耦合視角：構建農村“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務模式

姜華飛

【摘?要】隨著J市農村老年人口逐年增加，如何提高農村老年人晚年質量，是擺在當下迫切的問題。養(yǎng)老不只是照顧老人生活，還要幫助老人應對衰老和疾病帶來的困擾，提升幸福指數(shù)。從耦合理論角度可見，養(yǎng)老服務中的醫(yī)與養(yǎng)不是相互獨立的兩個系統(tǒng)，兩者呈現(xiàn)出顯著的耦合性特征。通過耦合形式作用于各耦合要素，推進醫(yī)養(yǎng)結合，優(yōu)化資源配置，滿足健康養(yǎng)老需求。

【關鍵詞】醫(yī)養(yǎng)結合;耦合理論;系統(tǒng)

醫(yī)療衛(wèi)生服務和養(yǎng)老服務已不是兩個相互獨立的系統(tǒng)，老年人醫(yī)療需求是醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)的重要組成部分，而養(yǎng)老服務水平的提高離不開醫(yī)療技術、資源與服務的支持。兩系統(tǒng)需要進一步融合，由機械的淺結合向有機交互深融合逐步發(fā)展，達到你中有我，我中有你的高度耦合狀態(tài)。耦合理論起源于物理學，是指兩個或兩個以上系統(tǒng)（耦元）通過相互作用而互相影響的機制。耦合理論后來被引用到系統(tǒng)關系的分析研究中，用來判斷不同系統(tǒng)之間的耦合關系的程度，意指系統(tǒng)如何從無序走向有序的趨勢，周三多就提出任何系統(tǒng)都是由因果關系鏈聯(lián)結在一起的元素的結合，元素之間的這種關系就叫耦合。

一、J市醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式的短板

隨著J市人口老齡化加速和傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老的弱化，大力發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)成為經濟社會發(fā)展的大課題。根據(jù)調查，截止2019年底，J市60周歲以上的老年人有13.62萬人，占總人口21.6%。預計到2020年底J市老年人達14萬人，占總人口22.5%。老年人口基數(shù)大、增速快，尤其是高齡化、空巢化、失能化等特征疊加顯現(xiàn)。

（一）缺乏部門間結構耦合機制

J市“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式發(fā)展仍處于起步階段，產業(yè)支持政策不足、相關配套制度不完善，導致“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式發(fā)展受到了一定的限制。結構耦合是各子系統(tǒng)及其組成要素在結構上的相互滲透、促進和制約，耦元之間形成結構合理且關聯(lián)作用強弱適當?shù)男螒B(tài)。“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式涉及多部門，民政部門負責設置審批和管理，社區(qū)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老服務由鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道負責，醫(yī)療服務由衛(wèi)計部門主管，醫(yī)保支付政策由人社部門制定。由于制度、行政職能和資金分割等因素，各相關部門在實施醫(yī)養(yǎng)結合時存在行業(yè)壁壘、職責交叉、業(yè)務數(shù)據(jù)無法共享等情況，其分而治之的格局勢必造成醫(yī)療和養(yǎng)老資源相互阻隔，難以做到目標一致，優(yōu)勢互補，協(xié)調統(tǒng)一和橫向整合。同時，部門間在優(yōu)惠補貼彈性政策上缺乏協(xié)同，執(zhí)行不統(tǒng)一進一步增加了“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式的投入成本，造成了制度政策困境。

（二）功能耦合的動力不足

功能耦合是指作為耦元的各子系統(tǒng)之間通過優(yōu)化組合或相互協(xié)調，實現(xiàn)最優(yōu)化。最優(yōu)化需要各要素的創(chuàng)新，創(chuàng)新需要大量的資本投入。由于歷史傳統(tǒng)和民眾觀念影響，民辦養(yǎng)老機構相較公辦養(yǎng)老機構的社會認可度和支持度較低，缺乏競爭力。同時在硬件設施上很難與公辦相比，設施好的民辦養(yǎng)老機構又無法跟公辦進行價格競爭，出現(xiàn)“公辦養(yǎng)老機構一床難求、民辦養(yǎng)老機構難求一人”的現(xiàn)象。一是公辦對民辦產生了“擠出”效應，影響了民資參與的積極性，也使得現(xiàn)有的民辦養(yǎng)老機構發(fā)展緩慢，甚至生存艱難。二是運營維護難。民辦養(yǎng)老機構前期基建投入和后期運營的成本都很高，收入主要是床位費、護理費。兩者抵扣，如入住率達不到70%，基本就虧本，如再加入醫(yī)療類功能，雇傭常駐醫(yī)護人員，資金壓力更大。而且部分民營投資者認為養(yǎng)老產業(yè)投入大產出少、回報周期較長、投資風險大且退出較難等問題，不敢或不愿投入。三是招工留人難。民辦養(yǎng)老機構護理工作時間長、待遇低、勞動強度大、社會地位不高，招工難、留人難是民辦養(yǎng)老機構面臨的普遍難題。由于制度和運營機制在探索和完善，民營資本進入醫(yī)養(yǎng)結合事業(yè)初期的成本高、收益低，相關優(yōu)惠政策較少，導致民營資本參與積極性不高。

