王俊峰教授時行感冒臨證經驗總結

陳威，石以石則，王俊峰

(1.貴州中醫藥大學研究生院,貴州 貴陽；2.西南醫科大學附屬第二醫院呼吸內科,四川 瀘州)

0 引言

流感是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，潛伏期短、傳染性強、傳播速度快、易于流行，在老年人和慢性病患者中可引起較嚴重的并發癥[1]，現代醫學尚無特效抗病毒藥物。王俊峰教授從事呼吸系統疾病防治工作近30 年，治學嚴謹、經驗豐富，尤其對流感的治療有獨到見解，自創焦絡理論，指導臨床治療，療效顯著。筆者有幸隨師待診，稍有所獲，予經驗總結，以飱讀者。

在中醫歷代典籍中雖沒有流感的確切病名，但結合其發熱、惡寒、乏力、咽痛、頭痛、周身酸痛、咳嗽、咯痰、腹痛、腹瀉、易于傳染流行等臨床特征，應歸屬于中醫學“時行感冒”范疇。《素問·骨空論》即有：“風從外入，令人振寒，汗出頭痛，身重惡寒。”的記載；《諸病源候論》曰：“非其時而有其氣，是以一歲之中，病有長少，率相近似者，此則時行之氣也。”；清代林佩琴在《類證治裁》中更明確提出：“時行感冒， 寒熱往來， 傷風無汗。”說明中醫學在幾千年的臨證實踐中，早已開始認識并治療流感。因此，我們不應妄自菲薄，而應在祖國醫學寶庫中探索出針對流感行之有效的方法。

1 焦絡理論對時行感冒的認識

1.1 癘氣客犯，三焦不通

時行感冒屬“疫病”范疇，其發病“非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，由于感邪有輕重，正氣有強弱，四時六氣有別，故癥狀有微甚，脈證有差異；然疫癘之氣傳經入絡，阻滯人體經脈氣機，則總有氣血失暢、營衛不達的表現。《難經》說：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷五臟六腑。”三焦為縱貫胸腹的孤府，“主持諸氣，有名無形”，為人體氣血運行之通路；癘氣客犯，首入三焦，并通過三焦流行周身；癘氣阻滯，則三焦之氣不通，氣血營衛失暢，變癥迭出。癘氣彌漫三焦，正邪交爭劇烈，則見發熱；三焦氣機不利，衛氣不能布達體表，故有惡寒；氣血運行不暢，四肢百骸失養，則乏力；氣機阻滯，經脈不通，則周身酸痛；三焦閉阻，肺失宣肅，故咳嗽；正氣抗邪，中焦失于運化，則納差、腹瀉。三焦不通，氣機不利，為時行感冒發病的必要前提。

1.2 癘氣傷陰，腎水不足

疫癘之邪屬溫病范疇，其性偏熱，易傷陰津[2]。《靈樞·本藏》曰：“腎合三焦膀胱。”孫桂芝認為：“三焦根于腎，斡旋于肝脾，出于心肺。”[3]三焦通于腎，三焦之根出于腎中，為陰陽之本；癘氣客犯，正邪交爭，三焦火盛，傷陰耗氣，則腎水不足，病情遷延。腎陰被傷，火熱無制，相火上攻，則咽痛、結膜充血；陰傷津虧則干咳少痰或無痰；腎虛攝納無權，肺氣不能斂降，則呼吸淺快、喘息氣促；腎處下焦，化生元氣，蒸騰氣血，為三焦通利之本，腎虛則三焦生化無源，臟腑生克制化失常，而見各器官功能障礙。

