醫用透明質酸鈉聯合地屈孕酮、大劑量戊酸雌二醇在宮腔粘連患者術后的應用觀察

何鳳 梁林 朱明華

【摘要】 目的 探討醫用透明質酸鈉聯合地屈孕酮、大劑量戊酸雌二醇在宮腔粘連患者術后的應用效果。

方法 選取2017年12月～2020年1月收治的宮腔粘連患者97例，按隨機數字表分為觀察組（n=49）和對照組（n=48）。均行宮腔粘連分離術，術后對照組予以地屈孕酮、大劑量戊酸雌二醇，觀察組予以醫用透明質酸鈉聯合地屈孕酮、大劑量戊酸雌二醇。對比兩組宮腔粘連再發生率、不良反應發生率、子宮機能恢復情況（陰道出血停止時間、月經復潮時間、總出血量、月經量、經期時間）、治療前后子宮黏膜最大厚度、宮腔粘連程度（AFS）評分。

結果 觀察組宮腔粘連再發生率為6.12%，低于對照組的20.83%（P<0.05）;觀察組陰道出血停止時間、月經復潮時間短于對照組，總出血量少于對照組，月經量高于對照組，經期時間長于對照組（P<0.001）;治療后觀察組子宮黏膜最大厚度大于對照組，AFS評分低于對照組（P<0.01）;觀察組不良反應發生率2.04%（1/49）與對照組2.08%（1/48）對比，差異無統計學意義（P>0.05）。

結論 醫用透明質酸鈉聯合地屈孕酮、大劑量戊酸雌二醇能有效預防宮腔粘連患者術后再發粘連風險且利于促進子宮生理機能恢復，不良反應少，安全性高。

【關鍵詞】 醫用透明質酸鈉;地屈孕酮;戊酸雌二醇;宮腔粘連;子宮黏膜

中圖分類號：R713.42 ? 文獻標志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.11.007

【Abstract】 Objective To investigate the effect of medical sodium hyaluronate combined with dydrogesterone and high dose estradiol valerate in patients with intrauterine adhesions after operation.

Methods 97 patients with intrauterine adhesions in our hospital from December 2017 to January 2020 were selected and divided into observation group （n=49） and control group （n=48） according to random number table.Both groups were treated with intrauterine adhesions separation.After operation，the control group were given dydrogesterone and high dose estradiol valerate，while the observation group were given medical sodium hyaluronate combined with dydrogesterone and high dose estradiol valerate.And then，the recurrence rate of intrauterine adhesions，the incidence of adverse reactions，the recovery of uterine function（stop time of vaginal bleeding，menstrual recovery time，total amount of bleeding，the amount of menstruation and menstrual period），the maximum thickness of uterine mucosa before and after treatment，and the degree of intrauterine adhesions （AFS） score were compared between the two groups.

Results The recurrence rate of intrauterine adhesions in the observation group was 6.12%，which was lower than that （20.83%） of the control group （P < 0.05）.In the observation group，the stopping time of vaginal bleeding and menstrual recovery time were shorter than those in the control group，the total amount of bleeding was less than that in the control group，the amount of menstruation was more than that in the control group，and the menstrual period was longer than that in the control group （P < 0.001）.After treatment，the maximum thickness of uterine mucosa in the observation group was larger than that in the control group，and the AFS score was lower than that in the control group （P < 0.01）.The incidence of adverse reactions was 2.04% （1/49） in the observation group and 2.08% （1/48） in the control group，and the difference was not statistically significant （P > 0.05）.

Conclusion Medical sodium hyaluronate combined with dydrogesterone and high dose estradiol valerate can effectively prevent the risk of postoperative recurrence of adhesion in patients with intrauterine adhesions with few adverse reactions and high safety.

【Key words】 medical sodium hyaluronate;dydrogesterone;estradiol valerate;intrauterine adhesions;uterine mucosa

