調(diào)水津之源,脾為散輸水津之本,腎又為通調(diào)散輸之樞紐”[15]。脾胃為后天之本，亦為氣血生化之源。腎不藏精，陰陽(yáng)失調(diào)，腎氣不得滋養(yǎng)脾胃，脾氣不升，胃氣不降，則水液代謝失調(diào)。脾不輸津上行，在上不得精微之滋養(yǎng)則頭暈?zāi)垦＃氲》αΓ幌掠芯⑾铝鲃t泄瀉、便溏。中焦脾胃的調(diào)護(hù)歷來(lái)深受醫(yī)家的重視，吳又可遵循“胃者平人之常氣也，人無(wú)胃氣曰逆，逆者死”的思想，認(rèn)為胃氣的流通對(duì)疫病的治療非常關(guān)鍵[16]。正如新冠肺炎患者出現(xiàn)部分惡心嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。因此，扶先天之陽(yáng)，顧后天之本，則五臟自得安和。

2.4 冬不藏精，水火不濟(jì) 心為君火，如日當(dāng)空，推動(dòng)全身氣血的運(yùn)行。腎為相火，相火主內(nèi)，源源不斷為君火提供能量來(lái)源。如《景岳全書》言：“故君火之變，化于無(wú)窮，總賴此相火之栽根于有地[17]”。

君相安位，升降有序，運(yùn)行不息。腎精不藏，腎水不能上濟(jì)于心，致陰愈虛則火愈亢，火愈亢則陰愈虛，相互影響。疫毒之邪潛伏日久，心失所養(yǎng)，則心中憺憺大動(dòng)。腎功能減退時(shí),參與心臟功能調(diào)節(jié)能力必然下降,從而在負(fù)荷嚴(yán)重時(shí)心肌負(fù)荷就不能有效通過(guò)腎臟得以調(diào)節(jié)[18]。心藏神，腎藏精，神安則能攝精，精固則能養(yǎng)神，心腎不交，則百病蜂起。正如新冠部分患者甚至出現(xiàn)邪閉心包之危重證，見身熱，心煩不得臥，神迷等癥狀。

2.5 冬不藏精，水不涵木 腎為肝之母,肝為腎之子，母子相生,水涵木榮[19]。肝為風(fēng)木之臟，體陰用陽(yáng)，賴腎水滋養(yǎng)，真陰耗損，水不涵木，水虧木旺，則肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，氣機(jī)逆亂。誠(chéng)如趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫·溫病論》所言：“蓋甲木，陽(yáng)木也，藉癸水而生。腎水既枯，至此時(shí)強(qiáng)木旺，無(wú)以為發(fā)生滋潤(rùn)之本，故發(fā)熱而渴[20]”。《張氏醫(yī)通》記:“氣不耗,歸精于腎而為精;精不泄,歸精于肝而化血。” 乙癸同源，精血相生，腎精不足則肝血虧虛，血虛則肝失濡養(yǎng)，肝氣疏泄不調(diào)，氣血壅滯不通，遂為瘀血[21]。部分新冠尸檢報(bào)告可見肝細(xì)胞變性，灶性壞死；肝血竇充血，微血栓形成[22]。

3 天地之“不藏精”是新冠肺炎發(fā)病的外在因素

名中醫(yī)馬戰(zhàn)平認(rèn)為，“冬不藏精，春必病溫”，既指機(jī)體不藏精，亦涵蓋了天地不藏精，即天地陽(yáng)氣之不潛藏。冬季本是蟄伏之季，世間萬(wàn)物稟寒內(nèi)斂,陽(yáng)氣潛斂，藏精不發(fā)。而今冬季氣溫偏高，天地之陽(yáng)氣不得斂藏，則易生怪戾之氣。張仲景在《傷寒雜病論》言：“從春分以后，至秋分節(jié)前，天有暴寒者，皆為時(shí)行寒疫也”。元代朱丹溪所說(shuō)“春應(yīng)溫而反寒，夏應(yīng)熱而反涼，秋應(yīng)涼而反熱，冬應(yīng)寒而反溫，此非其時(shí)而有其氣。是以一歲之中，長(zhǎng)幼之病皆相似者，名曰瘟疫病也”。這種自然界的“不藏精”之象為疫癘的流行埋下了深深的隱患。2019年武漢出現(xiàn)歷史上少見氣候,一是持續(xù)高溫,2月份以來(lái)又連連降雨,降雨量超過(guò)往年；二是秋后一伏又出現(xiàn)罕見的燥熱、干旱；三是冬季溫度反高,出現(xiàn)陰雨連綿濕毒偏大的異常氣候； 此種現(xiàn)象均為“不至而至、至而不至”之怪相，為疫癘的流行提供了前提條件。

