不同手術時機下治療單椎體老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折療效觀察

李元，李立平

(首都醫科大學附屬復興醫院骨科，北京 100038)

隨著我國人口逐漸步入老齡化，骨質疏松性椎體壓縮性骨折的發病率逐年增高[1-2]。臨床上椎體后凸成形術已成為治療老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折的有效方法，然而對于老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者，手術時機對術后效果的影響尚不明確，而且由于骨質疏松性骨折的隱匿性，許多老年患者往往不能及時就醫，因而手術時機差別較大[3-4]。本研究回顧性分析自2016年1月至2019年1月于我院治療的98例老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者的臨床資料，對比探討不同手術時機下治療老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折的療效，以期為臨床選取最佳手術時機提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)年齡≥60歲，骨密度T值低于-2.5或為脆性骨折；(2)脊柱MRI示單椎體新鮮壓縮性骨折(T1WI低信號，T2WI高信號)；(3)無神經壓迫癥狀。排除標準：(1)年齡<60歲；(2)不符合骨質疏松診斷標準；(3)多椎體胸腰椎壓縮性骨折；(4)結核、腫瘤等所致病理性骨折。

共納入98例患者，按照受傷至接受手術時間分為A、B、C三組。A組：傷后1周內接受手術，共40例，男13例，女27例，年齡65～95歲，平均(80.0±1.2)歲，其中骨折椎體位于胸段7例，胸腰段23例，腰段10例。B組：傷后1～3周內接受手術，共32例，男10例，女22例，年齡65～94歲，平均(79.4±1.3)歲，其中胸段6例，胸腰段17例，腰段9例。C組：傷后3周以上接受手術，共26例，男8例，女18例，年齡67～95歲，平均(81.1±1.5)歲，其中胸段5例，胸腰段15例，腰段6例。三組患者男女比例、年齡、術前疼痛視覺模擬(visual analogue scale，VAS)評分、椎體前緣高度、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)評分及骨折椎體分布比較差異均無統計學意義(見表1)。患者多以腰背痛、活動受限為主要表現，影像學檢查提示為新鮮椎體壓縮性骨折，疼痛位置與骨折椎體相一致。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 手術方法 術前根據患者X線片及CT平掃確定穿刺路徑及角度。術中患者取俯臥位，腹部懸空，保持胸腰椎過伸位，降低骨折椎體壓力，調整C型臂位置，經體表數根橫行及縱向克氏針確定手術椎體及穿刺點，并作標記。常規消毒、鋪巾，進針點羅哌卡因+利多卡因局部阻滯麻醉至骨膜，穿刺點經皮穿刺，根據C型臂所見調整穿刺針方向，將穿刺針逐漸敲入骨折椎體內合適位置。拔出穿刺針芯，插入導針，透視確定導針在骨折椎體內，經導針放入工作套管，緩慢置入骨鉆至骨折椎體前中1/3處，取出骨鉆，置入球囊，透視位置滿意后緩慢向球囊內注入造影劑使球囊擴張，觀察骨折椎體高度恢復滿意或球囊擴張至邊緣皮質時停止加壓，維持此狀態數分鐘后抽出造影劑，取出球囊，將調制好的骨水泥經工作套管注射至骨折椎體內。觀察有無骨水泥滲漏，如有滲漏，停止推注，或調整穿刺深度后再緩慢推注。再次透視骨水泥分布滿意后抽出工作套管，進針點壓迫數分鐘止血。

1.3 術后處理 所有患者術后常規抗骨質疏松治療，并加強功能鍛煉，根據患者自身情況確定鍛煉強度及下地活動時間，術后3 d內復查X線片，注意以手術椎體為投照中心。

1.4 觀察指標 記錄三組患者術前、術后及末次隨訪時的VAS評分、手術椎體前緣高度、ODI評分、骨水泥滲漏及褥瘡、肺炎、下肢靜脈血栓形成等并發癥情況。

2 結 果

98例患者均獲隨訪，隨訪12～24個月，平均(16.8±2.7)個月。三組患者的術后VAS評分、椎體前緣高度及ODI功能評分同術前相比均有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)；末次隨訪時VAS評分、椎體前緣高度及ODI功能評分同術后相比，差異無統計學意義(P>0.05)。三組患者VAS評分及ODI功能評分的改善情況差異無統計學意義(P>0.05)，但A組術后及末次隨訪椎體前緣高度改善情況均優于B組及C組，差異有統計學意義(P<0.05)，B、C兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。三組患者術中骨水泥滲漏發生率差異無統計學意義(P>0.05)，但三組患者下肢靜脈血栓形成、褥瘡及肺部感染等其它并發癥的發生率差異具有統計學意義(P<0.05)，其中B組出現下肢靜脈血栓及肺部感染各1例，C組下肢靜脈血栓2例，褥瘡及肺部感染各1例，其它并發癥的發生率A組最低，C組最高(見表2)。

