腹腔鏡肛門成形術同期結腸造瘺還納術的護理體會

謝婷

(安徽醫科大學第二附屬醫院，安徽 合肥)

0 引言

肛門直腸畸形(ARM)屬于臨床一類常見先天疾病，肛門閉鎖患病率在1/5000 左右，臨床以往多分成低位、中位和高位肛門閉鎖[1]。中高位的肛門閉鎖需于新生兒期開展I 期結腸造瘺術，等到3-6 個月后再開展II 期肛門成形術和III 期關瘺術，其中II 期肛門成形術又包含了后矢狀路肛門成形術(PSARP)、腹骶會陰或者腹會陰肛門成形術。伴隨腔鏡技術日漸進步，腹腔鏡肛門成形術(LAARP)開始被逐漸用于治療中高位的肛門閉鎖，該手術不僅具備PSARP 的療效，同時創傷較小，但多數仍需分成三期治療[2]。有研究顯示[3]，分兩期手術對中高位的肛門閉鎖開展治療是切實可行的，即二期同時予以LAARP 和結腸關瘺術，能降低切口的感染機率，避免二次手術，使造瘺口護理工作量和治療費用大大降低。而手術期間輔以全面合理的護理措施對提升手術療效、促進術后康復意義重大。本文就LAARP 同期行結腸造瘺還納術的護理方法開展總結，給臨床提供一定的參考依據，具體內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年1 月至2017 年12 月在本院行LAARP 同期開展結腸造瘺還納術的30 例患者的臨床資料，其中包含男28 例，女2 例。年齡4-25 個月，平均(7.25±2.38)個月。體質量在4.5-12.5kg，平均(7.68±1.32)kg。30 例患者中5 例伴直腸膀胱頸部瘺，18 例伴直腸尿道瘺。依據造瘺口位置劃分，25 例為橫結腸造瘺手術后，5 例為乙狀結腸造瘺手術后。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

將患者擺放成頭低平臥位，對其腹部和會陰位置開展消毒，通過無菌巾對雙下肢開展包扎，并做好留置導尿。臍部和兩側腹部各做1 個Tracar 操作孔，均是5mm。對直腸末端、瘺管和乙狀結腸開展游離，于電刺激儀引導下做肛門切口和盆底隧道。瘺管結扎：前列腺部尿道與直腸膀胱頸位置的瘺口選擇腹腔內結扎，前列腺之下直腸尿道瘺選用經會陰結扎，以防形成憩室，節約時間。肛門成形：將瘺管切斷，由盆底隧道將直腸末端拖出，對直腸末端和肛門切口開展縫合，后進行結腸造瘺口還納，最后行關腹操作。

1.2.2 護理方法

1.2.2.1 腸造口管理

(1)選擇無菌棉簽蘸取0.9%的生理鹽水對腸造口周圍皮膚開展清潔，后待干；(2)在造口上涂抹保護粉，并貼上無痛3M 保護膜，確保范圍超過腸造口袋的底盤。(3)腸造口附近涂抹防漏膏，能減少或者避免糞便滲漏。(4)對底盤進行修剪，確保底盤孔徑超過腸造口約0.1cm，粘貼前適當捂熱底盤，能增加其粘貼性。(5)腸造口袋的封口位置采取專用夾子關閉腸造口袋。(6)糞便超出1/3 時需及時傾倒和清洗，間隔1-2d 進行1 次造口袋更換，出現滲漏應隨時予以更換。結合患者特點，給其家長分發造口手冊，并通過多媒體視頻開開展宣教。

1.2.2.2 術前清潔灌腸

術前需充分做好腸道準備工作，選擇溫生理鹽水開展清潔灌腸，液體量結合患者的年齡和體重決定，50-100mL/kg/次，液體溫度在37°C-41°C，選擇合適肛管插進腸管中，深度在8-10cm 左右，注意動作輕緩，以防使腸壁受損。本組3 例患兒開展清潔灌腸時的排出量較少，和進食量不符，疑為糞石梗阻，遵醫囑采取液狀石蠟和生理鹽水等量稀釋20mL 保留灌腸，保留30min 之后再予以清潔灌腸，促使糞石軟化。

1.2.2.3 并發癥護理

術中加強生命體征監護，因氣腹建立可引發碳酸血癥，對患者呼吸及循環功能產生影響，誘發肺炎及肺不張等。在必要情況下可開展電動吸痰，等到麻醉清醒后換成俯臥位或者側臥位，將肛門與會陰部充分暴露。

