中西醫結合治療重度拇外翻合并跖骨痛的療效觀察

孫世棟 黃杰文 溫建民 胡超燕

【摘要】目的觀察溫氏拇外翻微創截骨手法整復+責任跖骨基底短縮截骨、跖趾復位內同定術治療重度拇外翻合并跖骨痛的臨床效果。方法10例（16足，22跖）女性重度拇外翻合并跖骨痛患者，均采用溫氏拇外翻微創截骨手法整復+責任跖骨基底短縮截骨、跖趾復位內同定術治療。觀察比較患者手術前后跖趾關節角（HAV）、跖骨間角（IMA）、視覺模擬評分法（VAS）評分和美國足踝外科協會（AOFAS）評分，觀察足底痛性胼胝體變化。結果10例患者中，14個跖趾關節下出現痛性胼胝體，術中均未行胼胝體切除，術后3個月復查，14個跖趾關節下痛性胼胝體范圍均較術前縮小，疼痛癥狀明顯減輕。3個月復查X線均見骨折愈合，無內同定物激惹、排斥、感染等表現。10例患者術前均存在不同程度第2和（或）第3跖趾關節脫位現象，術后患者跖趾關節脫位均復位。術后，HAV和IMA分別為（14.1±2.2）、（11_3±2.1）。，均小于術前的（45.9±6.6）、（14.0±2.5）。，VAS評分（1.1±0.3）分低于術前的（7.9±1.2）分，差異有統計學意義（P<0.05），術后，AOFAS評分（91.6±3.2）分高于術前的（43.2±6.9）分，差異有統計學意義（P<0.05）。結論拇外翻微創截骨+責任跖骨基底短縮截骨、跖趾復位內同定術治療重度拇外翻合并跖骨痛是一種可靠的矯正方法，其有效改善了患者的疼痛情況及足部功能，提高了患者滿意度。

【關鍵詞】踇外翻微創截骨;跖骨基底短縮截骨;跖趾復位內同定;重度拇外翻;跖骨痛

DOI： 10. 14163/j.cnki.1 1-5547/r.2020.19.068

足部重度拇外翻畸形合并跖骨頭下疼痛是臨床常見的前足疾病，其中以第二、三跖骨頭下疼痛最為多見，常伴隨跖趾關節脫位。對該病治療方法的文獻報道很多，但臨床療效欠佳[1]。本文中2017年8月-2019年7月作者采用溫氏拇外翻微創截骨手法整復+責任跖骨基底截骨短縮內固定+跖趾關節切開復位克氏針固定術治療重度拇外翻合并第二、三跖骨頭下疼痛伴隨跖趾關節脫位患者10例（16足），術后效果滿意，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2017年8月-2019年7月于本院住院的10例（16足，22跖）女性重度拇外翻合并跖骨痛患者作為研究對象，中位年齡62.2歲;其中14個跖趾關節下出現痛性胼胝體;左足9足，右足7足;跖骨頭下疼痛伴跖趾關節脫位22跖，其中第2跖16趾，第3跖6趾。見表1。本次研究經過醫院批準和患者的知情同意。重度拇外翻合并第二、三跖骨頭下疼痛伴隨跖趾關節脫位定義[2]：①重度拇外翻：拇外翻HAV>35。或（和）第一、二IMA>16。;跖趾關節半脫位或全脫位，外側結構緊張，可合并錘狀趾、跖骨頭下疼痛等;第二、三跖骨頭下疼痛伴隨跖趾關節脫位;前足第二、三跖趾關節跖側跖骨頭下疼痛，常伴有跖趾關節失穩、脫位以及錘狀趾、叉狀趾畸形，影響正常行走，足非負重位X線顯示近節趾骨基底部與跖骨頭重疊。

