抗炎聯合復方避孕藥治療人流患者陰道微生態失衡的效果分析

張江琴 陽曉敏（通訊作者） 易海平 傅錦堅 梁紅平 張露 孫興翠 邱劼

（1 柳州市婦幼保健院＜廣西科技大學附屬婦產醫院、兒童醫院> 婦科門診 廣西 柳州 545001)

(2 柳州市婦幼保健院＜廣西科技大學附屬婦產醫院、兒童醫院> 檢驗科 廣西 柳州 545001)

我國每年有1300 萬例人工流產[1]，而人工流產作為一項侵入性操作有可能導致一系列并發癥，近期可能導致子宮穿孔、大出血、感染、吸宮不全，遠期可能導致宮頸或宮腔粘連、盆腔炎、月經失調、繼發不孕等。特別是生殖道感染與盆腔炎、繼發不孕密切相關，嚴重影響女性生殖健康。而陰道作為生殖道入口，與外界相通，其健康狀態對整個生殖道健康意義重大。人流術前患者陰道微生態失衡，殺滅病原菌后，再恢復陰道微生態平衡需要一個相對較長的過程，比如細菌性陰道病治療后乳酸桿菌的重建一般需要2 ～3 個月[2-4]。患者往往希望盡快施行人工流產手術，沒有耐心等到陰道微生態平衡后再手術；同時恢復陰道微生態平衡后再手術，可能延誤時間，增大孕周，增加人工流產手術對女性身體的傷害，亦增加了手術的難度。目前為止，也沒有正規計劃生育診療規范要求人流術前一定要陰道微生態恢復平衡才能進行手術。那么在僅僅消除了病原菌而乳酸桿菌還未恢復到正常水平的陰道微生態失衡狀態下施行人工流產手術，患者術后陰道微生態到底恢復的怎么樣？多久恢復平衡？什么因素有正向調節作用？什么因素有負向調節作用？目前文獻報道不多。本次研究就陰道微生態失衡人群人流術前抗炎，術后避孕藥避孕，同時調節陰道微生態的治療方法進行研究分析，以了解此種方案對人流術后陰道微生態恢復的調節作用，為該類人群的治療方法提供理論依據。

1.資料與方法

1.1 對象

選取2019 年1 月—3 月，來我院婦科門診進行人工流產，而術前陰道微生態失衡，含有病原菌的早孕患者為研究對象。所有對象均擬手術終止妊娠，術前均經過抗炎藥物進行病原菌的治療（細菌性陰道病和滴蟲性陰道炎用甲硝唑治療，霉菌性陰道炎以硝呋太爾制霉素陰道膠囊陰道塞藥治療），復查微生態病原菌消失后進行人流手術，術后予屈螺酮炔雌醇片Ⅱ（優思悅）一片，1 次/日，口服1 個月，后復查陰道微生態。所有對象均有較好隨訪條件，能較好遵醫囑用藥及按時復查隨訪。剔除標準：①稽留流產者；②術前白帶檢查僅為超高倍而非陰道微生態者；③術前陰道微生態平衡者；④術前陰道微生態失衡，但不含病原菌，或未經治療者；⑤術后一個月內有性生活者；⑥術后復方避孕藥未服用或漏服大于14d 者。所有對象年齡19 ～45 歲，平均（29±2.1）歲。

1.2 陰道微生態檢測

人工流產術前、術后一個月均采集對象陰道側壁上1/3 的白帶樣本，按試劑盒說明涂片晾干，革蘭氏染色后進行鏡檢。剩下分泌物進行稀釋、洗脫，取一滴濕片檢測。洗脫液進行干化學分析，測PH 值、H2O2、白細胞酯酶、唾液酸苷酶等指標。結合干濕片及生化結果，綜合判定陰道微生態狀況。陰道微生態檢測試劑盒由山東仕達思生物產業有限公司提供。陰道加德納/普雷沃菌的檢測采用革蘭染色法，在鏡下檢測發現革蘭陰性小桿菌，對比濕片染色出現線索細胞即可判定。乳桿菌的量化標準：鏡下計數革蘭陽性大桿菌占所有菌群的比例定義為乳桿菌占陰道總菌群的比例。Nugent 評分采用其相關標準[5]≥7 分診斷為BV 陽性，4 ～6 分為臨界范圍，0 ～3 分為正常。

1.3 陰道微生態失衡的標準

按照廖秦平教授[6]提出的陰道微生態評價標準，當陰道菌群的密集度為++～+++、菌群多樣性為++～+++、乳桿菌的比例≥70%且功能正常（即H202陽性）、其他雜菌比例≤30%、清潔度為Ⅰ～Ⅱ度、陰道PH 值＜4.5，定義為陰道微生態處于平衡狀態。其中菌群密集度、多樣性、優勢菌、PH 值等任何一項出現異常，均定義為微生態失衡。

1.4 統計分析

計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義，并納入到多元logistic 回歸分析中，得出抗炎及復方避孕藥治療后好轉的主要指標。

2.結果

2.1 陰道微生態失衡人群人工流產術前、術后陰道微生態的基本情況分析

共納入105 例擬行人工流產但陰道微生態失衡并含病原菌的女性，術前給予抗炎治療，術后給予復方避孕藥口服，術后一個月進行陰道微生態復查。進行術前、術后陰道微生態的對比分析。術前所有進行人流的患者陰道微生態均處于失衡狀態，術后有41%患者的陰道微生態恢復為平衡狀態，具體表現為：乳桿菌比例恢復正常的患者比例升高、陰道真菌轉為陰性、反映陰道炎癥的指標白細胞轉陰和白細胞酯酶的陰性率升高（上述P值均＜0.05），見表1。