宮腔粘連是婦科多發疾病且隨近年宮腔操作術增多，其發病率亦呈升高趨勢[1]。宮腔粘連多無典型癥狀，或可表現為痛經、月經量少，甚至停經，部分患者不孕或反復流產。目前宮腔鏡下宮腔粘連分離術是治療此疾病的主要手段，可修復子宮內膜損傷，但術后易再發粘連需輔助相關藥物治療[2]。地屈孕酮、戊酸雌二醇為宮腔粘連分離術后常用輔助藥物，但受個體因素影響，其治療效果存在一定差異性，仍有較大提升空間。醫用透明質酸鈉是線形黏多糖類藥物，具有一定空間網絡結構，對促進黏膜創面愈合具有積極作用。有學者研究顯示，將醫用透明質酸鈉應用于宮腔粘連術中能減少術后出血[3]。但對宮腔再粘連預防效果如何鮮見報道，本研究旨在探討醫用透明質酸鈉聯合地屈孕酮、大劑量戊酸雌二醇在宮腔粘連患者術后的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月～2020年1月我院收治的宮腔粘連患者97例，按隨機數字表分為觀察組（n=49）、對照組（n=48）。觀察組年齡26～35歲，平均（29.68±1.54）歲，體重指數18～24 kg/m2，平均（20.86±0.51） kg/m2，發病因素：自然流產后行清宮術7例，藥物流產23例，人工流產19例;對照組年齡25～33歲，平均（29.13±1.55）歲，體重指數18～24 kg/m2，平均（20.92±0.49） kg/m2，發病因素：自然流產后行清宮術6例，藥物流產22例，人工流產20例。兩組年齡、體重指數、發病因素等基礎資料均衡可比（P>0.05）。

1.2 納入及排除標準

（1）納入標準：陰道超聲診斷確診;有生育需求，生命體征正常;初次發病;患者、家屬知情研究，簽署同意書。（2）排除標準：伴凝血功能障礙者;宮腔粘連再發者;伴肝腎心功能缺陷者;合并嚴重感染性疾病者。

1.3 方法

均行宮腔鏡下宮腔粘連分離術。（1）觀察組予以醫用透明質酸鈉（Meiji Seika Pharma Co，Ltd，國藥準字J20171041）聯合地屈孕酮（Abbott Healthcare Products B.V，H20170221）、大劑量戊酸雌二醇（Jenapharm GmbH & Co.KG，H20160679），手術完成后于宮腔內置Foley導尿管，球囊中注生理鹽水3 mL，此后經導尿管將醫用透明質酸鈉2 mL注進宮腔，術后3 d再次注入2 mL，術后4 d拔出導尿管;術后即刻口服戊酸雌二醇4 mg/次，1次/d，連用7 d，此后，3 mg/次，1次/d，連用7 d，再2 mg/次，1次/d，連用7 d，同時服用地屈孕酮5 mg/次，2次/d，連用7 d。（2）對照組除未用醫用透明質酸鈉外，其余同觀察組。

1.4 觀察指標

（1）隨訪3個月對比兩組宮腔粘連再發生率。判斷標準：術后B超示子宮內膜回聲清晰，連續，未見粘連超聲影像，隨訪3個月內再次出現粘連超聲影像。（2）對比兩組子宮機能恢復情況（陰道出血停止時間、月經復潮時間、總出血量、月經量、經期時間）。總出血量計算：稱重法、容積法、面積法測總出血量。（3）對比兩組治療前后子宮黏膜最大厚度、宮腔粘連程度（AFS）評分。治療后檢查時間均于第1次月經干凈第3 天進行;AFS評分1～12分，得分越高提示粘連越嚴重。（4）統計兩組不良反應發生率。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0統計分析軟件進行統計學處理，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料采用例數和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結 ?果

2.1 宮腔粘連再發生率比較

隨訪3個月無脫落病例，有效隨訪97例。觀察組再發宮腔粘連3例，粘連再發生率6.12%（3/49），對照組再發宮腔粘連10例，粘連再發生率20.83%（10/48）。觀察組宮腔粘連再發生率低于對照組（χ2=4.521，P=0.035）。

2.2 子宮機能恢復情況比較

觀察組陰道出血停止時間、月經復潮時間短于對照組，總出血量少于對照組，月經量高于對照組，經期時間長于對照組（均P<0.001）。見表1。

2.3 子宮黏膜最大厚度、AFS評分比較

治療前兩組子宮黏膜最大厚度、AFS評分對比，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后觀察組子宮黏膜最大厚度大于對照組，AFS評分低于對照組（P<0.01）。見表2。

2.4 不良反應發生率比較

觀察組乳房脹感1例，對照組惡心1例，癥狀均輕微，未經處理自行緩解。確切概率法計算，觀察組不良反應發生率2.04%（1/49）與對照組2.08%（1/48）對比，差異無統計學意義（P=1.000）。

3 討 ?論

宮腔粘連的發生與宮腔內操作致子宮內膜損傷關系密切，大部分患者表現月經量減少或閉經、不孕等癥狀，嚴重影響日常生活及生育功能。宮腔鏡下宮腔粘連分離術雖是一種微創術式，但仍屬介入性操作，存在加重子宮內膜損傷風險，同時受患者個體因素影響，術后再發風險高，需積極予以防治[4～5]。

