骨折程度對經皮椎體成形術后骨水泥滲漏率的影響分析

唐本強，崔利賓，陳學明，王彥輝，張衍軍

(首都醫科大學附屬北京潞河醫院脊柱外科，北京 101149)

經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)作為骨質疏松椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)的治療方式之一，已被廣泛接受和認可[1-3]。Genant等[4]根據椎體壓縮程度，將OVCF分為輕度骨折、中度骨折、重度骨折。PVP用于不同骨折程度OVCF的治療，國內外已有許多報道[5-9]。而且，有學者認為，對于非常嚴重程度(椎體壓縮率超過2/3)的骨折，PVP可以取得較好的臨床結果[10-12]。

骨水泥滲漏是PVP最常見的并發癥[1-3]。骨折程度作為影響骨水泥滲漏的因素之一，國內外學者已有論述[5-9]，但結論不一。筆者回顧性分析2015年11月至2019年6月首都醫科大學附屬北京潞河醫院收治的1015例(1015節椎體)骨質疏松性椎體壓縮骨折行經皮椎體成形術患者的臨床資料，根據椎體壓縮程度分為輕度、中度、重度骨折三組，統計三組不同骨水泥滲漏類型發生率，以分析骨折程度對不同滲漏類型發生率、總滲漏率的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準 納入標準：(1)OVCF患者，有明顯的背部疼痛，胸椎或腰椎棘突有壓痛、叩擊痛，影像學提示椎體骨折，且癥狀、體征、影像學三者吻合；(2)單節椎體骨折；(3)完成雙側穿刺；(4)年齡≥60歲。排除標準：(1)存在神經或脊髓壓迫癥狀；(2)繼發性骨質疏松癥；(3)脊柱轉移瘤、骨髓瘤等引起的病理性椎體壓縮骨折；(4)伴發其他系統惡性腫瘤；(5)凝血功能異常、心肺功能差，不能耐受手術。

1.2 一般資料 回顧性分析2015年11月至2019年6月我科收治的單節段骨質疏松性椎體壓縮骨折行椎體成形術患者共1 015例。根據Genant等[4]的方法，將所有患者分為輕度骨折組、中度骨折組、重度骨折組。病程≤6周為急性骨折，病程>6周為慢性骨折[13]。三組患者的性別、年齡、骨折原因、骨折位置、病程、骨水泥量比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 三組患者基線數據比較(例)

1.3 手術方法 所有患者局麻，俯臥過伸位。經雙側椎弓根穿刺。若患椎上終板壓縮明顯，則穿刺針方向適當偏向上終板；若患椎下終板壓縮明顯，則穿刺針方向適當偏向下終板；除上述情況，穿刺針水平方向進針。側位X線片上針尖位于椎體前中1/3處，正位X線片上針尖靠近中線。調配低黏度骨水泥，當骨水泥進入拉絲期時，開始緩慢推注。透視下，根據骨水泥擴散速度，調整推注速度、推注壓力，以期獲得骨水泥均勻分布。骨水泥充盈滿意，或接近椎體后緣，或滲至椎體外時，立即停止骨水泥注射。如無上述情況，骨水泥盡量多地注入，充分填充骨折區及周圍，或到達一定的范圍(如接觸或接近上和/或下終板)后，停止骨水泥注射。平均骨水泥使用量(5.4±1.8)mL。

