微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的研究進(jìn)展

馮甜甜，許世潔，王佳博，李靜，王慧，樊景春

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州）

0 引言

腰椎間盤(pán)由髓核、纖維環(huán)和軟骨板三部分共同構(gòu)成，相鄰的兩個(gè)椎體之間由椎間盤(pán)連接。當(dāng)外力作用超過(guò)椎間盤(pán)的承受能力時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)纖維環(huán)破裂，導(dǎo)致髓核突出，進(jìn)而刺激或壓迫周?chē)纳窠?jīng)根，引發(fā)疼痛，稱之為腰椎間盤(pán)突出癥。治療LDH 患者的方法很多，可分為保守治療和手術(shù)治療，當(dāng)患者采用保守治療無(wú)效時(shí)，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為手術(shù)治療。手術(shù)治療包括傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)兩種，傳統(tǒng)手術(shù)可用于多種類(lèi)型的椎間盤(pán)病變，但它的手術(shù)創(chuàng)口大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，治療時(shí)間短，使用麻醉劑量少，術(shù)中出血少以及治療效果好等優(yōu)點(diǎn)[1]。微創(chuàng)手術(shù)也可減少肌肉組織損傷，是傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的安全有效替代方案[2]。微創(chuàng)手術(shù)種類(lèi)繁多，不同程度及類(lèi)型的腰椎病變選用不同的微創(chuàng)手術(shù)治療。造成腰椎病變的原因很多，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查[3]發(fā)現(xiàn)，LDH 的發(fā)病率與人的年齡、種族、性別、生活行為方式、居住環(huán)境等各種因素有關(guān)，影響因素不同導(dǎo)致的LDH 患者的腰椎病變類(lèi)型不同，因此選擇一種合適的治療方法是十分重要的。本文就各種微創(chuàng)手術(shù)方法的療效及優(yōu)缺點(diǎn)作以介紹，旨在為相關(guān)研究學(xué)者提供參考，為更多腰椎間盤(pán)突出癥患者指出合理的治療方向。

1 內(nèi)窺鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)（micro endoscopic mastectomy,MED）

隨著我國(guó)科技水平的不斷提高，光電技術(shù)的發(fā)展以及醫(yī)療儀器的不斷精化改善，使得內(nèi)窺鏡下治療腰椎間盤(pán)突出癥也得到了迅速發(fā)展。與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)相比，顯微內(nèi)窺鏡手術(shù)可擴(kuò)大手術(shù)視野64 倍，手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中，能夠更加清晰的看見(jiàn)神經(jīng)根，血管叢及一些微小組織，避免手術(shù)過(guò)程中誤傷其他器官或組織。這大大提高了手術(shù)的成功率，同時(shí)也降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)后的預(yù)后等一系列問(wèn)題。馬金輝[4]等采用MED 治療腰椎間盤(pán)突出癥，術(shù)后觀察結(jié)果顯示MED 治療的總有效率達(dá)到95%，唐群英[5]等對(duì)201 例青年腰椎間盤(pán)突出癥患者分別采用MED 治療、椎間孔鏡技術(shù)治療和開(kāi)放手術(shù)治療，隨訪發(fā)現(xiàn)三組患者并發(fā)癥的發(fā)生率分別為：3.6%、4.0%、8.3%。由此看出，采用MED 治療的患者手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于其他兩組。Hsiang-Kan Chang[6]等研究證明在低位脊髓的情況下MED 對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者治療有效。MED 也可用于治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥患者且有實(shí)質(zhì)的疼痛緩解作用[7,8]，治療效果良好。且手術(shù)時(shí)術(shù)野清晰，降低了對(duì)周?chē)M織的破環(huán)率，創(chuàng)傷小、治療時(shí)間短、恢復(fù)快、感染率低、減少止痛藥需求[9]等特點(diǎn)，是微創(chuàng)手術(shù)治療中比較常見(jiàn)的一種手術(shù)方法，其治療效果也得到了大多數(shù)人的認(rèn)可。但由于MED 手術(shù)切口較小，給術(shù)中止血造成了困難，從而模糊了術(shù)野，阻斷了手術(shù)進(jìn)程[9]，這也拖延了手術(shù)時(shí)間。建立手術(shù)工作通道時(shí)若不慎導(dǎo)致椎管內(nèi)靜脈叢破裂，將使出血量增大，嚴(yán)重時(shí)將危及患者生命，有時(shí)還有損傷肌肉組織和神經(jīng)根，并且手術(shù)通道會(huì)壓迫局部皮膚導(dǎo)致皮膚局部壞死和皮下血腫[10]，這些都是手術(shù)過(guò)程中有可能發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