地屈孕酮、戊酸雌二醇是宮腔粘連患者術后常用輔助藥物，大劑量戊酸雌二醇可促進間質細胞、子宮內膜細胞有絲分裂，利于創面修復，同時地屈孕酮能抑制子宮內膜轉化為分泌期，維持、延長增殖期以修復創傷，降低術后再發宮腔粘連風險[6～7]。醫用透明質酸鈉是N-乙酰葡萄糖胺、葡萄糖醛酸二糖單位交連構成的一種天然新型生物材料，具有較高黏性、彈性，將其應用于人工流產后的子宮腔中可隔離、保護創面，對促進創面愈合，預防再發粘連具有積極作用[8]。本研究結果顯示，觀察組陰道出血停止時間、月經復潮時間短于對照組，總出血量少于對照組，月經量高于對照組，經期時間長于對照組，與方子昂等[9]研究結果相似。此外，本研究還發現，隨訪3個月觀察組宮腔粘連再發生率低于對照組，提示加用醫用透明質酸鈉能有效預防再發粘連。其機理是醫用透明質酸鈉能控制宮腔滲血、出血，有助于減少凝血塊并抑制創面出現纖維蛋白網，同時此藥具有良好抗炎作用可促進創面炎性因子吸收，抑制沉積細胞外基質、膠原纖維的生成，且其本身內含無序網狀結構可起到良好機械屏障、空間阻隔效果，與地屈孕酮、戊酸雌二醇聯用可為后者發揮促創面愈合作用營造良好生理環境，從而協同消除宮腔再發粘連風險。本研究還顯示，治療后觀察組子宮黏膜最大厚度大于對照組，AFS評分低于對照組。宮腔粘連患者受疾病影響，雌激素代謝異常的子宮內膜普遍較為薄弱，此特征可能亦是宮腔粘連患者不孕、易流產的主要原因之一;AFS評分是評價宮腔粘連程度及再發風險的常用工具[10～11]。上述研究結果說明，醫用透明質酸鈉聯合地屈孕酮、大劑量戊酸雌二醇能有效改善子宮內膜生理狀態，降低宮腔粘連風險且不會增加不良反應發生率，安全性高。

綜上可知，醫用透明質酸鈉聯合地屈孕酮、大劑量戊酸雌二醇能有效預防宮腔粘連患者術后再發粘連風險，且利于促進子宮生理機能恢復，不良反應少，安全性高。

參 考 文 獻

[1] ?陳莉，丁楠，梁仲珍.宮腔粘連分離術后預防再次粘連的研究進展[J].現代婦產科進展，2017，26（5）：393-395，398.

[2] ?李淑紅，翟妍，張震宇，等.宮腔鏡下宮腔粘連分離術為主導的綜合療法治療重度宮腔粘連30例臨床分析[J].中國微創外科雜志，2019，19（12）：1074-1078.

[3] ?夏棣萍，陳開拉，陳華.自交聯透明質酸鈉凝膠在中重度宮腔粘連行宮腔鏡手術后患者中的應用效果[J].中國內鏡雜志，2016，22（3）：68-71.

[4] ?周琴琴，金群俏，胡小軍.COOK球囊聯合醫用幾丁糖預防重度宮腔粘連術后再次宮腔粘連的臨床分析[J].實用婦產科雜志，2017，33（9）：716-718.

[5] ?覃春燕.宮腔鏡治療人工流產術后宮腔粘連的臨床效果觀察[J].右江醫學，2013，41（2）：231-232.

[6] ?張靜，張寧芝，陳潔，等.地屈孕酮片聯合拜阿司匹林對薄型子宮內膜不孕患者子宮內膜厚度及性激素的影響[J].中國臨床藥理學雜志，2019，35（21）：2751-2753，2763.

[7] ?陳麗華，黃麗群，葉慧云，等.聯合用藥用于稽留流產清宮術的療效分析[J].右江醫學，2017，45（1）：74-76.

[8] ?黃燕明，杜欣，王燕，等.兩種宮腔屏障用于宮腔粘連術后的臨床效果觀察[J].第三軍醫大學學報，2017，39（13）：1396-1399.

[9] ?方子昂，程靖，王文艷，等.新生化顆粒聯合透明質酸鈉對宮腔粘連患者的療效及血清TIMP-1、PDGF、MMP-9的影響[J].中國婦產科臨床雜志，2019，20（5）：401-403.

[10] ?張冬梅，何援利，蔡慧華，等.宮腔粘連患者子宮內膜雌、孕激素受體的表達及意義[J].實用醫學雜志，2017，33（5）：843-844.

[11] ?馬洪熹，黎永鑒.兩廣交界地區180對反復自然流產夫婦染色體核型分析[J].右江醫學，2019，47（5）：348-351.

（收稿日期：2020-05-14 修回日期：2020-06-03）

（編輯：梁明佩）