1.2方法

1.2.1溫氏拇外翻微創截骨手法整復+跖骨基底短縮截骨、跖趾關節復位內固定術患者取仰臥位，采取腰部麻醉，術區常規消毒、鋪巾。在第一跖趾關節外側作微創切口松解外側結構;于第一近節趾骨近端內側作弧形切口，剝離跖趾關節囊和內側跖骨頭后磨去內側跖骨頭骨贅;另在第一跖骨頭頸內側作微創切口，用削磨鉆作一在水平面上白遠端內側斜向近端外側約15-30。;在矢狀面上，白遠端背側斜向近端跖側約5-10。的斜行截骨，根據患足拇外翻程度決定截骨的角度，手法向外推移遠端跖骨頭，復位第一跖趾關節[3]。于相應跖骨近端背側做切口，顯露跖骨。擺鋸于跖骨基底部近端背側向遠端跖側呈30-45。斜形截骨，在遠端跖骨近側平行于上一截骨線做二次截骨，取出中間跖骨塊，短縮長度視脫位的程度而定。對位跖骨截骨端，檢查跖趾關節復位與否以及各跖骨的排列、橫弓恢復情況，將截骨端置于適當位置，垂直截骨面加壓固定[4]。于跖趾關節背側做切口，松解關節囊，復位跖趾關節，白截骨端穿人1枚1.5 mm克氏針固定復位跖趾關節，調整好截骨遠端跖骨位置后垂直截骨面加壓固定。合并固定性錘狀趾可在穿入克氏針前行近節趾間關節成形術[5.6]。沖洗切口，逐層縫合，無菌敷料覆蓋切口。裹簾法包扎患足[7]。

1.2.2術后處理術后囑患者穿硬底、前開口的矯形鞋，即刻可適當下地，當天開始指導患者行踝足部功能鍛煉，注意觀察足趾血運、趾動及感覺;維持“8”字繃帶外固定6周;4周后拔除克氏針，指導患者行關節功能康復訓練。

1.3觀察指標及判定標準記錄足底痛性胼胝體情況。比較患者手術前后HAV、IMA、VAS評分及AOFAS評分變化。患者于術前及術后6周拍攝患足負重正側位+前足橫弓軸位X線片，測量HAV、IMA及跖趾關節間隙，記錄跖趾關節活動度（背伸+跖屈）。AOFAS評分總分100分，包括疼痛40分，功能10分，步行距離5分，地面步行5分，異常步態8分，前后活動8分，后足活動6分，穩定性8分，足部對線10分。

1.4統計學方法采用SPSS22.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1足底痛性胼胝體情況10例患者中，14個跖趾關節下出現痛性胼胝體，術中均未行胼胝體切除，術后3個月復查，14個跖趾關節下痛性胼胝體范圍均較術前縮小，疼痛癥狀明顯減輕。3個月復查X線均見骨折愈合，無內固定物激惹排斥、感染等表現。典型病例術前術后外觀照及X線見圖la-f。術后出現1例拇趾背側皮膚麻木，未予特殊處理，于術后3個月恢復正常。圖le術前足部負重正位X線，跖趾關節角右50 °、左52 °;跖骨間角右13 °、左12 °;雙側第二跖趾關節間隙均為負值;圖lf術后6周足部負重正位X線，術前足部負重正位X線，跖趾關節角右14 °、左15 °;跖骨間角右10 °、左10 °;雙側第二跖趾關節間隙均為正值

2.2手術前后HAV、IMA及VAS評分變化比較10例患者術前均存在不同程度第2和f或）第3跖趾關節脫位現象，術后患者跖趾關節脫位均復位。術后，HAV和IMA分別為（14.1±2.2）、（11.3±2.1）。，均小于術前的（45.9±6.6）、（14.0±2.5）。，VAS評分（1.1±0.3）分低于術前的（7.9±1.2）分，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3手術前后AOFAS評分比較術后，AOFAS評分（91.6±3.2）分高于術前的（43.2±6.9）分，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3討論

