高齡重型新型冠狀病毒肺炎合并多系統器官疾病一例的護理體會

莫庭炳 龍麗珍 許少偉 李堅碩 陳玉科

【關鍵詞】 新型冠狀病毒肺炎;高血壓;冠心病;慢性阻塞性肺疾病;護理體會

中圖分類號：R47 ? 文獻標志碼：B ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.11.018

新型冠狀病毒（2019-nCoV）是一種傳染性極強的新型病毒。人群普遍易感，老年人和慢性病患者更易感，具有持續傳播性[1]，高齡及合并慢性基礎病患者預后較差[2]。2020年2月5日湖北省十堰市西苑醫院收治1名87歲新型冠狀病毒肺炎合并高血壓、冠心病及慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonarydisease，COPD）患者，筆者有幸作為廣西援助湖北抗擊新型冠狀病毒醫療隊隊員參加救治，患者救治成功并于2020年3月11日達出院標準，辦理出院，現將護理經驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，87歲，因“腹脹1周、血壓增高4 d、發熱1 d”入院。后因其作為密切接觸者而行新型冠狀病毒核酸檢測結果呈陽性，于2月5日以“新型冠狀病毒肺炎、慢阻肺、高血壓病”入院隔離治療。體格檢查：T 36.6℃，P 84次/min，R 27 次/min，BP 207/111 mmHg血氧飽和度93%。高血壓病病史10年余，最高血壓達200/80 mmHg，間斷服用厄貝沙坦、美托洛爾降壓治療，自述血壓控制良好;有腔隙性腦梗死病史10年余，反復心慌、胸悶病史20年，考慮冠心病、不穩定性心絞痛，口服拜阿司匹林、瑞舒伐他汀鈣片、美托洛爾、曲美他嘟片、硝酸異山梨酯緩釋片、麝香保心丸等藥;有前列腺病史，長期服鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊、非那雄胺片;有慢性阻塞性肺疾病病史10余年，吸煙史20余年（10支/d，已戒10年），酗酒 （50 mL/d） 20余年。

1.2 輔助檢查

心臟彩超示：升主動脈增寬，主動脈瓣退行性變并少許反流，左房擴大，室間隔增厚，二尖瓣退行性變并少許反流，左室舒張功能減退，EF 60%。全腹部CT提示：①脂肪肝，雙腎多發囊腫;②前列腺增生伴鈣化。胸部CT提示：①慢支并感染，肺氣腫;②主動脈、冠狀動脈硬化。前列腺彩超提示：前列腺增生，前列腺結石或鈣化。心電圖示：竇性心律，完全性右束支傳導阻滯，室性早搏。呼吸道合胞病毒檢查均呈陰性。血常規提示：中性粒細胞百分比0.73，淋巴細胞338.9 μmol/L。電解質檢查提示：鉀3.35 mmol/L，鈉133.7 mmol/L，超敏C反應蛋白16.34 mg/L。凝血功能檢查提示：纖維蛋白原時間比值為1.19，纖維蛋白原為4.27 g/L。肝腎功能、血脂、血糖、D-二聚體檢查均正常。新型冠狀病毒RNA檢查（+）。初步診斷：新型冠狀病毒感染的肺炎，高血壓病3級極高危組，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，慢性阻塞性肺疾病，慢性胃炎，前列腺增生癥，電解質代謝紊亂（低鉀、低鈉）。

1.3 治療方案

入院后予完善相關檢查，持續低流量吸氧、呼吸道隔離、床邊接觸隔離、抗病毒、降壓、護胃、調脂、能量營養支持等綜合治療，患者入院后生活自理能力差，食欲缺乏，不能自行上廁所。2月14日患者活動后血壓控制不理想，收縮壓波動在188～210 mmHg，舒張壓波動在91～110 mmHg，血氧飽和度波動在87%～93%（吸氧6 L/min狀態下），BNP升高，提示心力衰竭。患者訴頭暈、心悸、胸悶等其他不適，心電監護儀提示快速型房顫，心率110～132次/min。予補鉀補鈉糾正電解質紊亂，使用高流量加溫加濕呼吸治療儀，溫度37℃、氧濃度60%、流量40 L/min，給予苯磺酸氨氯地平片10 mg口服，1次/d，厄貝沙坦膠囊0.3 g口服，1次/d，加用利尿劑，泵注硝酸甘油降壓，口服美托洛爾片降心率等處理。2月18日上午10：00患者心電監護儀提示竇性心動過緩、完全性右束支傳導阻滯，心率53次/min，予停用美托洛爾片，2月24日患者病情好轉，予停用高流量加溫加濕呼吸治療儀，血氧飽和度維持在98%（鼻導管吸氧2 L/min狀態下），2月28日患者病情趨于正常，予停用心電監護及硝酸甘油注射液，停止病危通知。經三次新型冠狀病毒RNA檢查（-），于3月11日達到出院標準，辦理出院。