（三）監(jiān)督反饋機制單一

老年人是弱勢群體，普遍認知水平較低，很難對機構提供的養(yǎng)老、醫(yī)療服務給出一個清晰的評價。養(yǎng)老機構的監(jiān)督更多的是自己書寫成績式的材料送至有關部門，自己即是運動員，又兼有一定裁判員的角色。老年人對養(yǎng)老機構的監(jiān)督，往往體現(xiàn)在直接向機構部門的反映，反饋的結果常常是避重就輕。在“機構自我監(jiān)督為主，民政部門監(jiān)管為輔的模式”中，一旦老人與機構產生糾紛，老年人如果向服務機構和民政部門投訴，由于取證困難，成本較高，很難形成有效監(jiān)督。監(jiān)督缺位會導致一系列損害老年人權益問題。“第三方監(jiān)督”顯得尤為必要和迫切，它既可以維護老年者權益，也可倒逼養(yǎng)老機構的工作質量。通過引入“互聯(lián)網+養(yǎng)老+醫(yī)療”的平臺，創(chuàng)造一個虛擬“第三方監(jiān)督”方式，讓監(jiān)督的眼睛無處不在，而且可以留痕留跡，方便溯源。

（四）個性化服務不足

隨著年齡的增長，老年人“買菜、買藥、爬梯”等日常小事也會成為老人個性化需求的一部分。個性化的服務體現(xiàn)是對老年人的需求多樣性、差距性的正視和重視。一是城鄉(xiāng)老年人群體需求不一樣，不同年齡段需求亦不同。筆者認為，新時代下老年人個性化服務的重要內容是文化娛樂學習的自我選擇。城市的老年人接觸文化精神產品較容易。比如：老年書法協(xié)會、老年太極劍隊等，享受的是團隊式的協(xié)作樂趣。相對城市而言，農村生活的老人，在文化活動方面較匱乏。鄉(xiāng)村里老人追求是一種源于土地的踏實感，一日三餐有著落，生病的時候子女能照顧，這就是幸福。同時，院落式和居家式養(yǎng)老轉換也是老人個性化服務的具體體現(xiàn)。二是城鄉(xiāng)地區(qū)、公辦民營養(yǎng)老機構所擁有的資源也存在差距，即是服務資源不均衡發(fā)展。J市服務資源的不均衡還表現(xiàn)在：不同類型養(yǎng)老床位之間發(fā)展不均衡。居養(yǎng)型機構床位發(fā)展相對較好，助養(yǎng)型、護理型床位不足，后者更是嚴重短缺，與失能、失智、患病等需要長期醫(yī)療、護理、康復和生活照料的老年人的實際需要差距較大。城鄉(xiāng)之間發(fā)展不均衡。農村老齡化明顯高于城市，但農村養(yǎng)老服務業(yè)起步遲、發(fā)展慢、層次低，與實際需要存著很大的落差。三是個性化醫(yī)療服務提供欠缺。大部分養(yǎng)老機構內提供的醫(yī)療服務僅局限于血壓、血糖等基本測量。藥品配置不全，品類單一。慢性病護理不足，醫(yī)務心理慰藉缺乏。

二、構建J市農村“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務模式的對策思考

本研究從耦合理論著手，促進醫(yī)養(yǎng)機械結合向有機融合轉變。

（一）規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的流程分工

J市“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務由民政部門牽頭，由于流程上的不夠規(guī)范，推進相對緩慢。首先，從頂層設計著手加強部門之間的溝通。規(guī)范機構準入、收費審核、醫(yī)保定點等。各部門在信息上做到共享，便捷“醫(yī)”與“養(yǎng)”功能的有效轉換和銜接。其次，理順管理機制，解決“碎片化”局面。各部門之間標準化建設和細分業(yè)務的基礎上，找出各部門所涉及業(yè)務的相同點，在相同點上逐步往回推，整理出各部門之間相通的服務流程。最后，在多部門協(xié)商的基礎上，進一步明確醫(yī)養(yǎng)結合相關的法規(guī)、管理辦法、政策，建立起統(tǒng)一的標準。

（二）促進公益化和產業(yè)化結合

如何促進服務事業(yè)公益化和產業(yè)化結合，激發(fā)社會力量參與，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展資金渠道的多元化是關鍵。需要引入私人部門的資金，構建醫(yī)養(yǎng)服務的多元供給主體，促進非公共組織供給鏈的形成。第一，以政府和社會資本合作的方式進行融資。在政策的對待上要一視同仁，降低準入門檻。第二，鼓勵民營資本參與其中。具體可以采用稅收優(yōu)惠政策、土地優(yōu)惠政策、給予相應的資金補貼等方法，形成一條產業(yè)化和公益性兼具的道路。公益產業(yè)化發(fā)展要以提供更高品質的晚年生活為理念，在公益的前提下，著眼長遠和全局性，產業(yè)不應泛濫化、短視化、經濟化。第三，探索建立對醫(yī)養(yǎng)結合機構的財政補貼制度，使各類符合條件的機構均可享受國家扶持政策，包括相關法律規(guī)定的稅收優(yōu)惠政策。

