經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)(TAPP)在老年腹股溝疝患者手術(shù)治療中的應(yīng)用

穆拉迪力·阿瓦克，帕爾哈提·阿布都熱衣木

(新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院普外科，新疆 烏魯木齊)

1 腹股溝疝的定義及病因

腹股溝疝是指腹腔內(nèi)臟器或組織(以小腸、大網(wǎng)膜、膀胱為常見)經(jīng)過腹股溝區(qū)的先天或后天形成的缺損向身體表面突出形成的包塊，由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝被蓋等組成的[5]。腹股溝疝的發(fā)病可以歸納為以下幾個方面：(1)老年男性多發(fā)腹股溝疝[5]；(2)老年人肌肉萎縮、營養(yǎng)不良、手術(shù)愈合不良、吸煙等使腹壁肌肉更加薄弱，這使腹壁肌肉強度降低；(3)腹內(nèi)壓力增高:老年人存在的慢性咳嗽、便秘、前列腺增大引起的排尿困難、負(fù)重等可導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高；(4)鞘狀突未閉、腹股溝管發(fā)育不良等先天因素；(5)相關(guān)研究[6-8]表明：腹股溝疝具有一定的遺傳傾向，即家族中有腹股溝疝者發(fā)病率為普通人的數(shù)倍。

2 腹股溝疝的分類

2.1 因發(fā)生的解剖部位不同而分為

(1)腹股溝斜疝：腹腔內(nèi)的臟器或組織通過內(nèi)環(huán)口進(jìn)入腹股溝管的疝；(2)腹股溝直疝：腹腔內(nèi)的臟器或組織經(jīng)直疝三角向體表突起；(3)股疝：腹腔內(nèi)的臟器或組織通過股環(huán)進(jìn)入股管的疝；(4)復(fù)合疝：兩種或兩種以上的上述腹股溝疝同時存在[5]。

2.2 根據(jù)疝內(nèi)容物進(jìn)入疝囊的情況進(jìn)行分類

(1)易復(fù)性疝：常在病人站立或用力活動時發(fā)生，平臥休息或用手按壓后包塊可回納腹腔；(2)難復(fù)性疝：疝內(nèi)容物不能完全回納入腹腔，但疝囊里的器官或組織一般不會發(fā)生器質(zhì)性病理改變，滑動疝屬于此種；(3)嵌頓性疝：疝內(nèi)容物不能還納入腹腔，常會在疝環(huán)處被壓迫，伴有局部疼痛、腸梗阻等臨床癥狀，但疝內(nèi)容物血運一般不會受到障礙；(4)絞窄性疝：常由嵌頓性疝發(fā)展而來，會出現(xiàn)疝內(nèi)容物血運障礙，如果不及時干預(yù)會危及患者生命[9-11]。

2.3 特殊類型的疝[9-10]

(1)腸管壁疝(又稱Richter 疝)：指腸壁的一部分進(jìn)入疝囊形成的疝，即疝內(nèi)容物為部分腸壁，雖然疝內(nèi)容物發(fā)生嵌頓或絞窄，也不會出現(xiàn)腸梗阻的表現(xiàn)；(2) Littre 疝：腹股溝疝發(fā)生嵌頓時，嵌頓的疝內(nèi)容物為小腸憩室則稱為Littre 疝，一般很容易發(fā)生絞窄；(3)逆行性嵌頓疝(Maydl 疝)：有兩個或更多的腸袢進(jìn)入疝囊，其間的腸袢位于腹腔如“W”狀，其中在疝囊中腸袢的血運是正常，但腹腔內(nèi)的部分很可能壞死；(4)Amyand 疝：是疝內(nèi)容物為正常或已經(jīng)缺血壞死的闌尾，此類疝兒童較常見。

3 腹股溝疝的分型

目前，國內(nèi)外有十多種疝分型方法，但其缺乏臨床證據(jù)而臨床上較少應(yīng)用。現(xiàn)在臨床上使用的分型方法有Nyhus、Bendavid、 DRG systems 等分型系統(tǒng)[12-13]，這些分型系統(tǒng)可以做參照，但指南上并不推薦[5]。

4 TAPP 修復(fù)的手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥

經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)(TAPP)是后入路的、經(jīng)腹腔鏡的腹膜前疝修補術(shù)。所有耐受全身麻醉的患者均可以接受TAPP術(shù)，復(fù)發(fā)疝和雙側(cè)疝是TAPP 的良好適應(yīng)癥，單側(cè)疝可根據(jù)患者的意愿進(jìn)行選擇，尤其對于腹橫筋膜薄弱的老年腹股溝疝患者或有意愿早日恢復(fù)運動能力的病人，可積極推薦腹腔鏡手術(shù)。