2 經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤(pán)切除術(shù)（Percutaneous transformer endoscopic mastectomy,PTED)

在進(jìn)行微創(chuàng)椎間孔鏡手術(shù)時(shí)，首先觀察體表標(biāo)志物以確定病變部位，后透視定位并標(biāo)記穿刺位點(diǎn)，進(jìn)行消毒、麻醉等一系列的手術(shù)前準(zhǔn)備，后經(jīng)椎間孔、椎板間隙或者椎間孔外側(cè)入路建立工作通道[11]，取出破碎的髓核組織，再封閉破損的纖維環(huán)以消除對(duì)神經(jīng)根的壓迫近而減少患者的疼痛感。穿刺位點(diǎn)確定了椎間盤(pán)病變部位，縮小了手術(shù)范圍，創(chuàng)傷小且手術(shù)過(guò)程中不會(huì)影響椎間盤(pán)的穩(wěn)定性，同時(shí)也降低了術(shù)后的并發(fā)癥。喻忠[12]等對(duì)86 例腰椎間盤(pán)突出癥患者分別經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)和常規(guī)后路開(kāi)放手術(shù)治療。結(jié)果顯示患者并發(fā)癥的發(fā)生率為4.65%，優(yōu)于對(duì)照組16.28%，且實(shí)驗(yàn)組手術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)進(jìn)行中的出血量等均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。羅旺[13]等采用經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療64 例腰椎間盤(pán)突出癥患者，術(shù)后的優(yōu)良率達(dá)到93.8%。且隨著護(hù)理時(shí)間的延長(zhǎng)，腰椎功能也逐漸恢復(fù)。Yaounde[14]等采用PTED 方法對(duì)腰椎間盤(pán)癥患者進(jìn)行回顧性研究，術(shù)后有效率達(dá)91.07%，且無(wú)持久性神經(jīng)功能損傷現(xiàn)象的發(fā)生。PTED 方法結(jié)合了經(jīng)皮穿刺技術(shù)、頻射消融以及內(nèi)窺鏡輔助技術(shù)等的優(yōu)點(diǎn)[15]，且治療范圍較廣，適用于中央型和旁中央型、腋下型和肩上型、游離脫垂型、復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出及腰椎間盤(pán)鈣化等多種類(lèi)型的腰椎間盤(pán)病變患者[16]。相比MED 治療，PTED 技術(shù)無(wú)需剝離肌肉和神經(jīng)組織，直接經(jīng)椎間盤(pán)穿刺進(jìn)入手術(shù)區(qū)，這就減小了對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響[17]。采用此方法治療的醫(yī)師應(yīng)具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)人體的解剖結(jié)構(gòu)有較高的認(rèn)知水平，才能更進(jìn)一步提高手術(shù)的成功率。顯微孔鏡微創(chuàng)手術(shù)還可以減少患者手術(shù)后的并發(fā)癥并能有效改善患者的各項(xiàng)生理機(jī)能，對(duì)治療患有腰椎間盤(pán)突出癥的孕期肥胖婦女有良好效果[18]，故可廣泛應(yīng)用。但要注意在進(jìn)行手術(shù)時(shí)應(yīng)徹底清除病變髓核組織，以降低二次發(fā)病率。

3 低溫等離子消融術(shù)(Ablation neoplastic,CN)

低溫等離子消融術(shù)，目前相對(duì)應(yīng)用較少，它來(lái)源于受控系統(tǒng)，是用于治療腰椎間盤(pán)突出、腰椎間盤(pán)膨出和椎間盤(pán)源性最簡(jiǎn)單有效的方法之一。其基本原理是低溫消融，即利用低溫等離子射頻出的能量，在較低的溫度下(一般為40-70 度)進(jìn)行損壞組織的切除。為避免對(duì)組織的損傷，通過(guò)直徑為1 毫米的等離子刀將頻射能量作用于患者的椎間盤(pán)內(nèi)部，頻射出的能量可以通過(guò)汽化消融部分椎間盤(pán)髓核組織以達(dá)到降低對(duì)椎間盤(pán)內(nèi)部及周?chē)M織的壓迫，緩解和消除椎間盤(pán)突出對(duì)神經(jīng)根的壓力，清除神經(jīng)根周?chē)闹峦匆蜃樱纳凭植课⒀h(huán)[19]，進(jìn)而緩解疼痛，達(dá)到治療的目的。王飛[20]等采用低溫等離子髓核消融術(shù)對(duì)160 例腰椎間盤(pán)突出癥患者進(jìn)行康復(fù)治療，有效率達(dá)到93.75%。元小紅[21]將收治的138 例腰椎間盤(pán)突出癥患者進(jìn)行回顧性研究，術(shù)后24 個(gè)月的顯效率為75.37%，無(wú)效率僅為2.99%，表明低溫等離子消融術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的效果比較令人滿意。Piazza A[22]等對(duì)50 例因腰椎間盤(pán)突出或局灶性突出而引起的神經(jīng)根性腿疼患者采用了消融技術(shù)，有效率達(dá)80%以上。低溫等離子消融術(shù)還可以有效治療老年腰椎間盤(pán)突出癥患者[23]，是一種很有應(yīng)用前景的治療手段。但需要注意的是，它主要用于治療包容性(椎間盤(pán)在纖維環(huán)內(nèi)突出，沒(méi)有破壞纖維環(huán))腰椎間盤(pán)突出癥患者，而非包容性(椎間盤(pán)的突出導(dǎo)致纖維環(huán)破裂)患者則常常采用開(kāi)放手術(shù)或其他手術(shù)直接切除突出的病變組織[21]，采用CN 治療，術(shù)后會(huì)產(chǎn)生穿刺位點(diǎn)酸痛感，這種感覺(jué)會(huì)持續(xù)大約一周的時(shí)間。采用CN 治療的近中期效果良好，長(zhǎng)期療效還有待進(jìn)一步觀察驗(yàn)證[24]。

