國內外成人肥胖現狀及研究進展

楊文文，賈哲，楊雅昊，秦勝花

(1.桂林醫學院，廣西 桂林; 2.桂林市人民醫院，廣西 桂林)

1 國內外成人肥胖現狀

在過去的40 年里，肥胖已經成為一個日益增長的全球公共健康問題，很多歐美國家肥胖檢出率不斷攀升，而其他國家和地區的這一數據也在不斷上升。

1.1 歐美發達國家成人肥胖現狀

歐美國家成人肥胖流行率日益凸顯，從20 世紀七八十年代開始，英國、美國等國家政府已開始關注這一健康問題并開展了相關的調查。在英國，超重/肥胖成年人的數量從1980年到2013 年從36%增長到62%[3]。Yosuke Inoue 等人[4]從NHANES 中提取了18 項美國研究，這些研究表明，在過去的40 年里，肥胖癥的患病率在增加，最新的NHANES 2013-2016 年的患病率估計為36.6%(男性)和41.0%(女性)[5]。并且病態肥胖率(BMI＞40)也在繼續上升[6]。Flegal 等人[7]發現，在2005 年、2006 年和2013 年至2014 年間，女性的患病率呈顯著的線性增長趨勢，如果趨勢繼續，估計2025 年，全球18%的男性和21%的女性將會肥胖。兒童期和青少年的超重和肥胖也顯著增加。美國的數據顯示，70 年代以來，兒童肥胖率增加了一倍多，這在非洲裔美國人和西班牙裔美國人中尤為明顯[8]。這一趨勢在大多數歐洲國家也可以觀察到。

近幾十年來，全球肥胖率呈指數級增長。與之相關的糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中等的發病率日益升高，這是一個巨大的、不斷增長的健康和財政負擔。人們正變得越來越年輕，病態肥胖正在增加，這對健康的全面影響才剛剛開始顯現[9]。

1.2 歐美國家以外國家或地區成人肥胖現狀

美國和歐洲國家大都擁有強大的國家衛生監測計劃(比如NHANES)。這些地區之外的其他地區的歷史統計數據卻大多缺如，但在過去幾十年中，在經濟全球化的帶動下，全球低收入和中等收入國家出現了令人震驚的情況。雖然本文沒有統計過肥胖率與國家發展趨勢的相關性，但自1980 年以來，幾乎所有國家和地區的成人(＞20 歲)超重和肥胖的比例都有所增加[10,11]。雖然美國超重和肥胖人口可能仍然是最多的，但其他一些國家的肥胖增長率仍令人擔憂。例如，在墨西哥成年人中超重合并肥胖率為71.3%，其中超重為38.8%，肥胖為32.4%[12]。在中國，在1993 年至2009 年期間，男性的超重率(BMI 25 至＜27.5 kg/m2)增加了一倍(8%至17%)，女性從11%增加到14%。同時，肥胖率(BMI ≥27.5 kg/m2)在男性中幾乎增加了4 倍(從3%增加到11%)，在女性中增加了一倍(從5%增加到10%)。這表明中國的肥胖癥流行將繼續加深[13]。M. N. Ismail 等人[14]也報道稱馬來西亞的所有種族似乎都參與了營養過剩，不僅超重的比率迅速增加，而且腹部肥胖的比率尤其增加，其對健康的嚴重影響也已得到公認。

2 肥胖干預措施

肥胖干預的目的不僅是減輕體重，增進美觀，更重要的是改善與肥胖相關的并發癥，如2 型糖尿病(T2DM)、高血壓(HTN)、血脂異常(DLD)、阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)和非酒精性脂肪肝(NAFLD)等。

2.1 肥胖的外科處理及效果

減重手術也稱為代謝手術，1998 年，Marceau 等[15]首次提出目標為減重的胃部手術分兩個階段進行：第一階段行SG(胃袖狀切除術)，作為初步控制體重增長的過渡性手術；第二階段行胃轉流手術，從而達到最終減重目標。隨著時間推移，減重手術方法良多，包括：腹腔鏡下Roux-en-Y 胃旁路術(laparo-scopic Roux-en-Y gastricbypass， LRYGB)、腹腔鏡下胃袖狀切除術(laparoscopic sleeve gastrectomy， LSG)、腹腔鏡下可調節胃束帶術(laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB)、膽胰轉流術/十二指腸轉位術(biliopancreatic diver-sion/duodenal switch， BPD/DS)；小 腸 繞 道 手 術((jejunoiliealbypass)；胃內水球術(intragastric balloon)等[16]。

