COOK 球囊加米索前列醇與單獨使用米索前列醇在中孕疤痕子宮引產中的比較

曾歡英 蘇慧明 鐘志文 鄭敏旋 黃星

（廣州市番禺區中心醫院婦產科 廣東 廣州 511400）

在妊娠14+0～27+6周終止妊娠為中期妊娠引產，臨床上主要用于因醫學原因不宜繼續妊娠的情況。目前中孕疤痕子宮的引產有多種方案可以選擇，包括使用COOK 球囊機械性促宮頸成熟后再加用米索前列醇，米非司酮+米索前列醇，依沙吖啶羊膜腔內注射等方式。各種引產方式均存在各自的利弊。對于疤痕子宮引產我們也在不斷探索新的方法，力求減少孕婦引產過程中發生嚴重的并發癥。

1.資料與方法

1.1 資料來源

回顧性分析2013 年1 月—2019 年12 月因各種原因于廣州市番禺區中心醫院婦科進行中孕引產的疤痕子宮孕婦98 例，孕周14+0～27+6周，按照不同的處理方法分為兩組（1）研究組：聯合使用COOK 球囊加米索前列醇組即CRB 組（53 例）；（2）對照組：即單獨使用米索前列醇組（45 例）。兩組在開始使用球囊或者米索前列醇引產前，均已使用米非司酮預處理2 天，每天口服米非司酮100mg，分析兩組30h、48h、72h 內的引產成功率，引產至分娩開始所用時間（米索組從開始使用米索前列醇開始計時，CRB 組從放置COOK 球囊開始計時），并發癥，組織物殘留等的差異。

納入標準：胎兒畸形，染色體異常有引產指征或者計劃外妊娠要求終止妊娠的中期妊娠（14+0～27+6），疤痕子宮孕婦，見表1。

排除標準：胎盤前置、胎盤早剝、產道異常等陰道分娩禁忌癥。

1.2 方法

米索組于引產當天0.2 ～0.4mg 陰道內用藥，如未起效則間隔4h 重復給藥，CRB 組則一般于晚上8:00 放置COOK 球囊，嚴格按COOK 球囊操作步驟進行放置。囑孕婦排空膀胱后取截石位，常規消毒外陰，然后使用窺陰器暴露宮頸，使用球囊鉗鉗夾球囊沿宮頸管將球囊放入宮頸管內口，從標有“U”字母的紅色閥向置于宮頸內口的球囊注射0.9%氯化鈉溶液20ml，往外牽拉導管，于標記有“V”的導管處注入生理鹽水20ml，每個球囊注入的生理鹽水量根據孕周不同而有所不同，14 ～16 周每個球囊注入40ml，17 ～20 周每個球囊注入50ml，21 ～24 周每個球囊注入60ml，25 ～28 周每個球囊注入70ml。放置12h 拔除球囊后若患者沒有自發性的宮縮則開始予陰道內放置米索前列醇，放置方法同米索前列醇組。

1.3 統計學分析

數據處理用SPSS23.0 統計軟件進行，數據均符合正態分布，計量資料以（±s）表示，數據采用獨立樣本t檢驗，計數資料以比例（%）表示，數據比較采用卡方檢驗χ2，P＜0.05，為差異有統計學意義。

2.結果

兩組一般資料年齡、產次、孕婦體重差異無統計學意義，孕周比較差異有統計學意義（21±3.8w vs 17.4±3.4w，P＜0.001），CRB 組孕周大于米索組，見表2。住院時間，發生并發癥的發生率差異均無統計學意義，引產至分娩時間（27.5±15.1h vs 14.4±12.0h，P＜0.001，組織物殘留發生率[32（60.4%）vs 13（28.9%），P＜0.002]差異有統計學意義，CRB 組高于米索前列醇組。在住院費用方面CRB 組的住院費高于米索組（4654±791 vs 2941±960，P＜0.001，差異有統計學意義。在CRB 組中有兩例通過放置球囊即出現規律宮縮，在未使用米索前列醇的情況下排胎，發生率3.77%，其余病例均需在拔除球囊后使用米索前列醇。兩組均未見有嚴重并發癥發生，見表3。