4 脊柱微創(chuàng)手術(shù)(minimally invasive spine surgery, MISS)

脊柱微創(chuàng)手術(shù)也是眾多微創(chuàng)手術(shù)中的一種，使用脊柱微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療腰椎間盤(pán)突出癥的具體方法為：患者俯臥位，進(jìn)行全身或硬膜外麻醉，后將患者兩側(cè)的髂嵴部墊高，使其腹部懸空。采用C 型臂X 機(jī)準(zhǔn)確定位病變椎間隙，在病變椎間隙下緣處作約1.6cm 左右的縱向切口，后沿著切口插入工作管及擴(kuò)張管并置入椎間盤(pán)鏡[25]。將術(shù)野放大后，剝離患者神經(jīng)根，切除后縱韌帶、纖維環(huán)及病變的髓核組織。周先愛(ài)[26]等對(duì)84 例腰椎間盤(pán)突出癥患者分別采用傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)和脊柱微創(chuàng)手術(shù)治療，治療后總有效率分別為90.47%和97.61%。盧朝陽(yáng)[27]對(duì)120 例腰椎間盤(pán)突出癥患者分別采用傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)和脊柱微創(chuàng)手術(shù)治療，術(shù)后觀察總有效率為80.00%；96.67%。根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，采用脊柱微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥也可獲得良好的效果。MISS 在腰椎管狹窄癥患者中的應(yīng)用幾乎涵蓋了所有微創(chuàng)手術(shù)方法通用的關(guān)鍵原則。實(shí)現(xiàn)了對(duì)解剖結(jié)構(gòu)破壞的最小化，且對(duì)于老年和肥胖患者來(lái)說(shuō)，經(jīng)MISS 治療也是一種較好的選擇方案[28]。采用脊柱微創(chuàng)手術(shù)治療的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率低并且不會(huì)對(duì)脊柱的穩(wěn)定性及神經(jīng)根產(chǎn)生太大的干擾，手術(shù)創(chuàng)口的大小由患者的病變范圍大小所決定，因?yàn)镸ISS 能夠準(zhǔn)確定位病灶部位并將其切除[29]，這避免手術(shù)造成大面積的組織損傷、縮短了傷口愈合時(shí)間并降低了感染率、使用的麻醉劑和住院時(shí)間減少，節(jié)省醫(yī)療資源等[30]。

5 改良直視下小切口微創(chuàng)手術(shù)（less invasive spine surgery,LISS)