表1 人工流產術前、術后陰道微生態基本情況分析

2.2 人流術后采用抗炎及復方口服避孕藥治療可改善陰道微生態失衡狀態

將抗炎及復方口服避孕藥治療后改善的陰道微生態指標（表1 所有P＜0.05 的變量）均納入多元logistic 回歸分析中，結果發現，經過1 個月的抗炎和復方口服避孕藥治療后，人流術后患者的陰道微生態狀況得以改善，主要表現為：反映陰道炎癥的指標白細胞轉陰（OR=0.29，P=0.001）、陰道真菌由陽性轉陰性（OR=0.20，P＜0.001）以及乳桿菌比例由異常轉為正常（OR=0.36，P＜0.001），表明抗炎及復方口服避孕藥可顯著恢復人流術后患者的陰道微生態平衡狀態，結果見表2。

表2 抗炎及復方避孕藥治療可促進陰道微生態失衡狀態的恢復

3.討論

3.1 抗炎結合復方避孕藥治療有利于恢復陰道乳酸桿菌比例

目前已證實陰道乳酸桿菌是影響陰道微生態的重要因素[7]。對于人工流產術前陰道微生態失衡者，術后及時創造利于陰道乳酸桿菌比例恢復的條件，可促進陰道微生態平衡的恢復，有效降低陰道炎的發生，從而減少病原菌上行感染導致子宮內膜炎及盆腔炎等后遺癥[8]。故術后及時恢復陰道微生態平衡意義重大。國外研究結果顯示復方口服避孕藥作為雌孕復方避孕藥復合劑，尤其是其中的小劑量雌復方避孕藥成分，能刺激陰道上皮細胞增殖，產生糖原。乳桿菌分解糖原生成乳酸及其他有機酸，有效提高陰道酸性，抑制致病菌的生長，避免陰道菌群失調。同時也有文獻報道口服避孕藥可明顯減少陰道厭氧菌產生，能更好維持乳酸桿菌數量[9]，提示低劑量雌復方避孕藥對陰道微生態可能是一種保護性因素，對恢復陰道微生態平衡有正向調控作用。而本文亦表明抗炎結合復方避孕藥治療促進了術后陰道乳酸桿菌的恢復，與前述結果一致。

3.2 抗炎結合復方避孕藥治療有利于減少人流術后女性外陰陰道假絲酵母菌感染

早孕期間， 由于雌復方避孕藥大量增高，增加陰道分泌物，增加陰道濕潤度，陰道PH 值下降，利于假絲酵母菌生長；同時，陰道上皮細胞水腫，透明，易感，故孕期易患假絲酵母菌感染。有研究表明妊娠期的假絲酵母菌的發病率是非妊娠期的兩倍[10]。人流術前抗炎藥物針對性殺滅真菌病原菌。人流術后孕囊清除，雌復方避孕藥高值消失，僅用低劑量雌復方避孕藥的避孕藥維持，既避免了大劑量雌復方避孕藥導致的真菌感染，又能有效生長子宮內膜，修復創面，提高陰道酸性，維持乳桿菌數量，抑制致病菌生長，恢復陰道微生態。TIBALDI 等進行的一項回顧分析發現口服避孕藥可明顯抑制革蘭陰性桿菌產生，不增加外陰陰道假絲酵母菌病的風險[11]。本結果顯示人流術后假絲酵母菌陰性比例高于術前，表明抗炎結合低劑量復方避孕藥治療通過提高陰道乳酸桿菌比例，抑制病原菌的生長，從而減少了假絲酵母菌的感染。

3.3 對于陰道微生態失衡人群，研究術后陰道微生態恢復情況的重要性

陰道是生殖道的第一關口。陰道微生態失衡表示陰道內保護性細菌減少，對致病菌抵抗力減弱，由此易導致陰道的感染，而人流術后宮頸粘液栓破壞，宮頸口處于開放、松弛狀態，致病菌容易通過宮頸內口上行感染，導致子宮內膜炎、輸卵管炎及盆腔炎等，甚至導致不孕癥等一系列后果。研究利于人流術后陰道微生態恢復的因素以期減少相應并發癥發生。目前大部份研究只關注人流術前患者陰道微生態情況，對術后狀況未予重視，尤其是對術前即已有陰道微生態失衡人群，術后未予及時復查及干預，為日后生殖道感染埋下隱患。本結果與國內大部分相關調查研究相比，具有一定的實用性。

3.4 本結果的局限性

已有證實抗炎結合陰道乳酸桿菌能更有效治療陰道炎，促進陰道微生態恢復平衡，減少陰道炎復發[12]，是治療陰道炎推崇的新觀點。但陰道微生態恢復平衡的過程相對較長。對于早孕待人流的女性而言難以接受，大多數人群在抗炎殺滅病原菌，而陰道微生態還沒恢復平衡的狀態下就施行了手術。術后因為有陰道流血，陰道用藥不便利；加上術后還需使用抗生素預防感染，而抗生素會殺滅乳酸桿菌。諸多因素使得人流術后陰道乳桿菌制劑的使用受到限制。隨著全國醫療界抗生素使用的比例限制，很多醫院目前人流術后已不再常規使用抗生素，而改用有抗炎效果的中藥制劑。如能夠再加入一組術后未使用抗生素，而使用陰道用乳酸桿菌治療微生態失衡者與抗炎結合復方避孕藥治療的人群效果進行對比，結果更加全面。