表1 中孕引產指征

表2 兩組病例一般資料比較

表3 結果

3.討論

WHO 的隨機抽樣調查顯示，中國近年的剖宮產率居高不下，2017 年的報道為34.1%[1]。隨著“二孩”政策放開，有剖宮產史的孕婦數量明顯增加，因醫學原因需要或者計劃外妊娠需要終止妊娠的數量也隨之增加；妊娠中期孕婦體內孕激素水平高、受體敏感性差，子宮肌纖維對宮縮劑不敏感；加之子宮頸不成熟，彈性差，不易擴張，導致中期妊娠引產不易成功[2]；孕中期胎兒較大，骨骼變硬，如果子宮頸不能充分軟化和擴張，在宮腔壓力的作用下，會發生子宮薄弱處破裂，胎兒從子宮破裂處娩出等嚴重并發癥，危及孕婦的生命安全，需要臨床醫師給予高度重視。剖宮產術后瘢痕子宮婦女再次妊娠引產過程中子宮破裂的發生率高達0.28%～4.80%[3-4]。COOK 球囊，在足月妊娠促宮頸成熟的應用中已被證實是安全有效的[5]，COOK 球囊的適應癥是用于足月引產前對成熟度不佳的宮頸進行宮頸管的機械擴展，在中期妊娠引產尤其是合并有疤痕子宮的妊娠屬于超適應癥使用。在臺灣有相關研究提示在中期妊娠引產中使用COOK 球囊與單獨使用米索前列醇在中期妊娠引產至分娩時間，30 小時內分娩成功率，并發癥等方面并無明顯優勢。但在部分米索前列醇引產失敗的病例中再使用COOK 球囊可以使引產最終能夠成功[6]。

在我們的研究中，觀察到CRB 組與單獨使用米索前列醇組在30h、48h、72h 內分娩成功率方面差異無統計學意義，在引產至分娩時間方面進行比較，如果從放置COOK 球囊時開始計時則CRB 組的用時長于米索前列醇組，而如果CRB 組減去放置球囊的12h 后，引產至分娩時間與米索前列醇組差異無統計學意義，由此可以看出在中孕疤痕子宮引產中預先使用COOK 球囊促宮頸成熟無明顯優勢。這個可能跟中期妊娠時宮頸本身的成熟度要差于足月妊娠，宮頸質地較韌有關。因此中期疤痕子宮妊娠中使用COOK 球囊促宮頸成熟的效果可能較差。兩組在住院時間方面差異也無明顯統計學意義。引產過程中觀察到的主要的并發癥發熱，兩組病例的發熱率差異無統計學意義，經抗感染治療后情況好轉。兩組在引產后出院前復查B 超時提示組織物殘留的發生率CRB 組的發生率明顯高于米索組，但對于孕婦的引產結局來說沒有太大的影響，兩組均未見有嚴重的并發癥發生。在CRB組與米索組中病例的孕周方面差異是存在統計學意義的，CRB 組大于米索組，這一因素有可能在一定程度上延長CRB 組的引產至分娩的時間。也有可能增加組織物殘留的發生率[7]。在住院費用方面CRB 組的住院費高于米索組，差異有統計學意義，因此如果選擇CRB 引產會在一定程度上增加患者的經濟負擔。

米非司酮為受體水平拮抗孕激素的一種藥物，對抗孕酮，降低孕酮活性，使蛻膜失去支持，子宮肌肉失去抑制作用；并對宮頸膠原纖維 分解的抑制作用，從而引起蛻膜退化剝落，子宮肌肉興奮引起收縮和子宮頸張力下降。米非司酮降低前列腺素的分解，可使子宮對前列腺素敏感性增高，而子宮收縮又進一步刺激前列腺素產生，形成外源性前列腺素啟動內源性前列腺素合成的循環[8]。美國食品藥品管理局（FDA）2002 年批準米索前列醇用于妊娠中期促子宮頸成熟和引產，并在國外廣泛應用。妊娠13 ～26 周剖宮產術后瘢痕子宮孕婦單獨使用米索前列醇終止妊娠導致子宮破裂的發生率＜0.3%，瘢痕子宮與非瘢痕子宮孕婦由于單獨使用米索前列醇引產發生子宮破裂的比率無明顯差異[9-10]。雖然中期妊娠引產中單獨使用米索前列醇也可以，但單獨使用米索前列醇的效率不及聯合使用米非司酮，所以只要在能夠獲得米非司酮的情況下均推薦聯合使用米非司酮與米索前列醇進行引產。在本研究中，所有病例在使用COOK 球囊或者使用米索前列醇前均經米非司酮100mg qd*2d 進行預處理。

4.結論

在中孕疤痕子宮引產中使用COOK 球囊是安全有效的，但與單獨使用米索前列醇相比，患者無明顯獲益。引產的費用也偏高，米索前列醇對于妊娠中期疤痕子宮妊娠的引產也是安全有效的。目前對于COOK 球囊在妊娠中期引產的數據有限。因此在中孕疤痕子宮妊娠引產中不必要最為常規推薦的方案，可作為多方案中的其中之一作為選擇，或者在其他引產方式失敗時作為補充的引產方式。