高繼寧教授從濕熱論治腎性蛋白尿經驗總結

孔旭萍，高繼寧，靳森貴

(1.山西中醫藥大學，山西 太原；2.中醫藥大學附屬山西省中西醫結合醫院，山西 太原)

0 引言

蛋白尿是指蛋白質在尿液中的含量超出正常范圍(150mg/24h)，根據其產生病因不同，可將其分為腎性蛋白尿(如腎小球、腎小管、腎血管等病變引起的蛋白尿)與非腎性蛋白尿(如炎癥、腫瘤、橫紋肌溶解、溶血性疾病等引起的蛋白尿)，其中以腎性蛋白尿最為常見[1-2]，蛋白尿既是腎臟疾病的主要臨床表現之一，又是腎臟疾病的獨立危險因素，直接關乎病情的預后，與腎臟的結局呈正相關[3]。

1 病名探討

蛋白尿是現代醫學通過化驗發現的尿檢異常，古人因研究及技術手段的局限，不能發現尿中的蛋白質，故古籍中無“蛋白尿”記載，現代醫家根據其表現，將其歸為“尿濁”范疇[4]。高繼寧教授則認為，尿濁是以小便渾濁、色白如泔為表現，更接近于現代醫學中的“乳糜尿”，將蛋白尿歸為“尿濁”范疇稍有不妥。高師認為蛋白質為人體之精微，蛋白尿為蛋白質從尿中排出，故將其歸為“精微下注”。

2 理論依據

濕有內濕外濕之分，內濕多由素體肥胖，痰濕過盛，或素體陽虛，或恣食生冷，損傷脾胃導致津液輸布障礙而生，外濕則多因氣候潮濕、涉水淋雨、居處潮濕、水中作業而感，但無論內濕還是外濕均易與熱邪搏結，形成濕熱互阻之證。濕為陰邪，易傷脾陽，脾主運化水濕，濕邪困脾，水液運化失常，內阻中焦，郁而化熱，脾氣不升，則精微下注；《醫方考》云：“下焦之病，責之于濕熱”，濕邪重濁，趨于下焦。《宣明醫論》有“濕氣先傷人之陽氣，陽氣傷不能通調水道，如水道下沉瘀塞，上流泛溢必為水災”之說，濕熱下注，相互搏結，擾動精室，腎主封藏功能受損，精微外泄，亦可出現蛋白尿。濕性粘膩，阻滯氣機，氣不行則濕不化，濕熱互結，膠著于體內，而致蛋白尿反復發作，病程較長，纏綿難愈。濕熱久久難去，必定耗氣傷陰，使病情進一步惡化。現代醫學認為，由于免疫因素或非免疫因素導致腎小球濾過膜受損，尤其是基底膜負電荷減少及足細胞裂孔膜蛋白表達下調，濾過功能失常，蛋白從濾過膜漏出，超過腎小管重吸收能力而產生腎性蛋白尿[5]。加之腎性蛋白尿治療過程中較長時間使用激素、免疫抑制劑、抗生素等，易損傷脾胃，助生濕熱，進一步損傷腎絡，影響腎之封藏，精微不固，而產生蛋白尿。高師強調，西醫所謂感染，則類似于中醫濕熱之證。因此，針對以上特點，高師提出“濕熱不除，蛋白難消”之觀點。