表2 三組患者VAS評分比較、椎體前緣高度變化、ODI評分比較及并發癥發生情況比較

3 討 論

隨著我國人口老齡化程度不斷加劇，骨質疏松癥已成為危害老年人身體健康的主要疾病之一。骨質疏松性骨折是骨質疏松癥的嚴重后果，由于骨量減少，骨脆性增加，骨強度降低，骨質疏松癥患者骨折風險增加，日常活動中的輕微暴力即可導致骨折，而骨質疏松性椎體壓縮性骨折為其最常見的骨折[5]。若采取保守治療，患者早期需持續臥床，容易合并下肢靜脈血栓、皮膚褥瘡、墜積性肺炎等并發癥，嚴重影響患者生活質量，甚至威脅生命。同時長期臥床會導致患者骨量加劇流失，易產生新的椎體壓縮性骨折，且保守治療無法糾正脊柱后凸畸形，多數患者存在較長時間的腰背痛[6-8]。

傳統手術方法為開放性手術治療，對老年患者來說手術創傷較大，大多不能耐受，術后康復時間及臥床時間均較長，且老年患者多合并骨質疏松，椎弓根螺釘容易松動，導致內固定失敗[9]。近年來經皮穿刺球囊擴張椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)已成為治療老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折的有效方法[10-12]。通過向壓縮椎體內注射骨水泥，起到穩定骨折、恢復椎體部分高度、預防椎體進一步壓縮及快速緩解疼痛的作用，具有創傷小、療效快等特點，同時能避免保守治療長期臥床所致并發癥，被認為是目前治療老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折的主要方法之一[13-14]。

發生椎體壓縮性骨折的患者多為高齡，合并重度骨質疏松，易發生多椎體壓縮性骨折，因脊柱前柱高度的丟失，往往導致脊柱后凸畸形，負重及彎腰時前柱的應力也相應增加，尤其是骨折椎體及鄰近椎體等后凸畸形明顯的椎體，因此椎體高度往往容易進一步丟失。為排除其它椎體壓縮骨折對手術椎體的影響，本研究入組標準為單椎體壓縮性骨折，將多椎體骨折、后凸畸形明顯的患者排除在外。

經皮穿刺椎體后凸成形術能快速緩解患者疼痛，其止痛機制目前認為可能和以下幾方面因素有關：壓縮的骨折椎體經球囊膨脹后，注入的骨水泥增加了椎體的穩定性，減少骨折的微動；同時注入椎體內的骨水泥分擔了部分軸向應力，減輕了塌陷椎體內的壓力，從而減少對痛覺神經末梢的刺激；另外，聚甲基丙烯酸甲酯在聚合時產生的高熱，可使椎體內的痛覺神經末梢破壞，因而感知痛覺的能力降低，而且聚甲基丙烯酸甲酯本身的化學毒性亦可造成椎體痛覺神經末梢壞死；部分患者椎體后凸成形術后椎體后凸畸形部分恢復，脊柱穩定性得以重建，亦能緩解部分疼痛[15-16]。本研究中三組患者術后VAS及ODI評分同術前相比均有明顯改善，差異具有統計學意義，而末次隨訪VAS評分及椎體前緣高度同術后相比，差異無統計學意義，說明對于老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者，經皮穿刺椎體后凸成形術能快速緩解疼痛，疼痛緩解程度與手術時機無明顯關系。

同椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)相比，PKP在注入骨水泥之前，先利用球囊撐開被壓縮的椎體，因此，PKP除了能夠緩解患者的疼痛癥狀外，另一個重要作用是能夠有效恢復壓縮椎體的高度，糾正脊柱后凸畸形，恢復脊柱的正常力線[17]。在本研究中，同術前椎體高度相比，三組患者術后高度均得到明顯恢復，差異具有統計學意義，但組間比較，1周內早期接受手術者椎體高度緩解情況要優于其它兩組，說明早期手術能使椎體高度更有效的恢復。這可能是由于早期骨折椎體內為血腫或肉芽組織，尚未形成纖維組織，壓縮的椎體更容易被球囊撐起，而2～3周時肉芽組織向纖維組織轉化，骨折端已纖維愈合，高度不易恢復。且部分老年患者骨折后仍下地負重活動，導致壓縮椎體進一步受壓，椎體內松質骨被夯實，待收入院手術時高度更難恢復。

骨水泥滲漏為椎體后凸成形術最常見的并發癥，多為椎體周緣滲漏，不會引起嚴重的并發癥，但如果滲漏至椎管，或周圍靜脈至肺栓塞，會導致災難性后果。多數學者認為骨水泥滲漏與骨質疏松程度較重、骨折椎體骨皮質不完整、骨水泥的注射時機及注射劑量不合適、操作技術不嫻熟、術中C型臂透視不到位等因素有關。因此，應嚴格掌握手術適應證，充分完成術前準備，嚴格把握骨水泥的注射時機及劑量，術中通過優質的監測將骨水泥滲漏的風險降至最低[18-19]。本研究中三組患者的骨水泥滲漏發生率無明顯差異，說明手術時機與滲漏無明顯關聯，但隨著手術時機的延長，下肢靜脈血栓形成、褥瘡及肺部感染等其它并發癥的發生率逐漸增加，說明早期手術能減少長期臥床所致并發癥。本組臨床研究經過統計學分析表明，對于單椎體老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者，早期PKP治療能快速緩解疼痛，更有效恢復椎體高度，同時降低長期臥床所致并發癥。當然，本研究為小樣本病例的短期回顧性研究，試驗結果有一定局限性，其遠期效果尚需更多病例長期隨訪實證。