成人后方孟氏骨折的手術治療

何曉，楊佳瑞，馮泉，衡立松，張堃*

(1.延安大學，陜西 延安 716000；2.西安交通大學醫學院附屬西安市紅會醫院創傷骨科，陜西 西安 710054；3.西安醫學院，陜西 西安 710021)

后方孟氏骨折為孟氏骨折的亞型(BadoⅡ型[1])，指尺骨近端骨折時合并橈骨頭后脫位，Jupiter等[2]又根據尺骨骨折部位將后方孟氏骨折(Bado Ⅱ型[1])分為4個亞型。后方孟氏骨折大多為肘部的高能量損傷，常導致肘關節的不穩定性骨折，不僅涉及尺骨近端重要結構的損傷且伴有粉碎性橈骨頭骨折并脫位。因其治療難度較大，術后并發癥常見，臨床治療滿意度較低[3]。本研究旨在通過回顧性分析2016年1月至2019年12月期間我院收治的21例后方孟氏骨折患者，總結該類損傷特征，探討手術方法和臨床療效，為更好的治療后方孟氏骨折提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 病例納入與排除標準 納入標準：(1)第一診斷為后方孟氏骨折；(2)年齡18～60歲；(3)隨訪時間≥10個月。病例排除標準：(1)開放性骨折或伴神經、血管損傷；(2)同一上肢多處骨折或多發骨折；(3)陳舊性骨折；(4)病理性骨折、先天畸形等影響上肢功能的疾病；(5)患者有精神障礙不能配合有效治療；(6)有心、腦、肺或其它嚴重內科基礎疾病的患者。

1.2 一般資料 按上述標準納入21例患者，年齡18～60歲，平均(45.4±9.5)歲。男14例，女7例，車禍傷8例，墜落傷7例，摔傷4例，運動傷2例；依據Jupiter分型，ⅡA型12例，ⅡB型6例，ⅡC型3例。橈骨頭骨折按照Mason分型，Ⅱ型6例，Ⅲ型15例。尺骨冠狀突骨折按Regan-Morrey法分類，Ⅱ型3例，Ⅲ型9例。對尺骨近端骨折的處理，15例采用鷹嘴解剖鋼板聯合克氏針、張力帶固定，3例采用克氏針張力帶固定，3例采用直行鎖定鋼板固定。袢鋼板固定冠狀突6例，空心拉力螺釘固定6例。橈骨頭骨折的處理，6例采用埋頭釘固定，11例行微型鋼板固定，4例行橈骨小頭置換。

1.3 治療方法 (1)術前準備；患者入院后先行手法復位并支具固定肘關節，抬高患肢積極消腫治療。所有患者術前均行肘關節正側位X線片和CT檢查，必要時行肘關節3D模型打印，以便更準確地判斷損傷情況。(2)手術治療；術前30 min靜脈滴注抗生素預防感染。手術均采用全身麻醉，取仰臥位將前臂置于胸前，上臂根部置氣囊止血帶，術野常規消毒鋪無菌巾。手術切口均為肘關節后正中縱行切口，手術常規由深至淺依次修復。術中對合并尺骨冠狀突骨折的先固定冠狀突，Ⅲ型冠狀突骨折復位后使用空心拉力螺釘固定，Ⅱ型因骨折塊較小，使用袢鋼板技術將其固定。然后恢復尺骨鷹嘴的解剖結構和尺骨長度，根據骨折部位和程度選擇預彎的尺骨鷹嘴鎖定鋼板固定或者聯合克氏針和張力帶固定，尺骨干的骨折選擇直行鎖定鋼板固定。對于橈骨頭的處理盡量修復重建恢復原結構，對Mason Ⅱ型用埋頭釘固定，Ⅲ型用微型鋼板固定無法修復重建者行人工橈骨頭置換，橈骨頭處理完后使用帶線鉚釘修復外側副韌帶。完成上述操作后對肘關節分別行尺、橈側應力試驗和全方位的被動活動(屈伸、旋前、旋后)，以確認肘關節是否穩定及存在阻擋，并在C型臂X線機透視下確定骨折復位情況和內植物的位置。確定肘關節穩定性恢復后，放松止血帶，放置引流，常規逐層縫合閉合切口，無菌敷料包扎。(3)術后處理：術后抗生素使用時間不超過24 h。術后24 h引流量小于30 mL即可拔除引流管。所有患者術后1周開始患肢被動功能鍛煉，2～3周轉主動功能鍛煉。建議患者口服3～4周吲哚美辛(25 mg，3次/d)預防異位骨化。(4)療效評價：術后第1個月、2個月、3個月、6個月、12個月行臨床隨訪和肘關節正側位X線檢查，根據復查情況指導患者康復鍛煉。末次隨訪時記錄患者肘關節伸曲和旋轉活動范圍，并根據Mayo肘關節功能評分[4](Mayo elbow performance score，MEPS)系統對肘關節功能進行評價，優：評分>90分；良：75～89分；可：60～74分；差：≤60分。