據國際肥胖與代謝外科聯盟(International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders， IFSO)2014 年報告顯示腹腔鏡SG (laparo-scopic sleeve gastrectomy，LSG)與胃轉流術已經成為最主流的減重手術方式[17,18]。需要注意的是，LSG 后 除了胃食管反流(gastroesophageal reflux disease，GERD)、營養相關問題等相關并發癥外，出血和胃漏是LSG 后最嚴重和最難處理的并發癥。值得一提的是，LSG術后出現體重反彈也是其常見并發癥。

2.2 肥胖的非手術治療及效果

減重手術往往是肥胖患者內科治療無效后的最后退路，而減重的傳統內科治療包括藥物治療包括藥物以外的治療。

肥胖的藥物治療取得了令人矚目的進展，FDA(美國食品及藥物管理局)批準的用于慢性體重管理的6 種藥物有:Phentermine( 苯 丁 胺)、Orlistat( 奧 利 司 他)、Phentermine/Topiramate( 芬 特 明/ 托 吡 酯)、Lorcaserin( 氯 卡 色 林)、Naltrexone /Bupropion(納曲酮/安非他酮)和Liraglutide(利拉魯肽)。這些減肥藥大多是通過增進消耗、減少攝入及吸收來發揮減重作用。比如，奧利司他是通過抑制胃腸道脂肪酶促進減肥，從而減少脂肪從胃腸道的吸收。而1959 年，FDA批準芬特明短期使用(＜12 周)[19]，其后來發展成為美國最常用的減肥藥物，這是一種去甲腎上腺素能藥物，作用于交感神經系統，導致去甲腎上腺素釋放增加。不可忽視的是，這些減肥藥依據其藥理作用帶來減重效果的同時，也往往帶來了與之相關的副作用，比如奧司他韋可能會有相關胃腸道癥狀，比如腹瀉、腹脹，尤其是進食大量脂類物質之后；而芬特明則可能有口感、頭暈、味覺障礙、失眠、便秘等不適，而對于妊娠、青光眼、甲亢病人則慎用；選擇性5-HT2C 受體激動劑則應注意5-羥色胺綜合征/神經阻滯劑惡性綜合征風險。2015 年，內分泌學會指南曾強烈建議監測減肥藥物的有效性[20]。值得注意的是，肥胖是一種慢性疾病，其治療往往需要長期用藥，減重后停藥往往會造成體重的反彈，而減肥藥的長期應用常常是不合適的，且在III 期臨床試驗中，所有這些藥物的減肥效果都被限制在總減肥效果的5%到10%，但如果增加標準行為療法 (SBT)，即行為修正干預[21]、飲食營養干預和運動干預，患者則能夠減掉更多的體重。

生活方式改變失敗的患者應該得到輔助治療，比如藥物治療。但毋庸置疑，節食和鍛煉仍是最健康、最安全的減肥方式。食物不僅僅是卡路里，飲食選擇和飲食質量在長期的體重變化中扮演著重要的角色。進食后，碳水化合物在體內被分解成葡萄糖并轉變為脂肪酸。能量過剩會導致過度的脂質合成并造成甘油三酯堆積。運動是預防和改善肥胖的重要方法，通過增加線粒體生物合成和活性，改善脂肪組織氧化應激并抑制自噬，從而促進機體代謝。而標準行為療法 (SBT)，包括熱量缺乏但符合膳食平衡寶塔的飲食、合適的體育活動、健康生活行為仍然是治療超重和肥胖患者減重的基礎。有專家共識指出，根據超重或肥胖患者其超重或肥胖相關疾病前期或相關疾病的多少對超重或肥胖患者進行分期，可分為4 期，根據分期的不同制定不同的減重方案，但無論何種減重方案，均以標準行為療法為基礎，這也是確保減重不反彈的重要前提，該共識還指出：減肥目標是初始總體重的5%或更多則足以降低顯著的健康風險，如糖耐量受損、HTN 和NALFD[22]。標準行為療法 (SBT)無疑也是一場馬拉松式的長跑，雖可長期維持而無需擔心副作用，但也不是每位患者都能堅持下去的，中途放棄的原因包括但不限于預后指標的缺如、干預措施的不適宜等，這可直接增加患者對于減重成功與否的不自信感以及增加患者的焦躁感。

3 展望

我們可以預期，當所有患者停止肥胖治療后，體重都會反彈。如何預防減重后反彈是減重干預措施的重點，臨床醫生在做出治療決定時，除了考慮BMI 外，還應考慮個人體質特點和個人健康風險，從而制定個體化的減肥方案。但現實是當前的減肥手段繁多卻缺乏條理與依據，如何制定符合患者現實情況的減肥方案是當前治療的難題，而尋找出合適的與減重預后有關的實驗室指標也是當前的迫切需求。因為所有的治療結果都有相當大的變異性，所以知道選擇何種治療以及何時開始、停止治療是很重要的。