3.1傳統治療技術重度拇外翻合并跖骨痛伴隨跖趾關節脫位是常見的前足疾病，治療的重點在于恢復各足趾的跖趾關節脫位，改善前足的受力分配。截骨矯形是行之有效的治療方法，但文獻報道多采用責任跖骨頭頸部Weil截骨術[1.8]。該術式對于輕中度跖趾關節脫位患者療效尚可，但對畸形明顯、脫位嚴重的患者存在趾骨短縮長度有限、復位困難等問題。本文中作者采取責任跖骨基底截骨短縮內固定+跖趾關節切開復位克氏針固定的方法，可以根據跖趾關節的脫位程度靈活調整跖骨短縮長度，不僅有助于跖趾關節復位，同時可以抬高跖骨頭，降低跖骨頭下壓力，而且該術式具有更好的矯正畸形的能力。術中第2、3跖骨最大截骨量為3 mm，通過跖骨基底部短縮、抬高實現跖骨頭頸部較大位移。本術式拇趾采用微創截骨、跖骨截骨不破壞跖楔關節，第2、3跖骨部較大暴露，僅為方便放置鋼板及行跖趾關節復位，不會損害足部穩定性，故術后3d可下地。

3.2溫氏拇外翻微創截骨手法整復+責任跖骨基底短縮截骨、跖趾復位內固定術此項技術取得了良好的臨床和放射學結果，也未出現足趾缺血性壞死，患者痛性胼胝體術中均未行切除治療，術后范圍均較術前縮小，疼痛癥狀明顯減輕，可以側面體現患者前足壓力分布改善，跖骨頭下壓力減小，前足橫弓重建有效。但本研究的局限性為樣本量相對較小，后續研究中會增大樣本量，以確認初步的研究結果。

綜上所述，溫氏拇外翻截骨手法整復+責任跖骨基底短縮截骨+跖趾關節切開復位克氏針固定術治療重度拇外翻合并跖骨痛，方法簡單，安全有效，可明顯改善患者足部功能及生活質量，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]Espinosa N，Brodsky JW. Maceira E.Metatarsalgia.J Am AcadOrthop Surg， 2010， 18（8）：474-485.

[2]溫建民，張玉亮，孫衛東，等.微創截骨跖骨頭抬高術治療跖趾關節無脫位型跖痛癥的臨床療效分析.中國中醫骨傷科雜志.2016，24（7）：44-46.

[3]孫衛東，李晏樂，溫建民，等基于X線分度的跖痛癥臨床治療方案研究.中國骨與關節損傷雜志，2017，32（2）：168-171

[4]溫建民，桑志成，林新曉，等.小切口手法治療拇外翻臨床研究.中國矯形外科雜志.2002，9（1）：26-29.

[5]韓金昌，溫建民，耿成武，等跖骨近端短縮跖趾關節復位術治療跖痛癥合并重度跖趾關節脫位臨床療效分析.中國骨與關節損傷雜志，2013，28（8）：741.

[6]張玉亮，溫建民，孫衛東，等.責任跖骨頭斜行截骨術治療跖趾關節未脫位型跖痛癥中醫『F骨，2016，28（2）：55-58.

[7]常程，喬治，溫冠楠，等拇外翻術后行“裹簾法”外同定對截骨端穩定性的影響.中華中醫藥雜志.2017，32（5）：2325-2328

[8]Barouk LS.Weil's metatarsal osteotomv in the treatment of

metatarsalgia. Orthopade. 1996. 25（4）：338-344.

[收稿日期：2020-03-16]

基金項目：國家自然科學基金（項目編號：81573800）;北京市自然科學基金項目（項目編號：7162205）;北京中醫藥傳承“雙百工程”;廣東省中醫藥局科研項目（項目編號：20182058）

作者單位：1510220廣州中醫藥大學第三附屬醫院創傷骨科（孫世棟黃杰文胡超燕）;2301830北京科技大學天津學院中醫研究院（溫建民）