基于《內經》理論探討“女子不月”的病機及治法*

胡欣欣

浙江中醫藥大學附屬溫州市中醫院(溫州 325000)

《黃帝內經》是中醫藥學的第一部經典大作，為中醫學發展奠定理論基礎，其確定的治療原則始終指導醫學實踐。“女子不月”之名首載于《黃帝內經》[1]，即月經后期、閉經。對“女子不月”的病機及治療思路，可以從《黃帝內經》窺得一斑。

1 《黃帝內經》中有關“女子不月”的經文記載

1.1 關于女性生殖生理的記載 《素問·上古天真論》“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；三七，腎氣平均，故真牙生而長極；四七，筋骨堅，發長極，身體盛壯；五七，陽明脈衰，面始焦，發始墮；六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”

中醫有“女七男八”理論，是中醫學界關于男女生長周期的一種說法，是說女性的生命周期數是七，每七年體現一次大變化，男性的生長周期是八，每八年有一次生長變化。女子二七，天癸至，促使沖任二脈通盛，血海充盈，胞宮滿溢有時，并有孕育功能，至七七之年，天癸竭，月經亦隨之停止來潮。古人對女子從七歲到七七之年的生長、發育、生殖與衰老規律的生理認識與現代醫學關于女性月經、生殖功能的理論完全一致。

1.2 關于“女子不月”病理的經文記載及釋義

1.2.1 《素問·陰陽別論篇》：“二陽之病發心脾，有不得隱曲，女子不月”。條文理奧義深，一直爭議頗多。歷代醫家從不同角度對其進行闡發，并指導臨證。關于經文釋義：①二陽。張介賓《類經》[2]十三卷第六注云：“二陽，陽明也，為胃與大腸二經。然大腸、小腸皆屬于胃，故此節所言則獨重在胃耳 。”經文中“二陽”是指足陽明胃和手陽明大腸經，偏重于足陽明胃經。“二陽之病”即陽明胃病，故二陽之病常以陽明胃病統言之，此文義醫家多認同。②“二陽之病發心脾”。歷來有兩種說法：一說是二陽之病發于心脾，即胃腸病變源于心脾，心脾先病而后延及于陽明胃腸。《類經》[2]曰：“蓋胃與心，母子也。人之情欲本以傷心，母傷則害其子。胃與脾，表里也。人之勞倦本以傷脾，臟傷則病連于腑。故凡內而傷精，外而傷形，皆能病及于胃，此二陽之病，所以發心脾也。”二是說二陽之病發心脾，胃腸先病，而后延及于心脾。如王冰[3]注：“夫腸胃發病，心脾受之。”李念莪：“胃傷而心脾受傷者何也。脾與胃為夫妻。夫傷則妻亦不利也，心與胃為子母。子傷則母亦不免也。”再如《醫經溯洄集·二陽病論》[4]所云：“夫二陽，陽明也，胃與大腸之脈也。腸胃有病，心脾受之，發心脾，猶言延及于心脾也 ……故腸胃有病，心脾受之，則男為少精，女為不月矣 。”后世醫家傾向于第一種說法。③“不得隱曲”。歷來注家對“不得隱曲”的解釋各有不同，歸納起來包括以下4種：一指陰道病。張景岳《類經》[2]十三卷第六注：“不能隱曲，陰道病也。夫胃為水谷氣血之海，主化營衛而潤宗筋。”如厥論曰：“前陰者，宗筋之所聚，太陰陽明之所合也。” 痿論曰：“陰陽總守筋之會，會于氣沖，而陽明為之長，然則精血下行，生化之本，惟陽明為最，今化源既病，則陰道外衰，故不得隱曲。”二指二便不通利。如楊上善《黃帝內經太素·卷第三·陰陽雜說》[5]注：“隱曲、大小便。”三是指男女生殖功能。王冰[3]所云：“隱曲者，謂隱蔽委曲之事也。”高士宗《黃帝內經素問直解》[6]：“有不得隱曲者，男子精虛，不得為房幃之隱曲也”。指的是腎藏精，男女生殖功能正常與否的問題。正因為是涉及腎藏精，男女生殖功能正常與否和大小便的情況，故拘于封建禮教而不便與人言，成為“隱曲之疾”。四指情志不遂。亦有醫家將 “不得隱曲”作“隱情曲意”解釋，如張山雷“經言不得隱曲。即指所思不遂。謀慮拂逆而言。”王一仁：“陽明胃病之發生，每由于心神思慮過勞，于隱曲之念太多。不得遂其志”。馬元臺曰：“女子有不得隱曲之事，郁之于心，故心不能生血，血不能養脾，始胃有所受，脾不能化，繼則漸不能納受，故胃病發于心脾也。”

情志病變，陽明損傷。《侶山堂類辯·卷上·辯血》[7]說：“血乃中焦之汁，流溢于中以為精，奉心化赤而為血”，是說心也參與血液的生成，故《素問· 陰陽應象大論》有“心生血”之說。該條文記載女子閉經的主要原因是因情志不遂，憂愁思慮，或飲食不節，或勞倦過度，損傷心脾，心氣被抑，心營暗耗，不能化赤為血，脾不能運化水谷，脾氣結而胃納受累，久之則氣血生化之源匱乏，水谷精微化源不足，血枯無以濡養胞宮而“不月”。此外，其還歸納出心脾二臟母子相依、氣血互濟的密切關系。