2 結 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間10～40個月，平均(25.0±8.8)個月。所有患者傷口均一期愈合，未出現神經及血管損傷。21例患者骨折均獲骨性愈合，愈合時間10～16周，平均(12.8±1.7)周；肘關節屈伸活動度85°～145°，平均(121.7±15.4)°；旋轉活動度為90°～160°，平均(135.0±17.6)°。MEPS得分50～100分，平均(85.3±12.4)分，優10例，良7例，中2例，差2例，優良率為80.9%。4例橈骨頭假體置換患者末次隨訪時的影像學檢查未見假體移位等并發癥。5例患者出現肘關節周圍異位骨化，2例患者肘關節發生僵硬。

典型病例為一46歲中年男性患者，下樓梯時摔傷至左肘關節腫痛伴活動受限2h入院。入院后結合患者致傷機制、術前X線片診斷為左肘關節后方孟氏骨折。擇期在全身麻醉下行切開復位內固定術，術后X線片顯示骨折復位良好。手術前后影像學資料見圖1～2。

3 討 論

3.1 后方孟氏骨折的損傷機制 有學者[5]認為其創傷機制可能是軸向外力作用于屈曲的肘關節所致，當骨骼強度大于韌帶強度時導致肘關節后脫位，而當骨骼強度小于韌帶強度時則導致后方孟氏骨折發生。有人經尸體實驗發現，將肘關節固定于屈曲60°時，給予一個與前臂平行的軸向暴力可導致典型的肘關節后方孟氏骨折。由術中所見我們發現其損傷特點為：(1)尺骨近端和橈骨頭均發生骨折且多為粉碎性；(2)肱尺關節相對穩定但上尺橈關節發生脫位；(3)尺骨冠狀突的骨折，多為基底部骨折(即Regan-Morrey Ⅲ型)，骨折塊較大；(4)外側韌帶復合體均有損傷。

圖1 術前X線片示左肘后方孟氏骨折

圖2 術后3 d復查X線片示骨折復位，內固定位置良好

3.2 手術治療 手術的目的在于恢復尺骨長度使冠狀突和尺骨鷹嘴解剖復位，恢復橈骨頭的解剖形態，重建骨性穩定結構。手術入路的選擇有很多，包括肘后正中入路、Hotchkiss入路[6]、外側入路[7]等。本組21例患者均采用肘后正中入路，末次隨訪時MEPS評分平均(85.3±12.4)分，優良率為80.9%。分析認為應首選肘后正中入路，因其不僅能夠顯露尺骨鷹嘴骨折，經尺骨斷端間隙還可顯露冠狀突骨折，通過掀起筋膜皮瓣顯露Koeher間隙，可顯露橈骨頭骨折，且肘后正中入路損傷淺表皮神經的風險小。