2 護理措施

2.1 常規護理

每日進行病房消毒后，及時開窗通風，保持室內空氣清新，給予進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化流質及軟食為主，鼓勵多飲溫開水;做好口腔護理，促進食欲。留置尿管期間，做好會陰護理，預防感染。病情不穩定期間，臥床休息;平穩后，由醫務人員協助下床活動及衛生間大小便等，注意防跌倒。病房保持適宜溫度，各項操作集中進行，減少進出病房次數，保證夜間睡眠質量，增強機體抵抗力。臥床期間鼓勵和協助翻身，及時處理大小便;佩戴鼻導管時注意保持頭帶松緊適宜，避免鼻導管對鼻部、面頰及上唇造成機械性壓瘡。

2.2 感染防控管理

（1）病房消毒隔離（管理）。①規范合理劃分病房清潔區、半污染區（緩沖區）、污染區、醫務人員進出線路、病人出入院線路、病人活動區域。將以上的區域標志、行走線路、穿脫隔離衣、防護服的分解流程貼于醒目位置。②進入病區的工作人員按照三級防護標準進行防護。③帶入隔離區的物品不可帶至辦公區;病區內物品需經過專門通道送至隔離病區內。④每日用2000 mg/L含氯消毒液拖地消毒;門窗、衛生間、床頭柜、垃圾桶等每日噴灑2000 mg/L含氯消毒液兩次;病房內用空氣消毒機消毒，病區內走廊進行紫外線消毒，每日一次;使用過的儀器使用75%酒精進行擦拭，如呼吸機、高流量加溫加濕呼吸治療儀、監護儀、注射泵等。⑤每個病房內配置單獨的治療盤及相應物品。⑥病區內垃圾均使用雙層具有生物防護標志的黃色塑料醫療袋密封后，按照固定線路送至本病區固定存放點，由專用密閉運送車送至垃圾站集中處理。⑦病人出院或者轉院后，做好終末消毒。（2）工作人員防護。①加強醫護人員的感染控制培訓，安排專人負責培訓新型冠狀病毒肺炎相關理論知識、防護服穿脫流程、N95口罩佩戴流程等。②接觸患者前后及周圍環境均做好手衛生。③工作結束返回，需認真洗澡，特別注意清洗眼部、耳部、鼻腔、口腔等;單獨居住，不串門。④配發體溫計，每日測量2次，上報、登記。⑤工作滿14 d[2]須到定點賓館進行醫學隔離觀察。如有發熱、咳嗽、咽痛、乏力等不適，需及時隔離，積極治療和明確診斷。

2.3 呼吸系統監測

新型冠狀病毒肺炎重癥者一般會出現呼吸困難和/或低氧血癥，嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝酸中毒和凝血功能障礙及多器官功能衰竭等[2]。COPD進一步可發展為肺心病和呼吸衰竭，致殘率和病死率較高[3]。因此，對于此類患者，需每小時評估并記錄：呼吸頻率及節律、有無低氧癥狀、咳痰能力、輔助呼吸機參數及潮氣量、呼吸道情況等。該患者合并嚴重的肺心病和呼吸衰竭，給呼吸系統帶來巨大挑戰。此外，該患者痰液不同于普通肺炎，大部分呈膠凍樣，處于支氣管第5～7段，極易造成堵塞導致指尖血氧飽和度急速下降，搶救難度大。針對該患者，采取以下措施：①吸氧。入院時，給予鼻導管吸氧3 L/min時，監測血氧飽和度能維持在95%以上。2月14日血氧飽和度只能維持在87%～93%，氧流量已調整至6 L/min。因鼻導管氧流量達到6 L/min以上，由于濕化不佳，產生的干冷高流氣體易導致患者額竇疼痛、鼻腔黏膜干燥甚至出血等，當限制氧流量時又會直接影響吸入氧濃度。2月14日起使用鼻高流量濕化氧療，溫度37℃、氧濃度60%、流量40 L/min。鼻高流量濕化氧療能夠提供恒定的氧濃度，減少鼻腔部解剖無效腔量，有效提高呼氣末肺容積，保護氣道黏膜并增強黏液纖毛的清潔能力，促進痰液排出并維持氣道濕化狀態，避免氣道阻塞發生[4]。在使用鼻高流量濕化氧療過程當中，不斷根據SpO2、PaO2、PaCO2、pH、RR、HR等指標的變化調節氧濃度和氧流量。2月20～24日患者在平靜狀態下血氧飽和度維持在100%，各項指標也維持在正常范圍，給予停用鼻高流量濕化氧療，改用鼻導管吸氧2 L/min，SpO2維持在98%以上。②干預咳嗽、咳痰。遵醫囑給予干擾素氧氣霧化吸入，一天兩次。霧化氧流量調節為4～6 L/min，可維持氧流量，避免出現低氧血癥;霧化吸入結束后，給予叩背促進痰液排出。叩背時，因患者為老年，用力不可過大，掌握好力度和節奏;指導正確咳嗽咳痰;調節合適的室內溫濕度;每日協助床上活動。