4 “藏精”理論指導(dǎo)預(yù)防保健

新冠病毒為疫毒之邪，乘人體正虛經(jīng)口鼻侵入，該病傳遍迅速，加之腎精不足、經(jīng)脈氣血不足或有基礎(chǔ)病的老年人是此新冠肺炎高危人群，故老年人感染“疫氣”后病情較重，死亡率高。那些平素嗜食冷飲刺激肥甘厚味者或體虛易感冒者，因后天脾胃之本虧虛，經(jīng)脈氣血不足也易成為易感人群。

正氣是維持機(jī)體對(duì)抗病邪的重要元素，“養(yǎng)內(nèi)避外”自古以來(lái)就是中醫(yī)應(yīng)對(duì)疫情的重要理論依據(jù)。人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定是機(jī)體與外環(huán)境協(xié)調(diào)適應(yīng)、抵御外邪的基礎(chǔ)，《素問(wèn)·刺禁論》稱“腎治于里”[23]。藏精有時(shí)，正氣充沛，保持“陰平陽(yáng)秘”的生理狀態(tài)，就有利于抵御邪氣侵襲。

“溫病最善傷精”，陰精的盈虧直接影響著疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸。留得一分陰精,便有一分生機(jī)。在祛邪的同時(shí),更要以顧護(hù)陰精為要?jiǎng)?wù)。其中“治未病”的思想為如何“藏精”提供了指導(dǎo)方向，對(duì)疾病的預(yù)防有著長(zhǎng)遠(yuǎn)的意義。晉代醫(yī)家葛洪在《肘后備急方》中指出：“一家合藥，則一里無(wú)病，凡所以得霍亂者，多起飲食”。清代醫(yī)家王學(xué)權(quán)在《重慶堂隨筆》中提出：“宣氣之法，不但用藥為然，如衣被宜潔凈，飲食宜淡泊”。平素飲食有度，不貪涼嗜辛，則水谷之精滋養(yǎng)脾胃之精，脾升胃降，正氣充足，即所謂“四季脾旺不受邪”。《靈樞·本神》言：“心藏神，腎藏精”。 勞神過(guò)度，耗傷心血，消耗腎精。平素勞逸有節(jié)，則神安精足，精神內(nèi)守，病安從來(lái)。目前尚無(wú)治療新冠肺炎的特效藥物，因此，“藏精”對(duì)新冠肺炎的預(yù)防具有積極的現(xiàn)實(shí)意義，藏精有時(shí)，順應(yīng)自然，則“形與神俱，度百歲乃去”。

5 小 結(jié)

《馮氏錦囊秘錄》言:“足于精者,百病不生,窮于精者,萬(wàn)邪蜂起”[24]。腎封藏有度,方可做到“外有所召,則內(nèi)數(shù)起以應(yīng)之。”順應(yīng)外界環(huán)境變化而不為病 。由此見之，“精”在中醫(yī)理論中有著極其重要的地位。促進(jìn)生命生長(zhǎng)、發(fā)育及抵御外邪，即是“藏精”之后發(fā)揮作用的要義體現(xiàn)。“精無(wú)外泄”、“無(wú)擾乎陽(yáng)”，方可“精神內(nèi)守”。只要遵守“虛邪賊風(fēng)、避之有時(shí)”之法度，方可杜絕“春必病溫”的發(fā)生條件。