病機釋義：心病不能生血→血不能養脾→脾不能運化→胃弱不納→氣血生化乏源→女子不月。

1.2.2 《素問·評熱病論》：“月事不來者，胞脈閉也，胞脈者屬心而絡于胞中。今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也。” 心氣閉阻，胞脈失養。胞脈者屬心而絡于胞中，心藏神，主血脈，心血下行于胞中而為月事。肺主氣、主肅降，朝百脈，能促心行血；肺通調水道，輸布精微于周身，若霧露之溉，精、血、津、液均賴肺氣之輸布而達于子宮。“諸氣者，皆屬于肺”，“諸血者，皆屬于心”。心主血與肺主氣的關系，實際上是氣和血相互依存、相互為用的關系。若心肺之氣閉郁不疏，心氣不得下通于沖任，胞脈不充，血海枯竭，無血可下，故月事不來；抑或胞脈閉阻，血海不暢，女子不月。

病機釋義：肺氣失于肅降→心氣閉塞→心血不降→胞脈不充或胞脈閉阻→女子不月。

1.2.3 《素問·腹中論》：“岐伯曰：病名血枯，此得之年少時，有所大脫血，若醉入房中，氣竭肝傷，故月事衰少不來也。帝曰：治之奈何？復以何術？岐伯曰：以四烏賊骨一藘茹，二物并合之，丸以雀卵，大如小豆，以五丸為后飯，飲以鮑魚汁，利腸中及傷肝也。”

精血虧虛，血枯經閉。《素問·六節藏象論》云：“肝……其充在筋，以生血氣。”肝在五行中屬木，應春日生發之氣，正是這種生生不息之氣，有助于脾與心的生血功能。因吐、衄、崩、漏等致失血過多，或不節房事，陰精耗泄，精血兩傷，氣亦耗散。肝藏血，腎藏精，血亡精竭氣耗，則肝腎俱損，營血虧虛，沖任失養而致不月。即所云：“血不足則月事不至。”條文提出現存中醫婦科的第一張方劑：四烏賊骨一藘茹湯。

病機釋義：精血兩傷→氣亦耗散→肝腎虧損→營血不充→胞脈失養→女子不月。

2 基于《內經》理論探討“女子不月”病機及治法

2.1 二陽之病發于心脾，健脾和胃以助氣血生化之源 脾與胃同居中焦，相表里，胃收納、腐熟水谷，為水谷之海，其精微經脾之運化而化生氣血，通過經絡輸注于胞宮而為經血。胃氣主降，足陽明胃經下行與沖脈交接于氣街，沖脈賴此得到充養，而致“太沖脈盛”，“月事以時下”。故曰“沖脈隸屬于陽明”。若素體虛弱，或飲食不節，或勞倦、憂思過度，致胃傷納減，脾虛化源不足，精衰血少，源斷其流，沖任失養，血海不能滿溢，出現女子不月。

故大凡通經之要在于開源。脾胃健則水谷運化，氣血生化有源，常用藥物如黨參、茯苓、炒白術、扁豆、黃芪、砂仁、山藥、蓮子肉等。方如四君子湯、參苓白術散、歸脾湯等。《醫學衷中參西錄》治室女月信不通，主張用整條山藥軋細，每用一兩或八錢，煮作茶湯，調以蔗糖令適口，以之送服生雞內金細末五分許，當點心用之。并說：“此因山藥善養血，雞內金善通血也。”山藥補益脾腎，雞內金乃雞之脾胃，以形補形，既能健補脾胃，且能化瘀積，助山藥通經，《醫學衷中參西錄》[8]說：“女子干血勞之證，最為難治之證也，是以愈者恒少。惟善用雞內金者，則治之多能奏效。”山藥與雞內金伍用，健脾和胃而通經，是基于《內經》理論治療“女子不月”臨床應用的典型。路志正教授崇尚脾胃學說，認為調理脾胃升降在閉經治療中有重要意義，月經以血為用，脾胃運化水谷，化生氣血“源源而來”，胞宮方能按時滿溢而產生規律月經[9]。

2.2 不得隱曲女子不月，疏肝解郁以調暢沖任氣血 肝藏血，主疏泄，體陰而用陽。“女子以肝為先天”始見于葉天士《臨證指南醫案·卷九·調經》[10]，女子屬陰，以血為本，經、孕、產、乳均以血為用，故“以肝為先天” 。肝氣喜調達而惡抑郁，若女子隱情不發、所愿不遂，情志抑郁，肝氣不舒，氣機郁滯，疏泄失常，沖任不暢，則月經后期、閉經。