1.4 觀察指標 骨折輕、中、重度的判定標準分別為椎體壓縮20%～25%、25%～40%及40%以上；椎體壓縮率是依據壓縮椎體最明顯處的上下高度與同一椎體后高之比；若全椎體壓縮，則壓縮最明顯處的上下高度與其鄰近上一椎體后高之比。根據骨水泥滲漏后果(或滲漏途徑)的不同，分為四類：經椎基底靜脈型(B型)、經椎體節段靜脈型(S型)、經骨皮質型(C型)、椎間盤內滲漏型(D型)[5，14]。根據滲漏機制的不同，分為兩類：靜脈滲漏(B型和/或S型)、皮質滲漏(C型和/或D型)。根據骨水泥是否有滲漏(無論何種類型)，分為滲漏組、無滲漏組。所有影像學判斷，均由2名經過培訓的骨科醫生獨立完成，出現分歧的數據由第3名經過培訓的骨科醫生最終決定。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計學處理。計數資料用率表示。三組患者之間性別、年齡、骨折位置、骨折原因、病程、骨水泥量、B型滲漏率、S型滲漏率、C型滲漏率、D型滲漏率、靜脈滲漏率、皮質滲漏率、總滲漏率采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 三組患者B型、S型、C型、D型滲漏率比較 B型滲漏率分別為34.7%(272/783)、25.6%(42/164)、11.8%(8/60)，差異有統計學意義(P<0.05)。S型滲漏率分別為47.9%(375/783)、34.1%(56/164)、19.1%(13/68)，差異有統計學意義(P<0.05)。C型滲漏率分別為12.5%(98/783)、20.7%(34/164)、30.9%(21/68)，差異有統計學意義(P<0.05)。D型滲漏率分別為8.3%(65/783)、17.1%(28/164)、29.4%(20/68)，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 三組患者B型、S型、C型、D型滲漏率比較(例)

2.2 三組靜脈滲漏、皮質滲漏率比較 三組的靜脈滲漏率分別為61.4%(481/783)、45.7%(75/164)、25.0%(17/68)，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。三組的皮質滲漏率分別為19.4%(152/783)、35.4%(58/164)、51.5%(35/68)，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。

2.3 三組總滲漏率比較 三組總滲漏率分別為74.3%(582/783)、68.9%(113/164)、69.1%(47/68)，差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

表3 三組患者靜脈型、皮質型滲漏率及總滲漏率比較(例)

2.4 典型病例 (1)62歲女性患者，L2椎體壓縮骨折(椎體壓縮率為23%)，輕度骨折，外傷后1周接受PVP治療，骨水泥量5 mL，骨水泥滲漏類型為B型和S型(見圖1～2)。(2)69歲女性患者，T11椎體壓縮骨折(椎體壓縮率為30%)，中度骨折，外傷后3周接受PVP治療，骨水泥量8 mL，骨水泥滲漏類型為S型(見圖3～4)。(3)68歲男性患者，L1椎體壓縮骨折(椎體壓縮率為50%)，重度骨折，無外傷史，背痛4周后接受PVP治療，骨水泥量3.5 mL，骨水泥滲漏類型為C型(見圖5～6)。(4)77歲男性患者，L1椎體壓縮骨折(椎體壓縮率為45%)，重度骨折，外傷后3周后接受PVP治療，骨水泥量4 mL，骨水泥滲漏類型為D型(見圖7～8)。

圖1 術前側位X線片示L2椎體輕度骨折 圖2 術后CT矢狀位、軸位片示骨水泥B型、S型滲漏

圖3 術前側位X線片示T11椎體中度骨折 圖4 術后側位X線片及CT軸位片示骨水泥S型滲漏

圖5 術前側位X線片示L1椎體重度骨折 圖6 術后CT冠狀位、軸位片示骨水泥C型滲漏

圖7 術前側位X線片示L1椎體重度骨折 圖8 術后CT矢狀位、冠狀位片示骨水泥D型滲漏

3 討 論

3.1 骨折程度對骨水泥靜脈血管滲漏的影響 椎基底靜脈是從椎體前部到椎體后部水平出現的成對的椎體內部靜脈。向后方，它們結合成一個主干，或者通過兩個分支，直接引流到椎管內靜脈叢，該途徑是B型骨水泥滲漏的解剖學基礎[15-16]；向前方，椎基底靜脈直接引流至椎外節段靜脈，該途徑是S型骨水泥滲漏的解剖學基礎[15-16]。椎體靜脈系統是一個無瓣膜的靜脈網絡，椎基底靜脈和節段靜脈之間存在大量的連接，血流在胸腔內或腹腔內壓力變化(如呼吸、咳嗽、憋氣)和體位變化時，可以雙向流動[15]。故筆者認為，B型和S型滲漏具有相同的滲漏機制。