禁忌癥包括：嚴(yán)重的心肺功能不全而不能耐受全麻的患者，且無法耐受手術(shù)者；巨大腹股溝疝患者手術(shù)后產(chǎn)生腹腔高壓，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能障礙者；存在腹腔內(nèi)感染、腹膜炎等手術(shù)區(qū)域感染的患者建議控制感染后手術(shù)或手術(shù)時不用補片；長期使用糖皮質(zhì)激素的患者；糖尿病患者空腹血糖控制在8 mmol/L 以上者；免疫功能低下的腹股溝疝患者不得用補片修補[14]。術(shù)后下腹腔粘連、腹腔積液、凝血功能障礙、坎頓性疝等為相對禁忌癥。

5 TAPP 修復(fù)的手術(shù)方法

經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)(TAPP)[15]：患者全麻下取頭低腳高10-15° 仰臥位，臍孔穿刺建立CO2氣腹至2.0kPa，在臍孔切口處放置10mm 套管后放入腹腔鏡以觀察，兩支5 mm 套管分別放置于腹直肌外側(cè)平臍水平及對側(cè)腹直肌外側(cè)臍下水平以手術(shù)時進(jìn)行操作，雙側(cè)疝兩支套管應(yīng)對稱放置。在腹腔鏡下從疝環(huán)邊緣約2 cm 處切開腹膜游離腹膜前間隙并分離疝囊，如果疝囊較小則其完全剝離后放回腹腔；疝囊較大者，將疝囊橫切后使精索“腹壁化”，即將疝囊從內(nèi)環(huán)口水平開始與后面的精索血管和輸精管鈍性分離，分離的長度約5-6 ㎝；選擇適當(dāng)尺寸的補片放置于游離好的腹膜前間隙，覆蓋范圍為：上方要覆蓋約2-3 cm 的聯(lián)合肌腱，外側(cè)覆蓋髂前上棘，內(nèi)側(cè)要覆蓋腹直肌和恥骨結(jié)節(jié)且要超過腹中線，內(nèi)下方要避開膀胱(不得覆蓋)的情況下插入到Retzius 間隙，充分展開補片后用醫(yī)用生物蛋白膠固定補片，通過縫合或疝固定器關(guān)閉腹膜。注意：僅為聯(lián)合肌腱、腹直肌、陷窩韌帶和恥骨梳韌帶等4 個結(jié)構(gòu)可以固定補片，在危險三角、死亡冠、神經(jīng)區(qū)域嚴(yán)禁釘補片。

TAPP 修復(fù)的目標(biāo)必須包括[16]：(1)恥骨孔(MPO)及其周圍結(jié)構(gòu)完全解剖后將恥骨內(nèi)側(cè)和恥骨膀胱間隙(Retzius 間隙)充分暴露；(2)去除腹膜前脂肪和臍帶脂肪瘤；(3)評估所有潛在的疝氣位置；(4) 直接疝囊完全復(fù)位；(5)臍帶骨化，以確保從輸精管和性腺血管的間接囊的近端減少；

6 TAPP 修復(fù)的優(yōu)點

(1)手術(shù)時間短，術(shù)后疼痛相對較輕，并發(fā)癥較少，且恢復(fù)快[17]，術(shù)后第1 日能下床活動，術(shù)后1 周能正常活動；(2)治療雙側(cè)疝、復(fù)發(fā)疝效果明顯，雙側(cè)疝不需要切雙側(cè)切口，創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短；而針對復(fù)發(fā)疝則對原有的瘢痕組織不需要進(jìn)行解剖，可防止腹股溝管的損傷[18]；(3)從腹腔內(nèi)更全面的觀察雙側(cè)腹股溝區(qū)容易發(fā)生疝的部位，尤其對隱性疝、復(fù)發(fā)疝有很大的診斷及治療意義[19]；(4)TAPP 修復(fù)屬于無張力疝修補術(shù)，可避免強力縫合，一般不損傷腹股溝管結(jié)構(gòu)，不需要游離精索，手術(shù)創(chuàng)傷更小；(5)比較其他術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險小。但需要在全麻下建立腹腔內(nèi)氣腹，對患者整體狀況的要求高，手術(shù)費用較高。