2.4 循環系統監測

高血壓、冠心病為心血管系統最常見疾病，也是導致心血管疾病死亡主要因素。該患者合并有高血壓，之前服用降壓藥物血壓正常，之后不服用降壓藥物后血壓正常，但此時病情加重，血壓波動大，認為是測量方面問題，之后血壓持續下降，病情惡化，出現感染性休克，患者血流動力學極不穩定。針對患者的情況在循環系統方面：①一般護理。24 h多參數心電監護、吸氧、記錄24 h出入量、臥床休息。②用藥護理。硝酸甘油20 mg+NS 46 mL持續泵入，根據血壓情況隨時調整走速，待血壓控制到理想范圍，改用口服降壓藥，予苯磺酸氨氯地平片10 mg口服1次/d，加用厄貝沙坦膠囊0.3 g口服1次/d，用藥期間密切關注患者血壓變化情況，降壓過快易導致腦血管意外的發生;2月14日心率波動在110～132次/min，為快速型心房顫動，予口服美托洛爾片12.5 mg降心率，同時注意患者心律、心率、血壓及神志意識的變化，當心率小于60次/min時應及時報告醫生停用藥物。2月18日上午10：00患者心電監護儀示竇性心動過緩、完全性右束支傳導阻滯，心率53次/min，予停用美托洛爾片。③監測水、電解質情況，及時調整護理方案。

2.5 心理護理

此次新型冠狀病毒肺炎疫情，家屬不能陪護及探視，心慌/胸悶、與世隔絕的感覺，擔心疾病是否能治愈等均可導致患者出現焦慮抑郁等不良心理[5]。針對可能出現的心理問題采取以下措施：①講解該疾病臨床表現、傳播途徑、治療方案、消毒隔離措施等相關知識及目前治愈出院情況，了解疾病、消除對疾病的恐懼及樹立戰勝疾病信心。②安排同室病友為一名28歲性格開朗的普通型新型冠狀病毒肺炎患者，醫務人員忙于其他工作時可幫助患者完成一些簡單生活護理，也可以減輕其孤獨、無助感。③通過微信與家人視頻通話，減少患者孤獨感;將患者住院期間好的狀況拍攝圖片及視頻發至其家庭微信群中，家庭成員不斷鼓勵其戰勝疾病。④講解治療方案、各種藥物作用及不良反應。最終該患者情緒得以改善，心態轉向積極，安心接受治療，對戰勝疾病有了很大信心。出院時予現場鼓勵支持，患者愿意講授治愈經過，分享戰斗經驗，不忘鼓勵其他病友。

3 小結

該例新型冠狀病毒肺炎患者為高齡合并多種基礎病，治療新型冠狀病毒肺炎的同時還需治療基礎病和預防并發癥的發生，護理上要注意觀察呼吸和循環系統出現的各種癥狀，應用各種藥物的注意事項及出現不良反應的應對措施，同時做好患者的心理護理。此外還需嚴格做好醫院感染的防控，防止疫情擴散。在對該例高齡重型新型冠狀病毒肺炎合并多器官系統疾病患者的護理過程中，筆者深刻體會到我院護理團隊在此次疫情救治過程中起到了極大作用。通過總結救治經驗，落實本次疫情任務，實現了科學合理調配，為今后大型救治提供寶貴借鑒。

參 考 文 獻

[1] ?中華預防醫學會新型冠狀病毒肺炎防控專家組.新型冠狀病毒肺炎流行病學特征的最新認識[J].中華流行病學雜志，2020，41（2）：139-144.

[2] ?王春燕，王希營，金紅.新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）[J].蘭州大學學報（醫學版），2020，46（2）：1-7.

[3] ?林英.最新 COPD 國內外指南的臨床護理應用[J].當代護士（中旬刊），2015（4）：165-166.

[4] ?朱革珍，李洋，劉超.危重癥患者拔除氣管導管后應用經鼻高流量濕化氧療的效果評估[J].全科口腔醫學雜志（電子版），2018，5（36）：144-145.

[5] ?操靜，溫敏，石義容，等.新型冠狀病毒肺炎患者焦慮抑郁及影響因素調查[J].護理學雜志，2020，35（9）：15-17.

（收稿日期：2020-05-20 修回日期：2020-06-09）

（編輯：梁明佩）