關于骨折程度對B型、S型滲漏的影響，學者們觀點不一[5-9]。大部分學者[5-8]認為：骨折程度越重，B型滲漏風險無顯著變化；骨折程度越重，S型滲漏的風險越低。少部分學者[9]得出結論：骨折程度與B型滲漏、S型滲漏無顯著相關性。

理論上，骨折程度越重，椎體壓縮越嚴重，對椎體靜脈系統的破壞越嚴重，故骨水泥通過任何靜脈(椎基底靜脈和節段靜脈)滲漏的風險均越低。本研究證實：骨折程度越重，B型滲漏風險越低、S型滲漏風險越低、靜脈滲漏風險越低。上述研究隊列異質性較大，如病例含OVCF和腫瘤、骨水泥類型含低黏度和中黏度，手術方式含PVP和PKP[5-9]，可能是其研究結論與本研究結論不完全一致的原因。

3.2 骨折程度對骨水泥皮質滲漏的影響 關于骨折程度對C型、D型滲漏的影響，大部分學者觀點一致[6，7，9]。Ding等[6]、Nieuwenhuijse等[7]、Zhu等[9]均報道：骨折程度越重，C型、D型滲漏風險越高。本研究結果與上述研究結果一致。椎體周壁皮質破損、上下終板皮質破損是骨水泥C型滲漏、D型滲漏的解剖學基礎[5，14]；C型、D型滲漏機制相同，可統一稱為皮質型滲漏[5，14]。骨折程度越重，椎體變形越大，(椎體周壁、上下終板)皮質破損的風險越大[5-7，9]；骨折程度越重，椎體體積越小，限制某定量骨水泥的能力越小[17]，故骨水泥經皮質滲漏風險越大。

3.3 骨折程度對骨水泥總滲漏的影響 Tomé-Bermejo等[5]、Ding等[6]、Xie等[8]分別在總滲漏率為76.8%(209/272)、77.7%(227/292)、35.5%(100/282)的隊列中發現：骨折程度對骨水泥總滲漏率無顯著影響。本研究與上述研究結論一致。可能的原因是：一方面，骨折程度越重降低了靜脈型滲漏的風險；另一方面，骨折程度越重增加了皮質型滲漏的風險；兩個相反的作用，可能使得總體滲漏率無顯著影響。也有少部分學者持不同觀點，Nieuwenhuijse等[7]、Zhu等[9]分別在總滲漏率為75.1%(130/173)、58.2%(467/802)的隊列中報道：骨折程度越重，總滲漏率越高。結論不一的原因可能源于隊列之間的異質性，如：前一個隊列中僅有1/3的椎體使用低黏度骨水泥，本研究所有椎體均使用低黏度骨水泥；后一個隊列中平均骨水泥量為3.7 mL，小于本研究的平均骨水泥量5.4 mL。

綜上所述，分析骨折程度與不同類型滲漏的關系，有助于理解不同骨折程度傷椎的靜脈及皮質結構特征，并采取針對措施以降低骨水泥滲漏發生率。本研究是回顧性研究，存在一定的局限性。與骨水泥滲漏可能相關的臨床因素，如骨水泥量、骨皮質連續性中斷、骨折形態、椎體內裂隙征等，三組間或存在差異，會對結果產生影響。一部分重度骨折患者，已被推薦內固定手術，致三組患者樣本量差異較大，可能對結果產生影響。未能控制術者因素：如不同術者對穿刺針位置掌握能力不同，或甚至產生醫源性皮質損傷，可能會對結果產生影響；再如骨水泥推注的壓力和速度，也可能對結果產生影響。