（三）發(fā)揮信息化監(jiān)督反饋作用

信息化監(jiān)督需從線下和線上著手。第一，與機構商議可成立互督互促服務隊。成員可有老人親屬、老年人代表、民政人員、志愿者等組成。定期對機構的膳食、居住、服務等進行打分。低于標準分數(shù)線的，要求及時整改。對所提供的醫(yī)療服務，給出評分和建議，進一步對照老人生活的需求點，逐一補強落實。第二，以網絡化技術為支撐，搭建“互聯(lián)網+養(yǎng)老+醫(yī)療”的平臺，匯集醫(yī)療和養(yǎng)老信息，既為信息化養(yǎng)老監(jiān)督提供了載體，又為政府提供強有力的養(yǎng)老工作全景圖。第三，“互聯(lián)網+養(yǎng)老+醫(yī)療”平臺上明確每位從業(yè)人員責任和義務，將從業(yè)人員的業(yè)績與老年人的滿意度相掛鉤，建立對老年人需求的評估制度，科學分析當前老年人在專業(yè)護理、心理支持上新期待，并將需求融入護理人員的專業(yè)培訓中。第四，“互聯(lián)網+養(yǎng)老+醫(yī)療”平臺的開放式，使得監(jiān)督社會化、全周期。如老人的親屬可以通過手機鏈接到平臺上，可以實時了解到老人的膳食、居住、睡眠、情緒等。

（四）提供服務產品梯次化

每個人老人經濟條件不一樣，在物質和精神需求上也有所不同。因此，要著重提供服務產品的梯次化。第一，結合J市經濟發(fā)展現(xiàn)狀，充分借鑒其他地區(qū)的相關做法和制度，探索出一條符合自身的模式。鑒于J市的養(yǎng)老實際狀況，保持以居家為基礎，依靠村（社）組織、養(yǎng)老機構、醫(yī)療機構為老人提供較全面的服務。第二，以家庭居住式照護為基礎模式，完善家庭醫(yī)生保健制。由全科醫(yī)生為居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老中的老年人提供基層首診，這部分功能耦合旨在以預防、康復為核心，尤其是老年人慢性疾病的長期護理。第三，根據(jù)不同層次需求，分為居家式養(yǎng)老+家庭醫(yī)生、養(yǎng)老+醫(yī)療、醫(yī)療+養(yǎng)老，這三種類型，有養(yǎng)有醫(yī)，各有側重，也有均衡。有了機構框架，還需引入智能化養(yǎng)老平臺，通過開發(fā)“互聯(lián)網+養(yǎng)老+醫(yī)療”的平臺，提供養(yǎng)老服務解決方案，老人可以依據(jù)自身需要和自身狀況，選擇家政、護理、醫(yī)療、養(yǎng)生、娛樂等第三方服務。三種養(yǎng)老服務模式之間，依據(jù)經濟條件和需求高低可以相互轉換，沒有固定不變的。同時依個體需求為出發(fā)點，將社區(qū)衛(wèi)生服務中心，公共醫(yī)院養(yǎng)老機構、托老所等機構之間建立緊密聯(lián)系，讓老人們可以享受到較全方面的服務。

醫(yī)療衛(wèi)生服務和養(yǎng)老服務從機械結合到有機融合的發(fā)展過程中，耦合機制除了需要實現(xiàn)功能耦合與結構耦合，還應進一步在政策、制度等方面實現(xiàn)融合與保障，完善有利于銜接現(xiàn)有養(yǎng)老、醫(yī)療保障體系，高質量實現(xiàn)農村老年人生活的“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所依”。

參考文獻：

[1]周三多.管理學[M].北京：高等教育出版社，2012.

[2]譚偉.社會保障與區(qū)域經濟的耦合時空變異特征研究[J].湖北社會科學，2011（2）.

[3]楊曉娟 丁漢升，杜麗俠.美國老年人全面照護服務模式及其啟示[J]中國衛(wèi)生資源，2016，18（4）.

[4]王長青，毛鵬遠，陳娜.供給側改革視域下醫(yī)養(yǎng)結合資源的多重整合IJ].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2016，33（12）.

[5]張功震.醫(yī)養(yǎng)結合的痛點：長期 護理缺如[J].中國衛(wèi)生事業(yè) 管理，2016，（4）.

[6]李杰.青島“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式問題研究[J].中國人力資源開發(fā)2014，（9）。

[7]張宇飛，我國“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式的發(fā)展現(xiàn)狀及建議?北京印刷學院學報?第25卷第5期?2017.09

[8]劉華.關于上海推進“醫(yī)養(yǎng)融合”的思考與建議[J].科學發(fā)展，2014（5）.

[9]黃佳豪.關于“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老模式的幾點思考[J].國際社會科學雜志，2014（1）.

[10]劉清發(fā)，孫瑞玲.嵌入性視角下的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式初探[J].西北人口，2014（6）.

[11]部分政策數(shù)據(jù)來源于江山市民政局老齡辦公室

（作者單位：中共江山市委黨校）