1.3 疫癘內阻，玄絡閉塞

《靈樞·本藏》說：“經脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節者也。”《素問玄機原病式》曰：“玄府者，謂玄微府也，無物不有......乃其出入升降之門戶道路也。”三焦、經絡、玄府，共同構成人體氣血陰陽上暢下達的基本通路；《黃帝內經》曰：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。”疫癘內阻，三焦不通，氣機不利，則氣血周流壅滯，玄府經絡閉塞，而見重癥、危癥。玄絡閉阻，精神不能出于諸竅，神無所主，可見嗜睡、譫語、昏迷等神志異常表現；玄絡閉塞，臟腑氣機失常，可加重器官功能衰竭；氣血周流停滯，使肺不主氣、心不主血，可發生呼吸循環衰竭導致患者死亡。

綜上，王師提出時行感冒的基本病機為三焦不通、腎水不足、玄絡閉塞。

2 基于焦絡理論治療時行感冒

2.1 治療方向

中醫強調辨證論治，在辨明證機本質的基礎上確定治療大法，指導遣方用藥[4]，才能藥到病除，沉疴立起。王俊峰教授在確定時行感冒基本病機的基礎上，提出其治療應當“通三焦、補腎水、開玄絡”，使三焦通暢、腎水充盈、玄絡暢達，則氣血陰陽周流不息，營衛正氣抗邪有力，正勝邪去而疾病自愈。

2.2 治療基礎方—柴萸湯

基于“通三焦、補腎水、開玄絡”的基本治則，王師自創中和柴萸湯用于臨床治療。柴萸湯基礎方如下：柴胡：25g，山茱萸：50g，肉桂：6g，赤芍：12g，熟地：30g，黃柏：10g，白術：25g，甘草：12g。方中柴胡之用，一則和解少陽而入三焦，二則宣散疏利以暢氣機，可通三焦、開玄絡為君；山茱萸酸澀微溫，入下焦以補肝腎，使腎水充盈、三焦有根，與柴胡同為君藥，使散不傷正，補不留邪。桂芍之伍，協調營衛表里，暢達臟腑陰陽，使機體氣血和調、開泄有度。地柏相須，瀉相火而補腎水，與山茱萸同用，使腎精充盛，化源有度，焦絡有根；白術甘苦，補中燥濕，能升清陽而降濁陰，與甘草合用，有補土覆火制水之功，可平調一身水火陰陽。以上諸藥之用，通三焦營衛氣血，使邪不能壅；調周身臟腑陰陽，而正能自復，為通三焦、補腎水、開玄絡之基礎用藥。

2.3 隨癥加減

體病相關[5]，時行感冒的發生不僅與感受疫癘之氣有關，同時受到個體體質差異的影響，故流感病程中有偏于肺衛者、偏于脾胃者或結于少陽者，或夾瘀或伴氣虛或伴津虧者，同病異證者不知凡幾；因而時行感冒臨證治療，應在把握基本病機的基礎上，根據患者病情對柴萸湯隨癥加減：(1)正邪交爭而見高熱者，可增加柴胡用量至30g，加葛根50g，蘆根、白茅根各30g，大劑柴胡解肌退熱、石膏清熱瀉火，蘆根入上焦清氣分熱而除煩，葛根運中焦退熱生津又升清，白茅根利下焦清血分熱可利尿，五藥并舉，清泄三焦邪熱；(2)經脈阻滯頭身疼痛者，改肉桂為桂枝15g，加葛根50g，伸筋草15g，舒筋草30g，桂葛之伍解肌舒筋，兩草之用通經除痹，四藥合用，可解肌舒筋活絡止痛；(3)上焦不利喘息氣短者，加炙麻黃8g，杏仁12g，瓜蔞皮12g，麻黃杏仁，一升一降，瓜蔞皮寬胸理氣，三藥可復上焦宣肅之功而喘息自緩；(4)中焦失運見腹瀉者，加吳茱萸6g，高良姜、防風各12g，共奏健脾復運止瀉之功；(5)三焦水道不利周身水腫者，加附子30g，干姜15g，桂枝12g，茯苓、益母草、川牛膝各15g，附、姜、桂溫陽化氣，苓、草、牛膝利水滲濕，共用可增強化氣活血行水之力；(6)水濕不運，痰白質黏之痰濕咳嗽，加法夏12g，石菖蒲、陳皮各15g，法夏、陳皮燥濕化痰，石菖蒲豁痰化濕，共用可滌蕩寒濕頑痰；(7)熱邪傷津，痰少而黃之熱痰咳嗽，加矮地茶50g，桑白皮、瓜蔞皮各15g，矮地茶化痰止咳利濕、桑白皮瀉熱化痰、瓜蔞皮理氣寬胸，合用則氣順痰化熱消；(8)火熱上攻之咽痛咳嗽者，加木蝴蝶6g，金沸草15g，西青果、胖大海、牛蒡子、玄參各12g，西青果、胖大海、牛蒡子均清熱利咽之品，直折上攻之火，玄參養陰，可潤已傷之陰，木蝴蝶、金沸草疏肝理氣，使氣機暢達，則邪不能壅結于咽喉；(9)火熱內盛之心煩胸悶者，加梔子12g，淡豆豉15g，香附15g，梔子豉湯除煩宣郁，香附疏肝解郁，共奏除煩安神之功；(10)火熱迫血妄行，見咯血、鼻血等出血癥狀時，加仙鶴草、白芍各50g，拳參30g，仙鶴草、白芍收斂止血，拳參清熱止血，共用可增強止血之力；(11)玄絡不暢胸脅悶痛者，加姜黃、郁金各12g，川芎15g，三藥合用，有活血行氣之功；(12)玄絡閉塞，神無所主而見嗜睡、神昏、譫語者，可予安宮牛黃丸、牛黃清心丸開竅安神，使玄絡通則神可出。