3.3 尺骨近端和冠狀突骨折的固定 尺骨近端骨折應恢復尺骨長度及力線，鷹嘴骨折應使關節面達解剖復位。冠狀突骨折的治療是維持肘關節穩定性的關鍵，也是恢復肘關節功能的重要因素。后方孟氏骨折中冠狀突的骨折多為Regan-Morrey Ⅲ型骨折塊較大，Ⅱ型或Ⅰ型較少，其固定方式的選擇也不統一。對于冠狀突Ⅲ型骨折，有學者[8-9]認為可用拉力螺釘經接骨板從尺骨背側向前側擰入螺釘，能穩定固定大多數冠狀突骨折；對于Ⅰ型和Ⅱ型骨折可以用微型鋼板支撐固定、“套索”縫合固定等[10-11]。有研究表明袢鋼板技術對于冠狀突Ⅰ型和Ⅱ型骨折具有較好的臨床療效，王鵬飛等[12]通過袢鋼板技術治療42例Regan-Morrey Ⅰ型冠狀突骨折，優良率達84.2%。宋哲等[13]應用袢鋼板技術治療33例冠狀突骨折，患者優良率為81.8%。本組21例患者中使用拉力螺釘固定6例，均為Ⅲ型骨折，使用袢鋼板固定6例，3例為Ⅱ型骨折，3例為Ⅲ型骨折。我們認為冠狀突Ⅲ型骨折塊較大，通過空心拉力螺釘自尺骨后側向前側固定不僅可以達到穩定堅強的固定，而且可以減少內植物對肘關節正常解剖位置的占據，更有利于其術后功能的恢復；對于Ⅱ型骨折或較小骨折塊使用螺釘或縫線固定容易導致內固定失敗，采用袢鋼板技術固定不僅可從前向后擠壓冠狀突，且在矢狀位上起支撐的作用，具有對抗剪切力的效果；其次袢鋼板減少了對冠狀突上附著的前關節囊的切割，同時袢鋼板鋼絲通過尺骨背側骨隧道可防止其滑動，較普通套索固定更為牢固穩定。

3.4 橈骨頭骨折的處理 橈骨頭是維持肘關節旋轉功能的重要結構，也具有維持肘關節穩定的作用。肘關節后方孟氏骨折中橈骨頭的損傷多為MasonⅢ型，可占60%以上[14]，對此類型的損傷過去有人通過切除橈骨頭進行治療，但是研究[13]發現單純切除橈骨頭只會進一步加劇肘關節不穩定。目前對于粉碎性橈骨頭骨折的治療大部分專家學者[16-18]認為切開復位內固定和橈骨頭置換兩種方式臨床效果較好。常小波等[16]通過鋼板和Herbert螺釘治療的28例Mason Ⅲ型橈骨頭骨折最終優良率達89.29%，吳加東等[17]在其手術治療的40例Mason Ⅲ型橈骨頭骨折患者中，橈骨頭切除治療優良率為61.5%、內固定治療優良率為72.7%、置換治療優良率為81.3%；Abdulla等[8]對其進行橈骨頭關節置換的21例患者末次隨訪時平均MEPS評分為86.4分(70～100分)，優良率為76.2%。對于橈骨頭Mason Ⅱ型骨折，大部分學者[19]認為可以通過埋頭釘或者微型鋼板固定獲得較好的臨床效果。本組21例患者中6例埋頭釘固定，11例行微型鋼板固定，4例行橈骨小頭置換。我們認為使用埋頭釘固定Mason Ⅱ型橈骨頭骨折，可以通過交叉固定的方式取得中心固定效果同時不易受“安全區”的限制；微型鋼板對于尚可完成修復重建的Mason Ⅲ型橈骨頭骨折，不僅可以達到固定支撐的作用，而且可以有效減少對肘關節正常解剖位置的占據，更有利于術后肘關節功能的恢復；無法完成修復的Ⅲ型橈骨頭骨折，通過人工橈骨頭置換獲得短中期較好的臨床療效。恢復骨性穩定后還需檢查外側副韌帶損傷情況，通常使用帶線錨釘修復。

綜上所述，后方孟氏骨折損傷是一種少見且難治療的損傷，我們還需要更多病例和更長時間的隨訪和積累。臨床治療時應重視其損傷機制，選擇肘后正中單一手術入路減少對組織進一步損傷，全面修復并重建肘關節骨性結構和軟組織結構的穩定性，進行早期、合理的功能鍛煉，有利于肘關節功能的恢復。