血透患者血管鈣化的防治要點

孫文英

在我國，有一半慢性腎臟病患者死亡的原因是心血管疾病的暴發。鈣磷代謝紊亂驅使血管鈣化的現象是形成心血管疾病的主要因素。在部分區域的循環運轉中，磷酸鹽的溶解度乘積低于鈣和（或）磷濃度時，無法溶解的堿性磷酸鈣（BCP）便會在細胞外基質沉淀和堆積，最終形成血管鈣化。據有關部門調查顯示，通過電子束CT（EBCT）檢測，20到30歲年齡段的透析患者15人中會出現13例有血管鈣化，而在同年齡階段正常人60人中僅能檢測出3例。透析時間超過二十年和50歲以上的透析患者一定會有血管鈣化。由此，我們可以看出，慢性腎臟病患者是血管鈣化和冠狀動脈的高發人群，并且隨著年齡和透析時間的增加，發病率也會隨之增高。青年階段的透析患者會比同齡人更早地出現血管鈣化。

血管鈣化的分類

血管鈣化的形成是由于鈣磷在損傷組織（動脈）或病變從頭開始的沉積，Ca：Po4克分子比值為1.48，包括鎂和鋁。血管鈣化也叫作尿毒癥性小動脈鈣化或營養障礙性鈣化，通常分為以下兩種類型：

1血管內膜鈣化

血管內膜鈣化通常產生于冠狀動脈和大血管，在血管平滑肌細胞（VSMC）均有脂質負荷的內膜增生和巨噬細胞，最終導致動脈粥樣硬化的結果。

2血管中層鈣化

血管中層鈣化（Moncheberg sclerosis）來源于血管內彈力板，血管動脈僵硬，順應性降低且中層厚度增加。無脂質負荷的巨噬細胞和內膜增生。臨床產生的現象為：脈壓增大，脈波速度增快。舒張壓降低，收縮壓升高。動脈擴張受損且后負荷加重，左心室肥厚，導致冠狀動脈灌注，但是不會形成冠狀動脈狹窄的現象。此外，心瓣膜和心肌也會產生鈣化，導致心臟受損，使透析患者猝死。一般來說透析患者和ESRD均為血管中層鈣化。

血管鈣化的機制

據有關研究顯示，骨鈣化的生理和血管鈣化的病理都是一個有規律的主動調節的過程，有諸多相似之處。但凡事都有例外，例如，尿毒癥患者會同時出現血管鈣化和骨鈣化障礙。這是因為在一些特殊的情況下存在許多促進和抑制鈣化現象。一般情況下，導致尿毒癥異常的促進因素有：透析時間，活性維生素D，鈣磷負荷與鈣磷乘積，微炎癥（CRP，TNF-α），年齡，糖尿病與晚期糖基化終產物（AGE），纖維蛋白原，修飾的LDL，高同型半胱氨酸血癥，瘦素等，其中鈣磷負荷是最重要的因素。抑制因素有：蛋白（MGP），焦磷酸鹽，fetuin-A，骨形成蛋白-7（BMP-7），骨橋蛋白，OPG/RANK/RANKL系統等。

血管鈣化的病理

根據一份23例慢性腎臟患者尸體（其中13例接受過透析治療）的解剖冠狀動脈的報告，與另一份23 例非腎病冠心病患者的性別，年齡，和體重做對比，我們可以發現，按照Stary冠狀動脈粥樣硬化分型，Ⅶ型（鈣化斑塊）的非腎病患者和腎病患者分別有3例和17例，p<0.05。而前動脈粥樣硬化和動脈粥樣硬化，即Ⅲ型與Ⅳ型的腎臟病組略少于非腎臟病組。腎臟病組的中層鈣化部分和血管內膜明顯多于非腎臟病組。fetuin-A的積分低，鈣化斑塊內及周圍的骨鈣素，巨噬細胞與C-反應蛋白（CRP）積分高。隨著斑塊內及其周圍C5b-9濃度增加，C5b-9和CRP同時堆積沉淀促進斑塊鈣化，可以看出炎癥是斑塊形成的一個因素。

關于血管內膜鈣化的爭論

時至今日，關于以粥樣硬化斑塊為基礎而形成的血管內膜鈣化的利弊仍存在諸多爭議。一些人認為，通過鈣化，粥樣硬化的發展趨于穩定，這是一種好的現象，并且鈣化常見于穩定的冠狀動脈綜合征中;而另一些人認為，冠狀動脈鈣化會增加心血管的發病率，當大量的鈣化斑塊形成在狹小的管腔內，會導致心血管疾病的產生。鈣化并非斑塊形成的主要因素。即使通過EBCT，也無法明確地分辨內膜鈣化與中層鈣化，得出脂質斑塊與鈣化斑塊準確的比值。因此，斑塊是否處于穩定狀態，心血管疾病是否會近期爆發，都是無法預知的。總之，鈣化斑塊可以一定程度上的防止其分裂，增強一定的穩定性，且不會對心血管事件產生影響。

血管鈣化的防治

即使成功移植了腎臟也無法停止鈣化的發展，所以說血管鈣化是很難醫治的。因此，應對血管鈣化的最佳措施是預防。

1防治高磷血癥

據有關報道顯示，隨著血磷的升高，胸主動脈鈣化，冠狀動脈鈣化，二尖瓣鈣化和主動脈鈣化也會隨之增加。控制透析患者的血磷不僅僅是限制日常飲食中磷的攝入，還要把控住患者日常蛋白質能量的消耗。充分透析提高對磷的清除并選擇使用合適的磷結合劑，充分把控繼發性甲狀腺功能亢進，保持甲狀腺激素以及血磷血鈣的穩定。

2防治高鈣血癥

病患透析時透析液的鈣濃度高，濫用一些含鈣藥物，骨鈣向細胞外液轉移會導致高鈣血癥的增加，而患者自身的高鈣血癥會加劇血管鈣化的風險，因此要注意相關事項，降低風險。

使用他汀類藥物在減少LDL-膽固醇后，可以使冠狀動脈鈣化的增加量逐步降低，通過EBCT的檢查可以看出此類藥物可以減少一定數量的鈣化斑塊。許多因素都會導致尿毒癥患者的心血管鈣化，一般可以采取以下措施：使用不含鈣的磷結合劑renagel，把控住鈣磷負荷，口服二磷酸鹽，福善美降低（Ca×P）乘積;降低PTH分泌，使用鈣模擬劑cinacalcet提高甲狀旁腺感知受體的敏感度，不增加腸道鈣磷的吸收;降低PTH分泌，使用維生素D類似物paricalcitol，活性維生素D3高于腸道鈣吸收;如遇到繼發性甲狀旁腺功能亢進的病例，通過切除甲狀旁腺部分可以降低周圍血管疾病的發病率;緩解左心室肥厚，降低脈波速度和血管順應性，可以使用血管緊張素Ⅱ受體阻斷和血管緊張素轉化酶抑制劑;全天或夜間不定期的充分透析，也可緩解血管僵硬。

總的來說，要想提高慢性腎臟病患者的治愈率，就應該從關鍵處入手，對癥下藥，加強對血管鈣化的重視，增強對其的預防。且根據相關調研，患病的群體不僅僅是中老年群體，青年人群也有一定的患病幾率。因此，每個人都應重視預防此類疾病。在日常生活中，保持良好的作息習慣，并以樂觀的心態面對每一天。