肝氣郁結者治宜疏肝解郁、理氣調經，在臨床運用時，又當視疾病癥候不同而治之。若素體羸弱、細瑣怏快、形同黛玉者，多用輕清香味之花類或氣味清淡之品，如玫瑰花、綠梅花、厚樸花、合歡花、木蝴蝶、八月札、白蒺藜之屬，組成疏肝調氣芳香開郁之輕劑，此類輕靈之方適用于體質虛弱、有一絲情懷郁于胸臆之中，或莫名不歡者，癥見胸悶不舒，情緒低落，長吁短嘆，聲言低微者[11]。若肝氣郁結由慍怒所致，煩躁不安，怒出狂言者，多用疏肝理氣、和血調經之品，如柴胡、郁金、川楝子、青皮、白芍、香附等，方以柴胡疏肝、越鞠丸之屬。若憂思傷及心脾，肝郁血虛脾弱者，治宜調和肝脾，疏肝解郁，養血健脾，方以逍遙散；若肝氣郁結日久化熱者，丹梔逍遙散可選用。若肝血耗損，久則肝陰不足，沖任失養，治當滋補肝腎，方如一貫煎、歸芍地黃丸、滋水清肝飲之類。

2.3 脫血傷肝月事衰少，補肝腎益精血而滋源續流 肝與腎同處下焦，腎藏精，肝藏血，腎中精氣充盛，則肝有所養，血有所充；肝血滿盈，則腎精有所化生。精血互生滋養，使經血源源不斷。又腎司封藏，肝主疏泄，一藏一泄，一開一闔，使經水行止有度。肝與腎相互協調，共同調節氣血藏瀉，使血海滿盈有時，胞宮藏瀉有期。《類經·疾病類·血枯》[2]曰：“夫枯者，枯竭之謂，血虛之極也。”若先天稟賦不足，或房勞多產，或久病大病，或失血過多，均可致肝腎虛損、營血虧虛，天癸不能按期而至，沖任不盛，血海不充，胞宮失于濡養而發生閉經、月經量少等。

虛則補之，治療肝腎虧虛、精枯血閉型女子不月，以補為通，補氣血養肝腎，滋陰血而通經。常以菟絲子、黃精、制首烏、枸杞子、覆盆子、巴戟天、淫羊藿等補腎填精益血，佐以香附、路路通、丹參、雞血藤行氣活血通經。當屆七七之年，肝腎虧虛，沖任血虛，胞宮失養，經水漸斷。對于卵巢早衰、早發性卵巢功能不全等現代醫學疾病，宜從源頭論治，唯有大補沖任，填補精血，不惜灌溉方為正治。宜選用紫河車、龜甲膠、鹿角膠等血肉有情之品，填補虧損，以扶其羸，配伍補益肝腎藥物，肝腎足則精血盛，精血盛則經血有源。施京紅等[12]探討孫思邈運用活血化瘀法治療閉經的特色，認為血枯不足閉經的形成或因心脾兩虛、肝傷營虧、或因腎虛津竭、血海虛寒所致，治療上總以養血補虛、調補沖任為法。

2.4 胞脈者屬心而絡于胞中，養心陰清心火和血脈而調經 心主血，其充在血脈。心為君主之官，為一身之大主，主不明則十二官危，故心亦可影響到胞脈。《仁齋直指·卷之二十六·婦人·婦人論》[13]云：“血藏于肝，流注于臟，而主其血者在心。”胞脈者屬心而絡于胞中，心與胞脈密切相關。月經以血為本，胞脈不充或胞脈閉阻均可影響月經的正常來潮。《類經·疾病類·情志九氣》[2]“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發”，情志之郁，總由乎心。若積想在心，憂思不解，肺氣閉郁，心氣不得下通于胞中，發生月經后期、閉經。若心氣閉郁，郁而化火，心火偏亢，暗耗營血，心血不足，則致閉經。

心氣閉郁、不得下通是“女子不月”的主要病機。在治療上當以清瀉心火為主，使心氣下通則經水自調。李東垣、劉完素等醫家均提出經閉從心而治，清瀉心火，則心血下通，經水自行。《濟陰綱目·經閉門》[14]引李東垣曰：“宜安心補血瀉火，經自行矣。”劉完素倡導“火熱論”，在《素問病機氣宜保命集·卷下·婦人胎產論第二十九》[15]中提出“如女子不月，瀉心火，血自下也”，認為月經與心關系密切，閉經可從心論治，宜清瀉心火，養益脾血。臨證心血虧虛可用柏子仁、酸棗仁、天門冬、茯苓等養心陰，益心血，方以酸棗仁湯、天王補心丹、歸脾湯之屬；若心氣閉郁而化火，心火上炎者，可用蓮子心、丹參、鉤藤、合歡皮、百合清心養血；若心火亢盛、暗耗營陰、心陰不足，治以清心瀉火，滋陰潤燥，清補并投，補瀉相宜，黃連阿膠湯之屬；若心火亢盛，腎水不足，水火失濟，當滋腎水以制心火，宜服知黃地黃湯類，藥用山藥、熟地、山茱萸滋腎水，知母、黃柏、丹皮、澤瀉等清心火，滋陰精而降心火，培本而清源，水火相濟，則月事自通。