腰椎退行性疾病導致足下垂的臨床特點及手術效果分析

王普石，于磊，宋紅星，方秀統

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院脊柱外科，北京 100038)

足下垂的特點是腳踝背伸無力、向上移動困難和腳趾背伸困難。足下垂可由多種疾病引起[1-2]，其中腰椎退行性疾病(lumbar degeneration diseases，LDD)是導致足下垂最常見的病因。LDD包括腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄和腰椎滑脫，是導致腰痛和腿痛的常見病因。近年來有研究者認為足下垂是可能自然恢復的，即使是在椎間盤突出的嚴重神經缺陷的情況下，保守治療也有一定的作用。足下垂的預后取決于病因，所以在制定治療方案之前術者需要強調進行病史和神經系統檢查的重要性[3]。保守治療之外，手術治療最終目的是為了緩解患者疼痛并改善行走步態，甚至對嚴重肌肉無力患者也有效[4]。有國外研究者認為，掌握手術時機也同樣重要[5]。Nakashima等[6]研究者們認為在早期(垂足發生72 h內)實施手術，會明顯改善LDD所致足下垂患者2年后的神經預后。然而，很少有報道研究并且分析腰椎退行性變導致足下垂患者術后預后與臨床特點相關性。本研究對腰椎退行性疾病導致足下垂患者癥狀持續時間、術前脛骨前肌伸肌力量、年齡、性別等臨床數據進行分析以確定以上因素是否與預后相關[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 作者分析了北京世紀壇醫院脊柱外科2008—2018年所有腰椎退行性疾病手術患者，腰椎間盤突出患者1 229例，男723例，女506例；突出節段：L4～54 81例，L5S1551例，L4～S1197例；手術方式：椎管減壓椎弓根螺釘內固定術656例，椎管減壓術273例，微創手術300例。腰椎管狹窄患者646例，男304例，女342例；狹窄節段：L4375例，L5190例，L381例；手術方式：椎管減壓椎弓根螺釘內固定術330例，椎管減壓術316例。腰椎滑脫患者148例，男70例，女78例；滑脫節段：L585例，L440例，L323例；手術方式：椎管減壓椎弓根內固定術。其中143例腰椎退行性疾病(腰椎間盤突出癥76例，腰椎管狹窄癥67例)導致足下垂的患者，男68例，女75例；年齡53～71歲，平均(60.0±1.5)歲；足下垂癥狀持續時間5～115 d，平均(20.6±5.01)d。

1.2 分組方法 143例患者根據患者術后脛骨前肌(tibialis anterior，TA)肌力恢復情況分為恢復組和未恢復組。TA的肌力用來量化足下垂的嚴重程度，應用手動肌力測試(manual muscle testing，MMT)檢測TA的大小[7]。當TA的肌肉力量恢復到4或5級時，患者可以移動腳踝并達到相對正常步態，被認為恢復；≤3級被定義為未恢復。

1.3 入選及排除標準 入選標準：患者足下垂是由腰椎退行性疾病(腰椎間盤突出癥患者、腰椎管狹窄患者)導致的，有明確的影像學證據、體征和臨床表現。我們將通過MMT評定的TA肌力≤3級定義為足下垂。另外，由于測量脛骨前肌的肌力在臨床上難以實現，而且脛骨前肌主要支配踝背屈，所以我們采用間接測量方法，通過直觀測量踝背屈的力量來代替TA肌力[6](見表1)。排除標準：患者患有其他畸形或脊髓疾病(如脊柱側凸)；骨折或接受過脊柱手術的患者；有大小便功能障礙的馬尾綜合征患者。

1.4 觀察指標 收集患者年齡、性別、術前足下垂癥狀持續時間、術前及術后TA肌力等數據資料并進行統計學分析。使用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評定術前和術后腰痛和腿痛評分。術前及術后2周、1個月、3個月、6個月、1年和2年時應用MMT檢查TA的肌力，直到肌力恢復到穩定。

表1 MMT評價表

表2 患者臨床特點及預后影響因素的單因素分析結果(例)

2 結 果

143例中術前TA肌力分級為0、1、2、3級的患者分別有7例、22例、30例、84例。術后81例(56.64%)TA肌力恢復至4或5級，其中11例(7.70%)恢復至5級，70例(49.00%)恢復至4級；其余62例(43.30%)患者術后肌力≤3級。

根據MRI和CT結果，4例患者為3個節段受累(L3～4和L4～5和L5S1)，17例患者為2個節段受到影響，患者病變在L4～5和L5S1節段，122例患者1個節段受累，均為L4～5節段。L5神經根受壓最常見(122例)，占總數的85.31%，其次是L5和S1神經根(17例，11.89%)，L4、L5和S1神經根(4例，2.80%)。所有患者術前均有明顯的腰痛或腿部疼痛。術前腰痛和腿痛VAS評分0～10分，平均(5.4±1.6)分。2周后的隨訪時VAS評分為0～4分，平均(2.2±1.2)分。比較恢復組和未恢復組每個因素(足下垂癥狀持續時間、術前TA肌力、年齡、性別等)，結果顯示兩組的足下垂癥狀持續時間(P=0.017)，術前TA肌力(P=0.000)和受累節段(P=0.005)對預后有重大影響，差異有統計學意義(見表2)。

