多囊卵巢綜合癥患者黃體期長方案出現LH 峰聯合拮抗劑+COSTING 療效觀察

秦霞

(云南九洲醫院生殖科，云南 昆明)

0 引言

多囊卵巢綜合征(PCOS)：是育齡期婦女常見的內分泌代謝疾病，多在青春期發病，以雄激素過高的臨床或生化表現、持續無排卵、卵巢多囊改變為特征，表現為多毛、痤瘡、月經異常、不孕等，常伴有胰島素抵抗和肥胖[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者劉XX，女 25 歲，異位妊娠術后未避孕未孕7 年。

平素月經不規律，5/60-90，偶需肌注黃體酮月經來潮，量中，無血塊，偶有痛經， LMP：2016-4-21，唇周毛發增多，無溢乳。2009 年與前男友同居，同年因左側輸卵管妊娠行開腹下左側輸卵管切除術。術后未避孕至今未孕。2012 年現配偶同居，在當地門診LE+HMG(150iu)×3 個月促排卵泡未見生長，2014 年在保山市人民醫院行HSG 示：雙側輸卵管間質部阻塞，今來我院行IVF-ET 助孕。

基礎性激素：FSH: 6.19 IU/mL；LH:10.94 IU/mL； E2: 26 pg/mL；P：0.82 ng/mL; BMI：18.3kg/m2，肝腎功能正常；余無異常。

陰道B 超：雙側卵巢竇卵泡均大于12 枚；

女方染色體：46XX；男方染色體：46XY

男方在本院查精液常規：精子濃度：70.06×106/mL，PR：33.18%，正常精子率：9.0 %。

1.2 診斷標準

鹿特丹診斷標準：(1)稀發排卵或無排卵；(2)高雄激素血癥的臨床和/或生化證據；(3) B 超：一側或雙側卵巢多囊樣改變，以上3 項至少滿足2 項者。

診斷：

(1)繼發不孕

(2)左側輸卵管切除術后

(3)右側輸卵管間質部阻塞

(4)多囊卵巢綜合征

(5)月結稀發

2 結果

2016 年3 月15 號來院就診，因患者停經兩個月，性激素檢 查：FSH： 5.90 IU/mL； LH：31.17IU/mL； E2： 37.00 pg/mL；P： 0.35ng/mL 以黃體酮肌肉注射三天，撤退性出血第3 天(2016 年3 月23 號)開始口服達英35 1 粒 qd po，鹽酸二甲雙胍0.5mg tid po，螺內酯 20mg tid po 口服至下次月經來潮，2016年4 月21 號月經第二天再行鹽酸二甲雙胍0.5mg tid po；口服達英35 第17 天(2016 年5 月8 號)復診查性激素血值：FSH：6.19 IU/mL； LH：10.94 IU/mL； E2： 26 pg/mL；P： 0.82 ng/mL， 給予達必佳1.2mg 降調，14 天來院復診，降調14 天后性激素血值：FSH： 4.05 IU/mL； LH：4.89 IU/mL； E2： 49 pg/mL；P： 0.65 ng/mL，詳細促排明細見表1。

表1 促排卵明細表

3 討論

該患者為典型多囊卵巢綜合癥患者，月經不規律，門診促排顯示排卵障礙，給予了胰島素增敏劑鹽酸二甲雙胍和達英三五+螺內酯降雄，并達必佳降調，促排中因LH 升高，為防止未成熟卵泡黃素化加醋酸西曲瑞克0.25mg,加至0.5mg qd，仍未下降，故予以COSTING 動態觀察卵泡大小及性激素血值，待目標成熟卵泡達到18mm，扳機，但因考慮costing 對E2值波動導致內膜的影響[2-3]。取卵后取消鮮胚移植，擇期行解凍移植，因患者月經不規律故行人工周期方案調理內膜[4-5]。

綜上所述：針對此類特殊患者在長方案+拮抗劑聯合應用，LH 仍然無法下降，取消周期會對患者經濟存在損失，并且重新促排也無法保證患者周期正常進行，一般常規行滑行costing 是預防OHSS 的方法，目的是使雌二醇濃度降低到一定的閾值，滑行通過對VEGF 基因表達何蛋白質分泌的下調發揮作用，中小卵泡更容易出現閉鎖的現象與類固醇何血管活性介質的產生有緊密聯系：①(紫皮書)，Garcia-Velasco 等；②(紫皮書194)觀察到滑行后黃體顆粒細胞凋亡的百分比顯著增高，在未成熟卵泡內這種差別更明顯，該患者用了降調+兩支拮抗劑都無法降低LH 值，但在costing3 天后下降至正常，故采用costing 方案卵泡可以自身生長，沒有了GN 的刺激，可以降低患者的E2、LH、P值，不影響卵母細胞的成熟、優胚的形成及妊娠率，有大量文獻報道對于卵巢高反應的患者當卵泡優勢化后可以采用costing 不僅可以避免OHSS 的發生，并且不影響卵泡的生長可以得到良好的臨床結局，因有文獻報道；③(紫皮書)costing 后雌激素明顯下降的扳機后鮮胚移植未見妊娠，而雌激素上升至HCG 日的有人妊娠，因為雌激素在促排過程雌激素上升而在costing 后雌激素下降，雌激素的波動或許對子宮內膜容受性存在一定的影響，故對于該類患者推薦使用costing 方案然后擇期解凍移植。