3 辨證論治

蛋白尿是各類慢性腎臟疾病均可見到的主要臨床表現之一，且慢性腎臟病又以濕熱證最為常見[6]，濕熱之邪不僅是蛋白尿的致病因素，更是一種病理產物[7]，貫穿疾病發展的始終[8]。因此除濕熱，消蛋白應貫穿疾病治療之始終。高繼寧教授在臨證中善用滑石、車前子、石韋、白茅根、豬茯苓等藥清熱利濕。然因濕熱之邪阻滯部位不同，或因濕性黏滯，兼夾他邪不同，治療之法應有所區別。若濕熱之邪阻滯上焦，化為痰熱者，表現為咽痛，咳嗽、咳痰，痰黃質稠等癥，舌紅，苔黃膩，脈滑數，加連翹、金銀花、魚腥草以清上焦，使熱去而濕退；若濕熱之邪困于中焦，表現為胃脘部脹滿不舒，，口中粘膩，易生口瘡，面部油膩，易生痤瘡，周身困重等癥，舌紅，苔黃膩，脈滑數，加用黃連、蒲公英、蒼術、生薏苡仁、藿香等清熱淡滲，芳香化濕之品，隨中焦濕熱漸退，脾胃之氣漸復，蛋白尿亦可減少；若濕熱之邪流注下焦，表現為尿頻、尿急、尿痛、小便灼熱、淋漓不暢，大便黏滯不爽，或陰部瘙癢，黃白帶下，帶下量多等癥，加用黃柏、萆薢、龍葵、土茯苓、澤瀉等，加強除下焦濕熱之效。濕為陰邪，易傷脾陽，脾陽虛衰，則運化水濕無力，兩者互為因果，故濕熱夾虛加用黃芪、白術、黨參以健脾，蒼術、生薏苡仁、藿香、砂仁以化濕，使脾健則濕化，濕退則陽生；濕熱互結，阻滯氣機，臟腑氣化不利，則水濕內停更甚，故加用木香、香附、枳實、厚樸、陳皮、半夏以行氣化濕；《臨癥指南醫案》中提到：“久病氣血推行不利，血絡中必有瘀凝”，濕熱搏結，膠著于體內，日久不愈，則易成瘀，高師在臨證過程中，善用地龍、水蛭、蟬蛻、僵蠶等蟲類藥以通腎絡。同時《溫熱論》也提出：“濕熱一去，陽亦衰微。”因此，在清熱利濕的同時，佐以巴戟天、淫羊藿以溫腎陽，腎陽生則水濕得以溫化，蛋白得以消退。現代藥理研究也表明，清利濕熱藥可增強吞噬細胞功能，提高機體免疫力，減少免疫復合物沉積，抑制腎小球纖維化，從而改善腎小球濾過率的作用[9-10]，減少蛋白從尿液的排泄。如石韋使用劑量在30-60g 時，可明顯減少蛋白尿，降低蛋白尿定性[11]；白茅根提取物乙酸乙酯可改善腎臟組織病理損害，抑制腎小球纖維化[12]等。

4 驗案舉隅

蔣某，女，39 歲，2020 年3 月5 日初診。患者2019 年體檢發現尿常規異常，尿蛋白3+，尿潛血-，于某醫院行腎穿刺活檢，病理診斷為系膜增生性腎小球腎炎，曾口服激素治療，病情好轉后自行停藥。2020 年3 月2 日復查尿常規示：尿蛋白3+，尿潛血+，遂來就診。刻下癥見：體型肥胖，腰困，乏力，口黏膩，食欲稍差，眠可，小便調，大便黏滯不爽。舌紅，苔黃膩，脈滑數。中醫辨證屬脾腎兩虛，濕熱內蘊證；治以健脾益腎，清熱利濕；處方：黃芪30g，白術15g，黨參15g，茯苓15g，蒼術12g，生薏苡仁30g，藿香12g，川斷12g，杜仲15g，白茅根30g，石韋30g，車前子30g，砂仁6g。7 劑，水煎服，日一劑，早晚分服。并囑患者避風寒，節飲食，慎起居，暢情志。

2020 年3 月12 日二診：患者服上方7 劑后，腰困、口中粘膩好轉，仍感乏力，納眠可，小便調，大便日一次，偶不成形。舌紅，苔黃，脈滑。復查尿常規：尿蛋白2+，尿潛血-。守上方，改黃芪為45g，加制首烏15g，水蛭6g。14 劑，水煎服，日一劑，早晚分服。

2020 年3 月26 日三診：服上方14 劑后，患者諸癥皆減，舌紅，苔薄黃，脈滑。復查尿常規：尿蛋白+，予3 月5 日方改黃芪為45g 繼服。以上方加減服用2 月余，患者每周復查尿常規，連續3 周尿蛋白均為-，病情穩定，囑患者繼續服藥，鞏固療效，定期復查，不適隨診。

按：根據患者癥狀、體征、化驗結果及病理檢測結果，明確診斷為系膜增生性腎小球腎炎。患者素體肥胖，易生痰濕，痰濕阻于中焦，影響脾胃運化，故見食欲不振，口中粘膩，大便粘滯不爽；濕阻中焦，郁而化熱，故舌紅，苔黃膩，脈滑數；濕熱互結，阻滯氣機，脾不升清，腎失溫煦，故見腰困，神疲乏力之證，故中醫辨證為脾腎兩虛，濕熱內蘊證。方中黃芪為補氣之要藥，黨參、白術、茯苓取四君子湯之意以健脾益氣，蒼術、生薏苡仁、霍香、砂仁芳香化濕，川斷、杜仲、制首烏以益腎，白茅根、石韋、車前子清熱利濕，后加水蛭以活血祛瘀通腎絡，諸藥合用，共奏健脾益腎，清熱利濕之功。