7 TAPP 修復(fù)的并發(fā)癥分析

7.1 術(shù)中并發(fā)癥

(1)血管及內(nèi)臟損傷：腹壁下動脈最易受損，發(fā)生率為0.5%-1.5%；嚴(yán)禁在危險三角區(qū)釘合能避免髂外血管的損傷。內(nèi)臟損傷是小腸穿孔為主，發(fā)生率0.5%左右；(2)神經(jīng)損傷[20]：股外側(cè)皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的股支穿過腹股溝韌帶中外1/3 后方，固定補片時如果釘合該區(qū)會導(dǎo)致此兩種神經(jīng)損傷；(3)膀胱損傷：一般與手術(shù)熟練度及解剖層次的熟悉程度有關(guān)；手術(shù)前排空膀胱可減少此風(fēng)險；(4)輸精管損傷[20]：輸精管和精索血管的走向一致，兩者都被疝囊覆蓋，病史較長者輸精管與周圍的脂肪、腹膜等結(jié)構(gòu)緊密粘連，進(jìn)行疝囊剝離時較容易引起輸精管的損傷；對青年無生育史的患者必須要避免輸精管的損傷。

7.2 術(shù)后并發(fā)癥

(1)復(fù)發(fā)：腹股溝疝術(shù)后總體復(fù)發(fā)率1%-2%[10]，術(shù)后復(fù)發(fā)受很多因素影響，如手術(shù)操作不當(dāng)，補片尺寸不足以覆蓋必要結(jié)構(gòu)等。在手術(shù)中Cooper's 韌帶等結(jié)構(gòu)需要暴露徹底以固定補片并固定要穩(wěn)定以降低復(fù)發(fā)率；(2)血清腫：術(shù)后最常見，發(fā)生率4%-5%[20]，其預(yù)防在于術(shù)中細(xì)膩操作和徹底止血。較輕微的血腫可術(shù)后15 日內(nèi)可自行吸收，不需要特殊處理，但一小部分需要穿刺引流；(3)神經(jīng)感覺異常：股外側(cè)皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的股支損傷常引起感覺異常，約一半的患者在術(shù)后72 小時內(nèi)出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)感覺異常并10 天內(nèi)消失，為短暫性神經(jīng)感覺異常，發(fā)生率約為0.11%-2%，可能需要手術(shù)治療；(4)小腸梗阻：是TAPP 修復(fù)中多見的特有并發(fā)癥，主要是由于腹膜內(nèi)面留有的異物(補片、夾釘或縫線)引起的異物反應(yīng)，也有戳孔疝引起的小腸梗阻； PTEE 修補材料具有異物反應(yīng)小、粘連少等特點，可一定程度上減少小腸梗阻的發(fā)生率；(5)補片感染和移位：發(fā)生補片感染時需要取出補片并對感染灶行充分引流；TAPP 中補片移位少見；(6)陰囊氣腫：大多數(shù)患者術(shù)后都發(fā)生，6-8 小時后可自行消退；(7)慢性疼痛：發(fā)生率在0.3%至3%之間[21]，腹股溝區(qū)疼痛會持續(xù)3 個月以上，與腹股溝區(qū)的神經(jīng)損傷有一定的關(guān)系，但術(shù)前有疼痛病史及復(fù)發(fā)疝患者發(fā)生率更高[22]，用醫(yī)用生物蛋白膠固定補片可有效減少慢性疼痛[23]，以服用鎮(zhèn)靜劑、局部注射麻醉劑及強的松等非手術(shù)治療為主，會出現(xiàn)尿儲留、戳孔感染、睪丸炎等并發(fā)癥，其發(fā)生率與其他術(shù)式無明顯差別。

8 總結(jié)及展望

目前，對于老年腹股溝疝患者外科手術(shù)治療是最有效的治療方法。經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)(TAPP)較適用于雙側(cè)疝、復(fù)發(fā)疝患者，可免去雙側(cè)切口，最大程度的保持患者腹股溝區(qū)正常結(jié)構(gòu)的完整性，具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛相對較輕、恢復(fù)較快、并發(fā)癥較少及術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險較小等優(yōu)點，但需要在全麻下建立腹腔內(nèi)氣腹，對患者整體狀況的要求較高，且手術(shù)費用較高，這增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對老年腹股溝疝患者目前沒有最佳手術(shù)方式，因老年腹股溝疝患者心肺功能能較差，且多數(shù)伴有各種慢性病，不易耐受全身麻醉，手術(shù)風(fēng)險較高，相關(guān)證據(jù)表明，采用腹腔鏡還是開放式修補術(shù)需要綜合考慮患者整體情況、腹股溝疝類型及手術(shù)醫(yī)師掌握的技能等多種因素而做出最適宜的手術(shù)方式。