長期的臨床實踐中，王師堅持“三焦不通、腎水不足、玄絡閉塞”的基本病機，堅定“通三焦、補腎水、開玄絡”的治療原則，指導流感治療，根據患者病情，予柴萸湯隨癥加減，使方證相得，極大提高了流感治療療效，值得臨床推廣實踐。

3 典型病例

李某，女，43 歲，2019.02.23 就診。1 周余前，患者受凉后出現發熱、寒戰，最高體溫38.7℃，頭痛、周身酸痛，咽癢、干咳無痰；患者自服“頭孢克肟、利巴韋林”治療后，周身酸痛緩解，自測體溫37.9℃，頭痛，乏力，咽痛，咳嗽陣作，痰黏難咯，精神可，納眠差；舌偏紅，苔薄膩，脈細。查體：咽部充血，雙肺呼吸音粗。中醫診斷：時行感冒，治法：通三焦、補腎水、開玄絡，處方：柴萸湯加減，藥用：柴胡：30g，山茱萸：50g，桂枝：15g，赤芍：12g，熟地：30g，黃柏：10g，白術：25g，甘草：12g，葛根50g，蘆根30g，白茅根30g，木蝴蝶6g，金沸草15g，西青果12g，矮地茶50g。3 劑，水煎服，一日一劑，每日三次。

二診：2019.02.26，體溫正常，頭痛、咽痛、咳嗽、咯痰基本緩解，稍感乏力；精神納眠可；舌淡紅，苔薄白，脈細。查體：咽部無充血，雙肺呼吸音清。病邪已去，焦絡未暢，去諸隨癥加藥，以柴萸湯基本方4 劑煎服善后。

按：患者自服藥物治療后仍有低熱、頭痛、乏力、咽痛、咳嗽、痰黏難咯，乃正邪交爭，阻滯三焦，氣血不暢、郁火上攻、肺失宣肅，故見上癥；王師立足“三焦不通、腎水不足、玄絡閉塞”的基本病機，予柴萸湯暢達焦絡，加大柴胡用量聯合三根湯清透三焦邪熱，木蝴蝶、金沸草、西青果利咽止痛，桂枝配葛根解肌舒筋，矮地茶化痰止咳，諸藥合用，直指病機，使三焦通、腎水足、玄絡開則諸癥自愈；及后患者諸癥皆緩，唯余乏力，故予柴萸湯基礎方暢達焦絡，調護固本。