1.2.2.4 營養支持

受術前禁食、術中體液丟失、低蛋白血癥、部分患兒存在嚴重腹腔感染等因素影響，患兒術后的尿量＜0.5mL/kg·h-1。術后結合患者尿量靜注10-20mL/kg 生理鹽水，等到尿量至1-3mL/kg 后減緩輸液速度。按照少量多次原則進行白蛋白、靜脈營養液及血漿輸注，能改善其營養狀況。術后營養支持需由早期的完全腸外營養不斷過度到腸內營養。

1.2.2.5 管路護理

觀察引流液顏色及量，并做好相應護理記錄，當作補液參考依據；術中留置導尿時應注意避免誤傷；若尿管插入不順，提示伴隨尿道畸形，需開展膀胱造瘺引流尿液，并于尿管距離尿道口1cm 處做一標記，便于識別有無尿管脫出；注意觀察尿液顏色改變，是否存在出血等情況。

1.2.2.6 人造肛門護理

本組患者人造肛門術區暴露，肛管留置7d，加強肛門傷口皮膚的消毒工作，不定時通過生理鹽水開展擦拭。其中5例患者于術后5d 產生肛門回縮，直腸盲端和肛門附近皮膚的縫線出現松脫，同時直腸盲端出現回縮現象，局部皮膚紅腫、潮濕，分析是局部感染引發，遵醫囑二次開展肛門固定，術后做好肛門傷口皮膚的清潔和消毒工作，通過紅外線燈進行20min 照射，3 次/d，連續予以5d 處理后肛門附近皮膚無明顯發紅，同時再造肛門的外形較好。

1.2.2.7 擴肛指導和提肛訓練

小兒術前無正常排便經驗，排便控制能力不佳，排便次數較多，因此需盡早開展肛門鍛煉。通過手指捏肛法，采取大拇指、食指節律性捏擠肛周，促使縮肛，3 次/d，10-20 個動作/次，每日按時排便。引導家屬定期插入擴肛器至患者肛門，外涂抹石蠟油，整個操作過程需輕柔，避免過度用力導致出血，插入深度在10-15cm 為宜，10-15min/次；術后10-12d 進行擴肛，術后1-2 個月應每日開展1 次擴肛，3-4 個月每隔1d開展1 次擴肛，5 個月后每隔1 周開展1-2 次擴肛，一直進行1 年擴肛。囑家長定期攜患者至門診隨訪，以便掌握其術后是否有并發癥出現。

2 結果

本組患者經治療及護理后均順利出院，住院時間為15-25d，平均(20.35±4.38)d。術后進行1-2 年隨訪，其中28 例存在自主排便意識，余下2 例因存在智力發育障礙不能判定是否能自主排便。4 例出現污糞，但均無明顯的社會影響，能夠正常就學；5 例發生便秘，其中3 例經調解飲食后緩解，余下2 例需每日采取開塞露通便。30 例患者均無需開展灌腸處理。具體見表1 及表2。

表1 30 例患者術后是否自主排便及是否需要灌腸情況(n=30)

表2 30 例患者術后污糞及便秘分級情況(n=30)

3 討論

先天性ARM 在臨床十分常見，其分型較為復雜，同時種類十分繁多，常伴隨多種畸形，會對患者排便功能產生嚴重影響，未及時予以治療可導致死亡[4]。臨床目前治療時多選擇手術，其中腹腔鏡微創手術是一類應用較多的術式，而手術期間做好患兒各方面工作能提升其手術療效、加快其術后康復、減少并發癥出現具有重要意義。

本次研究發現，本組患者經治療和護理后均順利出院，術后隨訪顯示96%患者存在自主排便意識，4 例出現污染，但未有明顯影響，5 例出現便秘，經對癥處理后得以解決，未出現嚴重并發癥，說明手術取得了良好效果，分析原因可能是在LAARP 同期開展結腸造瘺還納術的同時分別從腸造口管理、造瘺口清潔灌腸、術前清潔灌腸、并發癥護理、營養支持、管路護理、人造肛門護理以及擴肛指導和提肛訓練幾方面開展護理，其中術前充分做好清潔灌腸以及造口護理對確保手術順利開展作用重大，是術前準備工作中的核心內容；術后做好肛門感染及肛門護理是關鍵；與此同時，加強生命體征監測、人造肛門護理、營養支持和管路護理等，出院后堅持開展擴肛和提肛訓練等，能有效避免肛門狹窄等并發癥出現帶來的不利影響，使患者早日恢復身體健康[5-6]。

綜上所述，對LAARP 同期開展結腸造瘺還納術的患者做好全面有效護理意義重大，是手術成功的重要保障。