改良直視下小切口微創(chuàng)手術(shù)的具體方法：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉并使其保持俯臥位，C 臂透視準(zhǔn)確定位病變椎間隙，以病變椎間隙為中心切一個(gè)縱向的小切口，剝離皮下組織，夾住黃韌帶，用C 臂透視再次定位，后用兩個(gè)甲狀腺拉鉤牽拉肌肉組織，擴(kuò)大術(shù)野，切除黃韌帶，剝離神經(jīng)根，去除病變髓核及破損纖維環(huán)等組織，再使用生理鹽水進(jìn)行沖洗切口并縫合[31]。為了防止感染，手術(shù)后還應(yīng)給患者注射抗生素。張兆卿[31]將MED 和LISS 兩種治療方法做了對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)：治療后兩組的優(yōu)良率都達(dá)到了100%，LISS 同樣具有手術(shù)創(chuàng)傷小，感染率低等特點(diǎn)，不同的是LISS 的手術(shù)費(fèi)用較低。李書(shū)鋼[28]將收治的143 例單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥患者分別采用改良的直式下的小切口微創(chuàng)髓核摘除術(shù)、椎間盤(pán)鏡下髓核摘除術(shù)、傳統(tǒng)椎板髓核摘除術(shù)治療，優(yōu)良率分別為：97.9%、95.5%、96.2%。吳輝[32]將收治的86 例腰椎間盤(pán)突出癥患者分別采用改良直視下的小切口微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療，術(shù)后總有效率為95.35%和79.07%。LISS 將傳統(tǒng)脊柱外科技術(shù)與微創(chuàng)技術(shù)相結(jié)合，以達(dá)到更好的治療效果。此外，LISS 手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、術(shù)后易護(hù)理、恢復(fù)時(shí)間短，通過(guò)治療過(guò)程可以看出，術(shù)中所需的醫(yī)療器械較普遍，在具有基礎(chǔ)設(shè)施的醫(yī)院就可以進(jìn)行手術(shù)，這就減少了相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。值得一提的是，LISS 在手術(shù)后產(chǎn)生的瘢痕較小，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)審美的要求[33]。其手術(shù)切口時(shí)以病變椎間隙為中心的小切口，在遇到較大范圍病變的椎間盤(pán)突出時(shí)使用此方法無(wú)法處理[31]。因此在選用此方法時(shí)要根據(jù)病變部位來(lái)確定是否選用。

6 經(jīng)皮穿刺臭氧注射椎間盤(pán)髓核消融術(shù)（ozone ablation of lumbar inter vertebral disc，OALID）

經(jīng)皮穿刺臭氧注射椎間盤(pán)髓核消融術(shù)是在C 型臂下X 機(jī)透視準(zhǔn)確定位，局部麻醉后細(xì)針穿刺，向椎間盤(pán)內(nèi)注入臭氧，X 光顯示髓核消融皺縮，椎間盤(pán)內(nèi)壓力下降從而減少對(duì)神經(jīng)根的壓迫，達(dá)到緩解疼痛的目的。相比其他微創(chuàng)手術(shù)，經(jīng)皮穿刺臭氧注射椎間盤(pán)髓核消融術(shù)治療效果好，對(duì)周?chē)∪猓堋⑸窠?jīng)等的損害小，且注入的臭氧具有消毒殺菌、緩解疼痛、消除炎癥等作用[34]，大大降低了術(shù)后的感染率，減少了術(shù)后患者疼痛度，增加了患者術(shù)后的舒適感。鄭戰(zhàn)偉[35]等，采用經(jīng)皮穿刺臭氧注射椎間盤(pán)髓核消融術(shù)治療40 例腰椎間盤(pán)突出癥患者，總有效率為82.5%且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。魏政剛[36]等將320 例患者均分為兩組分別采用經(jīng)皮穿刺臭氧消融術(shù)治療和常規(guī)藥物治療，總有效率分別為90.6%和71.9%。Den XC[37]等對(duì)比分析臭氧消融術(shù)和頻射消融術(shù)對(duì)單純階段腰椎間盤(pán)突出癥患者的療效，得出結(jié)論：臭氧注射椎間盤(pán)髓核消融術(shù)效果更好。臭氧注射髓核消融術(shù)為大多數(shù)采用保守治療無(wú)效的腰椎間盤(pán)突出癥患者提供了一種良好的止痛作用[38]。由此可得，經(jīng)皮穿刺臭氧注射椎間盤(pán)髓核消融術(shù)也是一種治療腰椎間盤(pán)突出癥的有效方法之一。但也有學(xué)者提出臭氧是有毒的[39]，可能會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生一些輕微損害，所以在選擇時(shí)要正確的衡量利弊。

綜上所述，微創(chuàng)手術(shù)具有療效可靠、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少且感染率低、治療費(fèi)用低以及愈后疤痕較少等諸多優(yōu)點(diǎn)。國(guó)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)：微創(chuàng)手術(shù)治療中國(guó)漢族LDH 患者具有更好的療效和更高的安全性。手術(shù)進(jìn)行之前，要根據(jù)患者的病變部位、病變范圍的大小以及病變類(lèi)型選擇合適的手術(shù)方法，這樣才能提高手術(shù)的成功率。進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)的難度相對(duì)較大，因此對(duì)醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)要求也較高，隨著腰椎間盤(pán)突出癥患者數(shù)量的逐漸增多，覆蓋了老年、中年、青年甚至少年等各個(gè)年齡段。因此，更加精進(jìn)、完善的治療方案仍需進(jìn)一步探索。