3 討 論

腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等腰椎退變性疾病常常導致腰骶部的神經根損傷，其中約2.10%～8.40%合并足下垂[1]。足下垂即患者坐位，兩下肢自然懸垂，如見足處于跖屈位且完全不能主動背屈與內、外翻，則為足下垂。背屈肌無力的嚴重程度是定義足下垂的必要條件[2]。足下垂可以分為完全或部分下垂，可應用MMT分級標準更好的來定義足下垂并量化踝背屈的肌力程度[8]。

我們把測量踝關節背屈肌力3級或更低列入研究，區別外周神經病變引起的足下垂與腰部疾病引起的足下垂可能具有挑戰性，特別是在老年患者中。測試踝關節反射是確定足下垂是由于腓神經病變還是由L5神經根病變引起的重要方法。如果足下垂出現神經根的癥狀，通常會伴隨著明顯疼痛和L5皮節區的麻木；如果它是神經源性跛行和椎管狹窄的一部分癥狀，通常伴有步行誘發的腿部麻痹。肌電診斷檢查在臨床影像不確定的鑒別診斷中是必不可少的。

2001年對984例椎間盤突出導致足下垂的手術病例調查研究中，83例患者呈現MMT≤2級[9]。2002年一項對116例腰椎間盤突出合并運動障礙接受了顯微椎間盤切除術的患者調查中，術前67%的患者肌無力較輕(4級)，21%為嚴重(3級)，12%為非常嚴重(2級或1級)[10]。2008年對180例接受腰椎間盤切除術患者的調查中，約96例(53.3%)患者術前腿部肌肉無力[11-15]。由以上數據可以得出椎間盤突出患者導致的足下垂發生率較高。椎管狹窄通常會影響L4～S1水平，與L5神經根壓迫相關的伸足母長肌無力是腰椎管狹窄最常見的運動功能缺陷類型。盡管如此，腰椎管狹窄住院患者出現嚴重的運動功能障礙，如足下垂并不常見。根據George等[13]的綜述，在腰椎管狹窄癥中踝關節背屈力弱(MMT≤3級)的總發生率從5.00%～12.00%不等。性別比例調查方面，腰椎間盤突出導致的足下垂患者多數在30～60歲之間，男性患者比女性患者更常見[12]。在腰椎管狹窄患者中，大多數患者年齡在50歲以上，男性和女性足下垂患者出現概率相同[13，15]。足下垂的發作既可以是急性的也可以是漸進性的，典型的患者在明顯的足下垂癥狀出現之前幾天或幾周就有足部癥狀，也有的可能會突然出現足下垂癥狀。腰椎間盤突出癥患者的足下垂一般是急性發作，大多數腰椎管狹窄患者足下垂是典型的緩慢進展[13]。在老年患者中漸進性發病更為常見。由于脛骨后肌和腓骨長肌也由L5神經根分別通過脛神經和腓骨神經支配，所以足下垂常伴隨著發生足內翻和外翻乏力。L4～5節段(L5神經根)是引起足下垂的最常見的脊柱受累平面，其次是L5S1節段(L5S1極外側椎間盤突出或椎間孔狹窄病例可壓迫L5神經根，或者同時壓迫L5和S1神經根)。L3～4平面或以上的病變偶爾會導致足下垂。McCulloch等[16]根據電刺激研究證明L5神經根支配脛骨前肌和足母長伸肌，但鄰近的L4和S1神經根也支配這些肌肉。

本項研究的優勢在于臨床和影像學資料提供了腰椎退行性變引起足下垂的臨床特征，以及幾乎所有已知因素被納入分析以確定哪個因素影響手術結果。81例(56.64%)患者術后的肌力恢復達到≥4級，62例患者(43.36%)術后的肌力未恢復(≤3級)。本資料數據分析顯示患者的足下垂時間越短，術后TA肌力恢復效果更好，TA術前肌力較好和年齡較小者也會恢復的更好。在目前的研究中，在143例患者中有122例患者L5神經根受壓，L5神經根受壓是最常見的神經根(85.31%)，其次是L5和S1神經根受壓(17例，11.89%)，L4和L5和S1神經根受壓(4例，2.80%)。我們得出結論，L5神經根主要支配TA，此外L4和S1根也支配了這種肌肉，這些支持了McCulloch的研究。腰椎手術是一種治療腰椎退行性疾病引起的足下垂的有效方法。本組資料中81例患者(56.64%)術后的肌力恢復達到≥4級，但是仍有62例患者(43.36%)術后的肌力未恢復(≤3級)，未恢復患者具有神經根壓迫時間長、年齡大和多個節段受壓等特點，導致受壓神經根受損后的運動功能很難恢復。雖然沒有關于非手術治療腰椎疾病引起的足下垂的具體研究，但我們可以參考一般腰椎疾病引起的運動障礙的治療和結果。盡管非手術方法如肌肉松弛劑、脊柱推拿等物理治療和硬膜外類固醇注射被廣泛用于神經根疾病的治療，但是并沒有發現它們能夠有效治療神經根受壓引起的肌力減弱導致足下垂的癥狀[17]。本研究分析了143例患有腰椎間盤突出和椎管狹窄的患者，顯示患者足下垂持續時間較短，術前肌力較好，受累節段較少等術后會有較好的恢復效果。本文為回顧性病例研究，所以存在數據資料獲取難以采用盲法，難以遵循隨機原則的缺點。另外，我們選取的研究對象是幾種不同的病因導致的退行性變，所以患者同質化較弱，難以獲取準確的臨床數據及影像學資料。